慢性阻塞性肺疾病的康復護理

慢性阻塞性肺疾病的康復護理慢性阻塞性肺疾病的康復護理慢性阻塞性肺疾病的康復護理一、概述p145慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺。是一種具有氣流受限特征的疾病。氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫是導致COPD的最常見的疾病。2一、概述p145慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺。是一種具有氣流受限特征的疾病。氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫是導致COPD的最常見的疾病。2COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均高。在我國北部和中部地區(qū)的農(nóng)村成年人調(diào)查中，COPD的患病率為3.17％；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之勢。3特點：氣流阻力增大，肺彈性回縮力降低所致。表現(xiàn)：呼氣時呼吸困難→肺通氣障礙→肺和右心功能減退→活動能力下降→生活質(zhì)量降低。4

慢性支氣管炎——是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發(fā)作的慢性過程為特征。

阻塞性肺氣腫——簡稱肺氣腫，是由于吸煙、感染、大氣污染等因素的刺激，引起終末細支氣管遠端(呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。5二、主要功能障礙及評估

（一）主要功能障礙有效呼吸減低病理式呼吸模式呼吸肌無力能耗增加和活動能力減退心理變化6

1．有效呼吸降低

*患者呼吸運動障礙，有效通氣量降低，影響了氣體交換功能；

*長期慢性炎癥，呼吸道分泌物的引流不暢，加重了換氣功能障礙，常導致缺氧和二氧化碳潴留；

*不少慢性支氣管炎患者年齡偏大，有不同程度的駝背，肋軟骨有不同程度的鈣化，限制了胸廓的活動，導致肺功能進一步下降，使有效呼吸降低。72．病理式呼吸模式

肺通氣功能明顯障礙，影響了患者平靜呼吸過程中膈肌的上下移動，減少了肺的通氣量；患者為了彌補呼吸量的不足，加緊胸式呼吸，以增加頻率來提高氧的攝入，即形成了病理式呼吸模式。這種病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式無法建立，更限制了有效呼吸。83．呼吸肌無力

患者有效呼吸減少，呼吸困難及病理性呼吸模式的產(chǎn)生，活動量減少，均影響膈肌，肋間肌、胸大肌等呼吸肌的運動，失代償后就產(chǎn)生呼吸肌無力。94．能耗增加和活動能力減退

氣短、氣促常使患者精神和頸背部乃至全身肌群的緊張，使機體體能消耗增加。另外，患者因懼怕出現(xiàn)勞累性氣短，限制自己的活動，有的患者長期臥床，喪失了日常活動能力和工作能力。105．心理障礙

患者因長期阻塞性肺疾病，使有效通氣功能下降。機體供氧不足，造成乏力、氣短、精神緊張，部分重度患者可出現(xiàn)喘息，影響休息和睡眠。使患者產(chǎn)生焦慮和壓抑的心理癥狀，對呼吸困難有恐懼心理。有些患者伴有各種神經(jīng)精神癥狀。

11(二）評估

1．健康狀態(tài)評估

（1）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作環(huán)境、家庭情況等。

（2）在COPD的各種致病因素中，吸煙是最重要的因素，應(yīng)詢問吸煙時間及吸煙量。

（3）了解患者過去史，是否患有慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等。

122．肺功能測試

第一秒用力呼氣容積（FEV1）百分比預(yù)計值。

第一秒用力呼氣容積占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。

3．COPD嚴重程度評估對確診為COPD的患者，可以根據(jù)其FEV1％預(yù)計值下降的幅度作出嚴重程度的分級（表略）133.運動能力評估

（1）平板或功率車運動試驗通過活動平板或功率車進行運動試驗獲得最大吸氧量、最大心率、最大代謝當量（METs）值、運動時間等相關(guān)量化指標來評估患者運動能力。

（2）定量行走評估對于不能進行活動平板運動試驗的患者可行6分鐘或12分鐘行走距離測定，以判斷患者的運動能力及運動中發(fā)生低氧血癥的可能性。144.日常生活能力評測0級——雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響、無氣促。1級——一般勞動時出現(xiàn)氣促。2級——平地步行不氣促，速度較快或上樓、上坡時氣短。3級——慢走不到百步即有氣短。4級——講話或穿衣等輕微活時亦有氣短。5級——安靜時出現(xiàn)氣短，無法平臥。155.影像學檢查

可見兩肺紋理增粗、紊亂。并發(fā)肺氣腫時，可見肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加。心臟常呈垂直位，心影狹長。

6.血氣分析

表現(xiàn)為動脈血氧分壓（Pa02）下降，二氧化碳分壓（PaC02）升高，pH值降低等?？沙霈F(xiàn)代償性呼吸性酸中毒。

167．心理社會評估

護土應(yīng)詳細了解患者及家庭對疾病的態(tài)度，了解疾病對患者的影響，如心情、性格、生活方式的改變，是否感到焦急、憂慮、恐懼、痛苦，是否悲觀失望，是否失去自信自尊、退出社會和躲避生活。17三、康復護理措施

（一）保持和改善呼吸道的通暢

1．良姿位

患者采取坐位或半臥位，有利于肺擴張。

2．指導患者進行有效咳嗽

方法：先深吸氣，然后關(guān)閉喉頭增加氣道內(nèi)壓力，再收縮腹肌（通過增加腹腔壓力抬高膈?。┩瑫r收縮肋間肌（固定胸廓不使其擴張）以提高胸腔內(nèi)壓，在肺泡內(nèi)壓力明顯增高時突然將聲門打開，即可將痰液隨噴出氣流排出。

18有效的咳嗽訓練

1、患者處于放松舒適姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲。2、患者掌握膈肌呼吸，強調(diào)深吸氣。3、治療師示范咳嗽及腹肌收縮。4、患者雙手置于腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮。5、患者練習發(fā)“K”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮。6、當患者將這些動作結(jié)合時，指導患者做深且放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。單獨呼氣時的第2個咳嗽比較有效。19誘發(fā)咳嗽訓練

1、手法協(xié)助咳嗽適用于腹肌無力者（例如脊髓損傷患者）。手法壓迫腹部可協(xié)助產(chǎn)生較大的腹內(nèi)壓，進行強有力的咳嗽。手法可由治療師或患者自己操作。（1）治療師協(xié)助方法（2）患者的自我操作2、傷口固定法3、氣霧劑吸入方法203．胸背部叩拍叩拍力可通過胸壁傳至氣道將支氣管壁上的分泌物松解。叩拍應(yīng)沿支氣管的走向從上往下拍或從下往上拍，從外向內(nèi)，叩拍時間1-5min。高齡或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保護物包蓋在叩拍部位以保護皮膚。

21背部叩擊手掌屈成杯狀，以腕力雙手交替拍打胸壁，使該部位的痰被引流，應(yīng)利用腕關(guān)節(jié)自然活動彎曲的力量注意勿叩擊骨突起處、脊椎骨及腰部以下224．體位引流

體位引流是依靠重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。適用于神志清楚、體力較好，分泌物較多的老年人。23

(1)引流體位的原則：

體位的擺放以支氣管解剖為基礎(chǔ)，病變肺部處于高位，引流支氣管開口向下，使痰液順體位引流排出。配合飲溫水、支氣管濕化、霧化吸入、化痰和支氣管解痙藥、胸部擴張練習、有效咳嗽及局部扣擊等。

24(2)體位引流方法：

每天做2~3次，總治療時間30~45min，每種體位維持5~10min。宜在早晨清醒后作體位引流。為了預(yù)防胃食管反流、惡心和嘔吐，應(yīng)在飯后1-2h進行頭低位引流。引流過程中需注意生命體征的變化。25肺部解剖圖右側(cè)上葉：尖段、后段、前段中葉：外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段下葉：尖段、內(nèi)側(cè)底段、前底段、外側(cè)底段、后底段左側(cè)上葉：尖段、后段、前段、上舌段、下舌段下葉：尖段、內(nèi)側(cè)底段、前底段、外側(cè)底段、后底段26改良體位引流法體位引流肺段左90°側(cè)臥位右90°側(cè)臥位右肺中葉側(cè)區(qū)，右肺下葉側(cè)底區(qū)左肺上葉舌葉，左肺下葉側(cè)底區(qū)左45°仰臥位右45°仰臥位右肺中葉內(nèi)區(qū)，右肺下葉前底區(qū)左肺下葉前底區(qū)左45°俯臥位右45°俯臥位右肺下葉后底區(qū)左肺下葉后底區(qū)27體位引流體位28（二）呼吸訓練

1.放松練習

患者可采取臥、坐、站體位，放松全身肌肉。是對不易松弛的患者教給放松技術(shù)，還可作肌緊張部位節(jié)律性擺動或轉(zhuǎn)動以利于該部肌群的放松。放松練習有利于氣急、氣短癥狀的緩解。

292.腹式呼吸(重建生理性呼吸模式)是進行慢阻肺康復的重要措施。腹式呼吸的關(guān)鍵，在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運動中的活動。放松呼吸肌群，避免上胸部活動；主動吸氣，被動緩慢、深長地呼氣，但要避免過度通氣。30腹式呼吸方法患者處于舒適放松姿勢，斜躺坐姿位。治療師將手放置于前肋骨下方的腹直肌上。讓患者用鼻緩慢地深吸氣，患者的肩部及胸廓保持平靜，只有腹部鼓起。然后讓患者有控制地呼氣，將空氣緩慢地排除體外。重復上述動作3~4次后休息，不要讓患者換氣過度。31腹式呼吸讓患者將手放置于腹直肌上，體會腹部的運動，吸氣時手上升，呼氣時手下降。當患者學會膈肌呼吸后，讓患者用鼻吸氣，以口呼氣。讓患者在各種體位下（坐、站）及活動下（行走、上樓梯）練習膈肌呼吸。

32腹式呼吸注意點：

-放松輔助呼吸肌群，避免上胸部活動-呼吸節(jié)律應(yīng)緩慢、深長

-避免用力呼氣和呼氣過長,以免發(fā)生喘息、憋氣,支氣管痙攣

-深呼吸練習時允許每次練3-4次吸/呼氣,

避免過度通氣33腹式呼吸與日常活動相協(xié)調(diào)原則：

-運用腹式呼吸

-身體屈曲時呼氣，伸展時吸氣

-用力時呼氣，放松時吸氣

-步行/上下樓梯時步伐配合呼吸節(jié)奏

-避免活動中憋氣343.縮嘴呼吸訓練：也稱吹笛樣呼氣法。用鼻深吸氣，同時關(guān)閉嘴；然后縮嘴為吹口哨狀緩慢呼氣；吸呼比率1：2~5；呼吸頻率<20次/分。

(在呼氣過程中通過縮嘴，限制呼氣氣流，防止肺泡、氣管迅速塌陷，促進更多殘留氣體排出，改善通氣量)35吹笛式呼吸

(pursed-lipbreathing)方法患者處于舒適放松姿位。呼氣時必須被動放松，并且避免腹肌收縮。指導患者緩慢地深吸氣。然后讓患者輕松地做出吹笛姿勢呼氣。36

4．緩慢呼吸

COPD患者R淺而快，解剖死腔比值增加，緩慢R有助減少無效腔。

初練者應(yīng)避免由過多的深呼吸而發(fā)生過度通氣綜合征，可每練習3~5次后暫停數(shù)分鐘，然后再練，如此反復直到完全掌握。

37（三）提高活動能力1．氧療每天持續(xù)低流量(小于5L/min)吸氧15小時，可改善活動協(xié)調(diào)性、運動耐力和睡眠。

38（三）提高活動能力

2．有氧訓練（步行為主）通?？勺髯詈唵蔚?2min行走距離測定，了解患者的活動能力。然后采用亞極量行走和登梯練習,改善耐力。開始進行5min活動，休息適應(yīng)后逐漸增加活動時間。當患者能耐受20min/次運動后。即可以增加運動。每次運動后心率至少增加20％～30％，并在停止運動后5～l0min恢復至安靜值。39（三）提高活動能力

3.提高上肢活動能力

可以用體操棒作高度超過肩部的各個方向的練習或高過頭的上肢套圈練習，還可手持重物(0.5kg～3kg)作高于肩部的活動，每活動l～2min，休息2~3min