前置胎盤胎盤剝

關(guān)于前置胎盤胎盤剝第一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

概述

孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤(placentapraevia)。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)能危及母兒生命。其發(fā)生率國(guó)外0.5％，國(guó)內(nèi)為0.24％～1.57％。第二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因第三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

可能與下列因素有關(guān)

子宮內(nèi)膜病變與損傷

如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜生長(zhǎng)不全，當(dāng)受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤伸展到子宮下段。

胎盤面積過大雙胎胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段。雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍。第四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

胎盤異常

如副胎盤，主要胎盤雖在宮體部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。膜狀胎盤大而薄,能擴(kuò)展到子宮下段，其原因可能與囊胚在子宮內(nèi)膜種植過深，使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。

受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

受精卵到達(dá)官腔后滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下段，并在該處著床發(fā)育形成前置胎盤。第五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日分類第六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

完全性前置胎盤(completeplacentapraevia)或稱中央性前置胎盤，官頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋。

第七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日部分性前置胎盤(partialplacentapraevia)宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織所覆蓋。第八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日邊緣性前置胎盤(marginalplacentapraevia)胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達(dá)宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。第九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日必須指出胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類也可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來(lái)決定其分類。第十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)第十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

癥狀

妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的典型癥狀。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量通常不多，剝離處血液凝固后，出血可停止，偶爾有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量越來(lái)越多。

第十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日陰道流血發(fā)生時(shí)間早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型關(guān)系密切。完全性前置胎盤往往初次出血時(shí)間早，在妊娠28周左右，反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生晚，多在妊娠37-40周或臨產(chǎn)后，出血量也較少；部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量介于上述者之間，部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露部對(duì)胎盤的壓迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接壓迫胎盤，出血可以停止。

第十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

體征患者一般狀況隨出血量而定.大量出血:呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。腹部檢查:見子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部人盆，故先露部高浮.約有15％并發(fā)胎位異常，尤其為臀先露。臨產(chǎn)時(shí)檢查:宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。第十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷第十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

病史高危因素；妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大。體征根據(jù)失血量而不同。多次出血呈貧血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有時(shí)高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。有時(shí)于恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音，當(dāng)胎盤附著在于宮下段后壁時(shí)則聽不到。第十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

陰道檢查

僅適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。若診斷已明確或流血過多不應(yīng)再作陰道檢查。檢查方法:

嚴(yán)格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀察有無(wú)陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。窺診后用一手食、中兩指在宮頸周圍的陰道穹隆部輕輕觸診.若捫及胎先露部可以排除前置胎盤.若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露部之間有較厚軟組織(胎盤)，應(yīng)考慮為前置胎盤。第十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

若宮口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出血，可將食指輕輕伸人宮頸，檢查有無(wú)海綿樣組織(胎盤)，若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊緣與宮口的關(guān)系，以確定前置胎盤類型。若觸及胎膜并決定破膜者，則行人工刺破胎膜。操作應(yīng)輕柔，避免胎盤組織從附著處進(jìn)一步分離引起大出血。若檢查時(shí)發(fā)生大出血，應(yīng)立即停止陰道檢查，改行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，或急速破膜誘發(fā)宮縮以胎頭壓迫胎盤而暫時(shí)止血。

第十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

超聲檢查

B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤類型。胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95％以上，并可重復(fù)檢查。近年國(guó)內(nèi)外均已廣泛應(yīng)用，取代了放射性同位素掃描定位、間接胎盤造影等方法。

第十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日B型超聲診斷前置胎盤時(shí)須注意妊娠周數(shù)。妊娠中期胎盤占據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1／3或1／4。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤,隨宮體上移而改變成正常位置胎盤。若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。第二十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

近年有報(bào)道用陰道B型超聲檢查，能清楚辨認(rèn)宮頸內(nèi)口與胎盤的關(guān)系，其準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100％，能減少腹部B型超聲檢查存在的假陽(yáng)性率或假陰性率。產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤，以便核實(shí)診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm則為前置胎盤。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中能直接了解胎盤位置，胎膜破口失去診斷意義。

第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

綜上所述，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在孕28周后，經(jīng)B型超聲、陰道檢查、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道產(chǎn)后確定胎盤附著部位異常者，方可診斷為前置胎盤。孕28周前屬流產(chǎn)范疇，通常不診斷前置胎盤，但孕中期引產(chǎn)者，要注意胎盤位置不正常的問題。第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日鑒別診斷第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

妊娠晚期出血主要應(yīng)與胎盤早剝相鑒別。其它原因發(fā)生的產(chǎn)前出血，臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等，結(jié)合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。

第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日對(duì)母兒影響第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

產(chǎn)后出血分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時(shí)不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。

植人性胎盤因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因，胎盤絨毛可植入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。

產(chǎn)褥感染前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎盤剝離面，多數(shù)產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。羊水栓塞早產(chǎn)及圍生兒死亡率高。前置胎盤出血多發(fā)生于妊娠晚期，被迫早產(chǎn)、胎兒窘迫、死于宮內(nèi)，也可因早產(chǎn)兒生活力差而死亡。

第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日預(yù)防第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日搞好計(jì)劃生育，推廣避孕。防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強(qiáng)孕婦管理及宣教。對(duì)妊娠期出血，無(wú)論量多少均須就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處理。

第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日處理第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

處理原則應(yīng)是抑制宮縮、止血糾正貧血、預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)、前置胎盤類型等做出決定。

期待療法

期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周。期待不同于等待，期待是積極主動(dòng)地做轉(zhuǎn)化工作，即減少母親出血、促進(jìn)胎兒存活、適時(shí)進(jìn)行分娩三個(gè)方面第三十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血期間強(qiáng)調(diào)住院觀察，絕對(duì)臥床休息，采用左側(cè)臥位，改善子宮胎盤血液循環(huán)，孕婦應(yīng)保持心態(tài)平靜?？蛇m當(dāng)用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑，止血后方可輕微活動(dòng)。應(yīng)禁止性生活和陰道檢查，以免牽動(dòng)宮頸引起再次出血，若采用陰道B超探查胎盤位置及胎兒情況也應(yīng)小心輕柔操作。住院期間應(yīng)糾正貧血，每天吸氧3次，每次20~30分鐘。前置胎盤出血是由于子宮下段伸長(zhǎng)與附著的胎盤發(fā)生錯(cuò)位而引起，所以宮縮時(shí)加重錯(cuò)位，應(yīng)用宮縮抑制劑非常必要。常用的有硫酸鎂，沙丁胺醇、利君托等，若反復(fù)出血需提前終止妊娠時(shí)，妊娠小于34w時(shí)，應(yīng)用地塞米松5-10mg/次，每日2次，連用2-3天.促胎兒肺成熟。羊膜腔注射第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

大量資料顯示不論前置胎盤何種類型，平均臨產(chǎn)時(shí)間在35周左右。因此時(shí)生理性于宮收縮頻度增多，故出血頻率增加，所以期待至孕36周最合適。資料表明36周主動(dòng)終止妊娠比等待至36周以上自然發(fā)動(dòng)分娩圍生兒死亡率低。第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

終止妊娠

指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。

剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，使母兒相對(duì)安全，是目前處理前置胎盤的主要手段。完全性前置胎盤持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血較多先露高浮，短時(shí)不能分娩，胎心異常。剖宮產(chǎn)時(shí)一定要做好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)有備無(wú)患。第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤定位以利選擇應(yīng)變措施，積極糾正貧血，預(yù)防感染等，在輸液備血條件下做好搶救母嬰準(zhǔn)備。根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血。胎盤附著于后壁選下段橫切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，前列腺素，并將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤，按摩。大紗墊壓迫止血。由于子宮下段肌層菲薄、收縮力弱，胎盤附著面的血竇不易閉合止血，因而出血較多，宮縮劑往往不能奏效，最簡(jiǎn)捷的辦法是在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，應(yīng)持續(xù)壓l0分鐘。另外用可吸收線局部“8”字縫扎?；?qū)m腔及下段填紗條24小時(shí)后陰道抽出。以上方法無(wú)效可行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，當(dāng)出血多，應(yīng)立即行子宮全切除術(shù)或低位于宮次全切除術(shù)。第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

行剖宮產(chǎn)開腹后，注意檢查子宮下段處。若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性前置胎盤，此時(shí)不應(yīng)急于切開宮壁，而應(yīng)備好大量血液和液體，做好一切搶救母嬰準(zhǔn)備，再次向家屬交待病情后選子宮體部縱切口取出胎兒，仔細(xì)檢查胎盤是否植入。若為部分植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若大部植入，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正應(yīng)行子宮次全切或全切術(shù)。同時(shí)應(yīng)積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容量，注意糾正心衰、酸中毒并給予抗生素預(yù)防感染。第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可促進(jìn)子宮收縮加速分娩。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

緊急轉(zhuǎn)送的處理：患者陰道大量流血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，先輸液輸血消毒下進(jìn)行陰道填紗、腹部加壓包扎，以暫時(shí)壓迫止血，并迅速護(hù)送轉(zhuǎn)院治療。第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日護(hù)理護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理社會(huì)資料輔助檢查第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日護(hù)理診斷、目標(biāo)詳見課本116頁(yè)。第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日護(hù)理措施一般護(hù)理1、臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)2、避免各種刺激3、保持外陰清潔4、將病情及手術(shù)治療的必要性告知家屬。急救護(hù)理對(duì)大出血的，立即建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液輸血，做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。第四十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日病情監(jiān)測(cè)1、監(jiān)測(cè)生命體征2、嚴(yán)密觀察陰道出血的情況3、及時(shí)聽取胎心。醫(yī)護(hù)治療配合1、有休克時(shí)及時(shí)搶救小于37周胎兒體重小于2300g陰道流血不多的做好以下護(hù)理第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日定時(shí)測(cè)生命體征定時(shí)聽胎心音指導(dǎo)左側(cè)臥位或前置胎盤的同側(cè)臥位觀察白細(xì)胞總數(shù)選擇最佳時(shí)機(jī)終止妊娠第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日對(duì)反復(fù)大量出血致貧血或休克，為了母親安全應(yīng)終止妊娠。采用剖宮產(chǎn)或陰道分娩。心理護(hù)理健康指導(dǎo)1、產(chǎn)褥期禁止盆浴、性交、保持清潔。2、對(duì)期待療法有效的出院后注意多休息，指導(dǎo)回家后自我監(jiān)測(cè)，定期產(chǎn)檢。3、做好計(jì)劃生育指導(dǎo)工作，產(chǎn)后42天復(fù)查。第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日胎盤早剝學(xué)習(xí)目標(biāo)1、熟悉胎盤早剝的概念、病因、臨床表現(xiàn)和防治原則。2、掌握胎盤早剝的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

概述

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝(placentalabruption)。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為0.46％～2.1％，國(guó)外1-2%.第四十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)。

血管病變?cè)袐D并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者胎盤早剝居多。當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。

機(jī)械性因素外傷(特別是腹部直接受撞擊)、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶<30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。

第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

宮腔內(nèi)壓力驟減

雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。

子宮靜脈壓突然升高晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時(shí)巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤剝離。第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日類型及病理變化第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫,使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無(wú)癥狀。若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離(revealedabruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離(concealedabruption)或內(nèi)出血。

第五十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，官底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成為血性羊水。形成混合性出血(mixedhemorrhage)。第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子,肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒(uteroplacentalapoplexy)。又稱庫(kù)弗來(lái)爾子宮。此時(shí)肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，易產(chǎn)后出血。有時(shí)血液還可滲入闊韌帶及輸卵管系膜。第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

嚴(yán)重的胎盤早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成，造成臟器損害。胎盤早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。發(fā)生胎盤早剝后，大量消耗凝血因子，并產(chǎn)生高濃度的FDP，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)及分類第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種(圖12-2)。第五十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

據(jù)病情嚴(yán)重程度，將胎盤早剝分為I、II、Ⅲ度。

I度分娩期多見，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1／3。以顯性出血為主。主要癥狀為陰道流血，宮縮時(shí)流血量增多，患者常無(wú)腹痛或輕度腹痛.貧血體征與失血量成正比。第五十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日腹部檢查:子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改變。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤剝離處)。產(chǎn)后檢查:見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。有的病例癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡才診斷胎盤早剝。

第五十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

II度

以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過1／2左右，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征.主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛.疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，可無(wú)陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。胎盤附著處壓痛明顯，若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛不明顯，子宮硬如板狀，子宮收縮間歇期不能放松，胎位觸不清楚。胎心多已消失。第五十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日輔助檢查第五十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

1．B型超聲檢查若胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，，胎盤增厚或胎盤邊緣圓形裂開。同時(shí)可見有無(wú)胎兒胎心、胎動(dòng)。并能除外前置胎盤2．化驗(yàn)檢查主要了解貧血程度與凝血功能。重型胎盤早剝患者應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)合力。若并發(fā)DIC時(shí)進(jìn)行篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定)與纖溶確診試驗(yàn)（凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）。第六十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷及鑒別診斷第六十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

依據(jù)病史、癥狀、體征與B型超聲檢查不難確診。輕型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)不明顯，主要與前置相鑒別。借助B超超聲確定診斷。重型胎盤早剝的癥狀、體征典型，診斷多無(wú)困難，主要與先兆子宮破裂相鑒別。第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥第六十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

1．彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和凝血機(jī)制障礙胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙胎最常見的原因。伴死內(nèi)胎者約1/3可發(fā)生DIC，臨床表現(xiàn)：皮下、粘膜、注射部位出血，子宮出血不凝或較軟凝血塊，有血尿、咯血及嘔血現(xiàn)象。對(duì)胎盤早剝患者從人院到產(chǎn)后，均應(yīng)密切觀察，結(jié)合化驗(yàn)，積極防治。

2．產(chǎn)后出血胎盤早剝發(fā)生子宮卒中時(shí)影響收縮易出血，一旦發(fā)生DIC，產(chǎn)后出血不可避免。

3．急性腎功能衰竭胎盤早剝伴妊高征的，或失血過多、休克以及DIC，均嚴(yán)重影響腎血流量，造成腎小管或腎皮質(zhì)缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

4。羊水栓塞：胎盤早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進(jìn)入母血循環(huán)，羊水中的有形成分形成栓子,栓塞肺血管致羊水栓塞。第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日預(yù)防第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。妊娠晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位與外傷。行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時(shí)操作必須輕柔，不能強(qiáng)行倒轉(zhuǎn)。對(duì)羊水過多與多胎妊娠分娩時(shí)，避免宮內(nèi)壓驟減。行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時(shí)避開胎盤。人工破膜時(shí)，應(yīng)選宮縮間歇期高位穿刺，緩慢放出羊水。第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日處理第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

1.糾正休克對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。

2.及時(shí)終止妊娠胎盤早剝危胎兒娩出前胎盤剝離可能繼續(xù)加重，因此一旦確診重型胎盤早剝，必須及時(shí)終止妊娠。(1)陰道分娩：以顯性出血為主，宮口已開大，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。先行破膜使羊水緩慢流出，用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離,并可促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)靜脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。第六十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，仔細(xì)聽取胎心，一旦發(fā)現(xiàn):病情加重胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

第六十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

(2)剖宮產(chǎn)：

適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，須搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者。

第七十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)立即注射宮縮劑并按摩