外科基本問題之手術(shù)切口和引流管理

外科基本問題之手術(shù)切口和引流管理第一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日手術(shù)切口與換藥第二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日一、手術(shù)切口分類及愈合分級根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)中污染的可能性將切口分三類Ⅰ類為無菌切口：非外傷性的、未感染的傷口；手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。Ⅱ類為可能污染切口：手術(shù)時可能有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類Ⅲ類為污染切口：臨近感染區(qū)或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術(shù)、腸道壞死、局部有壞死組織的陳舊性傷口第三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日愈合等級分為三級：甲級為愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合乙級為愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿丙級為切口化膿，是指切口化膿，需切開引流對于個別分類確有困難的切口一般定為下一類：即不能確定為“Ⅰ”者以“Ⅱ”計，不能確定為“Ⅱ”者以“Ⅲ”計。第四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日二、切口選擇和處理第五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日三、手術(shù)切開切口選擇原則：病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、方便、視野暴露切開技術(shù)：一次完成切口保護(hù)：大紗墊、治療巾、貼膜，防止細(xì)菌、腫瘤污染，減少挫傷切開器械：普通刀片、高頻電刀高頻電刀操作簡單和止血效果好，無限制地和不正確的使用電刀，加重組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加。如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開、皮瓣壞死等第六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日高頻電刀致切口愈合不良的機(jī)制局部高溫作用:可達(dá)200℃~1000℃，造成大量組織細(xì)胞的破壞，切口積液和愈合不良。局部組織缺血:電流和熱能會導(dǎo)致切緣組織的壞死、變性和血管閉塞，造成血液供應(yīng)障礙，易發(fā)生感染。有利于細(xì)菌的生長：高溫造成大量的脂肪細(xì)胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織，是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。局部形成高滲狀態(tài):脂肪細(xì)胞破壞后形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進(jìn)皮下積液的形成，導(dǎo)致切口愈合不良。第七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日正確使用電刀使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無明顯差別控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量但是，高電流量與低電流量的電凝相比,其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)的意義。手術(shù)結(jié)束前認(rèn)真清除切口游離脂肪組織，對于預(yù)防切口液化是有積極作用。第八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日止血完善的傷口止血，避免形成血清腫，減少傷口感染和切口裂開止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血（凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）第九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日四、切口縫合筋膜分層縫合和單層縫合分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果相同單層縫合簡便易行，不增加并發(fā)癥第十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日單層縫合優(yōu)點手術(shù)時間縮短抗張力增強(qiáng)，減少關(guān)腹時的腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機(jī)會第十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日皮下脂肪層縫合傳統(tǒng)觀點：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔缺點：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化第十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日脂肪不縫合是切實可行的。理論基礎(chǔ)：①按照原解剖層次愈合;②消除縫線異物，防止縫線感染；③沒有絲線牽拉刺激，自覺癥狀減輕。優(yōu)點：手術(shù)時間短，脂肪液化少，切口愈合后皮膚美觀更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對合第十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日皮膚縫合傳統(tǒng)方法：單純間斷縫合優(yōu)點：皮膚對合良好，經(jīng)濟(jì)缺點：縫線反應(yīng)，硬結(jié)、斑痕，“蜈蚣腿”樣瘢痕皮膚縫合方法改進(jìn)纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑皮內(nèi)縫合皮膚縫合器創(chuàng)口貼拉合傷口第十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日縫皮注意事項應(yīng)用時對合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻。不適于皮內(nèi)縫合和生物膠粘合者：切口張力大或關(guān)節(jié)活動部位；感染傷口或污染嚴(yán)重的切口；疤痕部位的傷口；過度肥胖者；切口不規(guī)整者。第十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日五、切口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛、避免機(jī)械性損傷和安撫等創(chuàng)面敷料：包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料傳統(tǒng)方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線但是：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法第十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日手術(shù)傷口暴露的可行性無菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素已經(jīng)閉合的傷口則細(xì)菌入侵的侵襲力大為下降術(shù)后24~48小時切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔，傷口表面完全上皮化,有一定的抗張強(qiáng)度，細(xì)菌不能入侵臨床觀察發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn)第十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日傷口暴露優(yōu)點創(chuàng)面干燥，減少細(xì)菌繁殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液對切口的浸蝕利于切口愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)，基本避免傷口“偽足征”便于觀察和護(hù)理,節(jié)約敷料,減少膠布過敏反應(yīng)第十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日一、傳統(tǒng)敷料——紗布一般由棉花、軟麻布和亞麻布加工而成。此類敷料對創(chuàng)面的愈合無明顯作用。目前我國主要的使用敷料，占市場份額約70~80%。第十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日優(yōu)點：①保護(hù)創(chuàng)面；②有吸收性；③制作簡單；④價格便宜；⑤可重復(fù)使用。

第二十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日缺點：

①無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；③創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時可引起疼痛；④敷料被浸透時，病原體易通過；⑤換藥時，易損傷新生的組織；⑥換藥工作量大。

第二十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日新型敷料生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍緊密連接,防止干燥,為創(chuàng)面提供一個低氧、微酸的濕潤環(huán)境?？赏ㄟ^直接與間接作用進(jìn)而加速創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)程。特點：1.有利于壞死組織和纖維蛋白溶解；2.創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。3.促進(jìn)多種生長因子釋放并上調(diào)其活性。4.減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時的再損傷。5.不增加感染率。藻酸鹽類敷料水膠體敷料第二十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日二、合成纖維紗布（無紡布）敷料的材料為合成纖維，吸收性能有了提高，敷料纖維絲也不易脫落。其優(yōu)缺點與紗布相同。第二十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日三、塑料膜性不粘紗布在傳統(tǒng)敷料的外周再包一層帶孔的塑料薄膜。除了具有紗布的特點外；還有以下優(yōu)點：①防止敷料纖維脫落；②不粘連傷口，減輕換藥時的疼痛和組織損傷。

第二十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日四、濕潤性不粘紗布（凡士林油紗布）由傳統(tǒng)敷料經(jīng)凡士林浸潤而成。優(yōu)點：①減少粘連；②濕潤環(huán)境，利于表皮生長。缺點：①無吸收性。②該敷料有時難以固定,特別是在術(shù)后早期運動時。第二十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日五、半通透性膜(薄膜類敷料)

由以聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯材料制成的吸收膜，其中敷料的一側(cè)加有粘性材料。

應(yīng)用范圍：相對清潔的創(chuàng)面，不宜用于感染性傷口，如：靜脈注射和導(dǎo)管置入部位,急性皮膚燒傷、褥瘡早期、激光等淺層傷口及損傷或皮膚缺損縫合創(chuàng)面。第二十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日優(yōu)點①對氣體和水蒸氣有較大的通透性；②對病原體有隔離作用；③透明，便于觀察；④順應(yīng)性好；⑤維持濕潤的傷口環(huán)境；⑥促使壞死組織脫落。第二十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日缺點①無吸收性。②粘性強(qiáng)在敷料更換時可能導(dǎo)致傷口周圍皮膚撕傷及新生上皮組織損傷和疼痛感。

第二十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日六、泡沫類敷料此類敷料由聚氨基甲酸乙酯和聚氧乙烯乙二醇多孔泡沫組成,內(nèi)層為親水性材料和外層為疏水性材料,專為吸收滲液設(shè)計,故有較強(qiáng)的吸收功能。應(yīng)用范圍：用于削皮術(shù)后的傷口和Mohs手術(shù)傷口、慢性傷口(如靜脈潰瘍)。對于有較深腔隙的傷口、滲液較多的傷口是最佳選擇。第二十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日優(yōu)點：①吸水性強(qiáng)。②保持濕潤環(huán)境，加速愈合。③透氣性好。缺點：①無粘性,需要外層敷料來固定。②不透明,不利于觀察傷口情況第三十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日七、水凝膠敷料是由明膠、多糖、多電介質(zhì)復(fù)合物和甲基丙烯酸樹脂組成的三維立體網(wǎng)狀吸水性多聚體。該敷料與組織接觸時可發(fā)生反復(fù)水合作用，把組織中的水份吸收到敷料中，隨著吸水量的增加，敷料逐漸腫脹直至達(dá)到平衡。該敷料適用于各種類型的燒傷創(chuàng)面。應(yīng)用范圍：

適用于皮膚擦傷、化學(xué)損傷、淺層灼傷、激光治療等表層傷口第三十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日優(yōu)點：①吸水性強(qiáng)。②保持濕潤環(huán)境，加速愈合。③降溫和減輕炎癥和疼痛。④半透明利于傷口的觀察缺點：①無粘性,需要外層敷料固定。②對于細(xì)菌的隔離作用不強(qiáng),可選擇性允許G-菌生長第三十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日八、藻酸鹽類敷料該產(chǎn)品原材料是從棕藻中提煉出的藻酸，然后加工成為藻酸鈣，在與創(chuàng)面滲液接觸時，通過離子間交換，使不溶性藻酸鈣變?yōu)榭扇苄栽逅徕c。

應(yīng)用范圍：①適用于術(shù)后創(chuàng)口特別是需促進(jìn)止血的傷口。②適用于高滲出的慢性創(chuàng)面如褥瘡、潰瘍第三十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日

優(yōu)點：①創(chuàng)面形成藻酸鈉凝膠，提供濕潤環(huán)境；②有止血功能；③吸收性好；④緩解疼痛；⑤可用于洞穿(腔)性創(chuàng)面，減少死腔；⑥防水。

缺點：①凝膠易被誤認(rèn)為膿液或創(chuàng)面腐肉；②干燥或有硬痂的創(chuàng)面不宜應(yīng)用。第三十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日其他輔料如：甲殼素及衍生物敷料、活性炭纖維類敷料、膠原蛋白海綿、纖維蛋白膠、透明質(zhì)酸敷料、無機(jī)礦物類敷料第三十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日換藥目的1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進(jìn)組織生長六、傷口換藥第三十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日換藥原則1.無菌原則；2.清除失活壞死組織；3.保持、促進(jìn)肉芽生長；4.促進(jìn)傷口愈合；第三十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日換藥基本技術(shù)要求1.樹立無菌觀念；2.解除敷料的方法；3.換藥物品的傳遞方法；4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的處理；第三十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日換藥頻率原則上輔料濕透即應(yīng)換藥

1.一般傷口：首次24h內(nèi)，以后每2-3天/次；2.特殊傷口：乳房術(shù)后，3-5天/次；3.植皮術(shù)后：7-9天/次；4.消化道瘺：2-3天/次；5.夏天，每天換，敷酒精紗；

第三十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日換藥前準(zhǔn)備1.充分了解傷口部位、大小、深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無及是否拔除或更換，是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等，以及病人精神狀態(tài)。2.無菌準(zhǔn)備：一般換藥要求在晨間護(hù)理或換藥室清潔工作后半小時進(jìn)行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患者請到換藥室，準(zhǔn)備換藥的物品，順著傷口方向揭開并觀察傷口。3.操作：略4.順序：先干凈后污染，先簡單后復(fù)雜。一個病人多個傷口也是如此。

第四十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日常用消毒液1.酒精：褥瘡防護(hù)（50％的）、皮膚及器械消毒（70％的）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍、酒精三遍脫碘消毒。

2、碘伏：對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。碘伏應(yīng)用范圍、消毒效果均優(yōu)于碘酒。出血多、創(chuàng)面過大不宜應(yīng)用。油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力，所以會應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。第四十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日

3.生理鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會小，且感覺敏銳的粘膜。生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化。

4.高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。

第四十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日5.高滲葡萄糖：為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。

第四十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日

6.雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。

7.慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。

8.呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。

9.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。

10.胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。第四十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日11.紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒、皮膚檫傷紅汞，不用包扎。

12.魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。

13.醋酸（0.5-2％）：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。

14.洗必泰（0.05％）：創(chuàng)面、傷口沖洗。

15.利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好(直接濕覆)。

16.硫酸鎂（50％）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。

17.硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長。

19.凡士林紗布：提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，減少組織液的滲出，早期填壓可以止血，感染嚴(yán)重慎用，引流不暢。第四十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日常見傷口的處理1.清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。

2.血供豐富，無感染的傷口可用生理鹽水濕潤，無菌輔料包扎。

3.皮膚缺損用鹽水反復(fù)沖洗，周圍用碘伏消毒，再用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。第四十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日4.感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時拆開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，壞死組織清創(chuàng)，可用抗生素紗布填塞。傷口的周圍碘酒、酒精消毒。感染傷口每天換藥、擦掉切口處的膿苔，致有輕微的血絲滲出，方有助于切口早日愈合！

5.褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。新型敷料！

第四十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日6.骨髓炎有骨外露時換藥要勤，隨時清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。經(jīng)驗方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長。

7.開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長，行游離皮瓣覆蓋。第四十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日

8.切口的脂肪液化：多處廣泛的敞開切口，培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。

9.久潰不愈的傷口，可用中藥換藥。如：對于難愈性竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。第四十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日10.陳舊性肉芽創(chuàng)面：肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。

12.綠膿桿菌感染的傷口：膿液淡綠色，有甜腥臭味，如痂下積膿，有壞死，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%

甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。第五十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日注意事項1.無菌傷口換藥在24小時、72小時常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。

2.開放傷術(shù)后爭取24、48、72小時連續(xù)三天換藥,注意出現(xiàn)血腫或引流情況。

3.高滲鹽水一般在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。

4.再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣呋喃西林溶液換藥。

5.大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)。

6.已清除壞死組織的創(chuàng)口，要注意愛護(hù)肉芽的生長，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。

7.油紗條不要放到創(chuàng)面上，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發(fā)。

8.有感染的創(chuàng)面注意先做滲液或組織細(xì)菌培養(yǎng)。第五十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日拆線影響拆線時間的因素：傷口張力、營養(yǎng)狀態(tài)、放化治療、美容考慮早期拆線避免“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕血循環(huán)好的部位如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線，腹部6-9天，四肢14天第五十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日傷口并發(fā)癥近期并發(fā)癥 傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥 瘢痕疙瘩、切口疝第五十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日切口脂肪液化

切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無菌性炎癥，先由細(xì)胞壞死，后有液化術(shù)后5-7天，無自覺癥狀肥胖病人、高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加診斷：1.切口滲液，脂肪滴；2.無感染、壞死征象（紅腫）；3.涂片有脂肪滴，無細(xì)菌（連續(xù)3次培養(yǎng)）預(yù)防：1.精細(xì)操作，嚴(yán)格止血；2.嚴(yán)密縫合不留死腔；3.正確實用電刀；4.沖洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎治療：敞開——引流——換藥——二期縫合不要輕易敞開全部切口,以免延長切口愈合時間考慮理療第五十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日切口感染全身性因素：糖尿病、化療、激素局部因素：血循環(huán)障礙、手術(shù)操作：止血不嚴(yán)密、切口污染和手術(shù)者無菌操作不嚴(yán)、殘留血腫死腔局部處理是關(guān)鍵傳統(tǒng)處理：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，缺點：時間長，易形成竇道第五十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日推薦：敞開換藥：早期，全程，全層，清除各種異物、積液、積膿換藥4-6天二期縫合，優(yōu)點：愈合快，并發(fā)癥少縫合方法：分層縫合或者全層縫合第五十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日傷口裂開全身因素：自身愈合能力低下,如合并貧血、極度營養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、圍手術(shù)期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)切口裂開全身營養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果第五十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日手術(shù)操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合的關(guān)鍵因素(1)縫線縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結(jié)。(4)結(jié)扎太緊、過松或縫合間隙過大,允許腹腔內(nèi)容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最后一種是切口裂開最常見的一個原因。因此,我們認(rèn)為切口裂開不是病員、組織的質(zhì)量不好,而與切口縫合技術(shù)密切相關(guān)第五十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日分類：淺層部分裂開深層部分裂開全層裂開第五十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日預(yù)防術(shù)前處理，糾正營養(yǎng)不良、貧血,控制血糖，避免應(yīng)用激素類藥物避免增加腹壓止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、切口處理：適當(dāng)?shù)剡x用腹部橫切口，嚴(yán)格止血、少縫合結(jié)扎，護(hù)皮避免污染，預(yù)防切口感染合理應(yīng)用電刀縫合技術(shù)：滿意麻醉，避免筋膜撕裂；邊距不能太小，0.3-0.5cm；確切打結(jié)；果斷的加作減張縫合第六十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日處理：非手術(shù)治療，部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合者。用紗布塊填塞和腹帶或繃帶包扎,收緊、閉合傷口,或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合手術(shù)治療即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫合,當(dāng)前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點是安全、有效、省時第六十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日切口疼痛影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早期活動，使胃腸功能減弱，飲食減少;并且容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)因素：切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染因素、個體差異第六十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日處理取舒適體位，做好心理護(hù)理、保持大便通暢，分散注意力，聽音樂，聊天，看報給予止痛劑，度冷丁鎮(zhèn)痛泵術(shù)后3天疼痛加重，要注意除外感染第六十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日外科常用導(dǎo)管、引流物及管理第六十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日一、引流的目的排除膿腫或其它化膿性病變的膿液或壞死組織預(yù)防血液、滲出液或消化液在體腔內(nèi)蓄積，預(yù)防繼發(fā)感染、組織損害促使手術(shù)野死腔縮小或閉合解除膽道、消化道的梗阻癥狀第六十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日二、引流的作用原理吸附作用導(dǎo)流作用虹吸作用消化道的蠕動作用第六十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日三、引流的基本原則通暢徹底低組織損傷順應(yīng)解剖和生理要求確定病原菌第六十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日（一）、導(dǎo)尿管適應(yīng)癥⑴急性尿潴留。⑵危重病人觀察尿量變化情況。⑶大型手術(shù)中防止膀胱過度充盈，且利于觀察尿量。⑷盆腔或會陰部手術(shù)。⑸尿道或膀胱損傷。⑹測量殘余尿量，無菌法取尿標(biāo)本。第六十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日導(dǎo)尿管的管理⑴導(dǎo)尿管尾接無菌引流袋，每日更換一次，減少逆行感染。⑵更換導(dǎo)尿管、引流袋時注意無菌操作，插入或撥除導(dǎo)尿管時應(yīng)避免損傷尿道粘膜。⑶拔除導(dǎo)尿管前24小時常規(guī)夾閉，每3~4小時定時開放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù)⑷每日清洗尿道口1~2次，常用新潔爾滅或呋喃西林清洗。⑸長期留置導(dǎo)尿管時，需定期沖洗膀胱，沖洗液常為慶大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液。沖洗分開放式和密閉式。⑹撥氣囊導(dǎo)尿管時必須將氣囊內(nèi)的液體抽盡。第六十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日（二）、胃腸減壓管⑴腸梗阻⑵幽門梗阻⑶急性胃擴(kuò)張⑷腹部手術(shù)后⑸急性胰腺炎⑹上消化道出血適應(yīng)癥第七十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日置管方法：成人插入胃管的長度約50cm左右，相當(dāng)于病人前額發(fā)際至劍突的長度。插入時要輕柔，一邊插一邊讓病人吞咽，若出現(xiàn)惡心應(yīng)暫停，讓病人深呼吸，隨后迅速插入。插完后應(yīng)檢查是否盤在口中，有無呼吸困難，若有應(yīng)立即撥出。稍后再插。插入后檢查是否在胃內(nèi)：1、用注射器抽吸2、將胃管末端插入有水的容器內(nèi)3、用注射器注氣第七十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日胃腸減壓管的管理①保持胃管通暢，若有堵塞可用生理鹽水沖洗，使之通暢。②胃管可給病人帶來嚴(yán)重不適，應(yīng)向病人解釋，爭取配合。③每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，并妥善固定胃管。④注意胃管引流液的量和性狀。⑤必要的口服藥物須經(jīng)研碎后調(diào)水注入，夾管半水時。⑥鼓勵病人深呼吸、咳痰，霧化吸入。預(yù)防肺部并發(fā)癥。⑦根據(jù)病情適時撥管，一般的腹部手術(shù)，術(shù)后2~3天可撥管。第七十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日（三）、胸腔閉式引流管適應(yīng)證：①氣胸、血胸或膿胸需持續(xù)排氣、排血、排膿者。②切開胸膜腔者。胸腔閉式引流管管理：①病人取半坐臥位，水封瓶一般置于病人胸部水平以下60~100cm處即在床旁地面使導(dǎo)管保持低位引流。②連接胸腔至水封瓶的管道必須保持密閉狀態(tài)，并牢固固定，防滑脫。第七十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日

③更換水封瓶時需將近側(cè)管道夾閉，不讓外界空氣進(jìn)入胸腔。④保持引流管通暢。觀察水封瓶內(nèi)玻璃管中水柱是否波動；防堵塞的方法是經(jīng)常擠壓引流管。⑤撥管指征：水封瓶內(nèi)無氣體、液體繼續(xù)排出；病人癥狀、體征消失；胸片示肺已完全膨脹，無胸腔積液。⑥撥管方法：先教會病人呼吸方法，吸氣→憋氣→出氣。然后準(zhǔn)備好內(nèi)面敷有凡士林的紗布棉墊，在病人憋氣時撥出引流管迅速堵上，加壓包扎，再讓病人出氣。第七十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日（四）、腹腔引流煙卷引流膠管引流雙套管負(fù)壓引流第七十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日

煙卷引流

是過去最常用的一種腹腔引流，利用虹吸作用和腹內(nèi)外壓力差達(dá)到引流目的。管理：①置煙卷后1~2天內(nèi)引流液較多，應(yīng)及時更換敷料。②注意觀察引流液量及性質(zhì)。③引流條在皮外至少留2~3cm，并用別針固定。④一般在術(shù)后3天左右撥除。⑤超過3天往往引流不暢，如需引流需更換膠管引流。第七十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日膠管引流引流深部創(chuàng)面，是應(yīng)用最為普遍的引流方式。管理：①保持引流管通暢②外接無菌引流袋或負(fù)壓引流盒③注意引流液量及性質(zhì)④妥善固定引流管，防滑脫、防斷裂⑤撥管時間根據(jù)病情決定，短者2~3天，長者可達(dá)數(shù)月第七十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日雙套管負(fù)壓引流適應(yīng)于引流量多，需長時間持續(xù)吸引的傷口和胃腸道瘺，一般內(nèi)管接負(fù)壓吸引，外管為通氣管。管理：①通氣管需空氣凈化過濾，也可用于沖洗②保持引流管通暢③應(yīng)選擇質(zhì)地軟，刺激性小的引流管，術(shù)中放置時應(yīng)避開吻合口，不要壓迫腸管④壓力不應(yīng)過大，否則易造成組織出血或被大網(wǎng)膜堵塞第七十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日（五）、腹腔臟器內(nèi)引流1）T管2）膽囊造瘺管3）U管4）胃造瘺5）十二指腸造瘺6）空腸造瘺7）結(jié)腸造口第七十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日1）T管①用于膽總管探查術(shù)后，有引流膽汁支撐膽管及膽道減壓作用。②T管應(yīng)垂直引出腹壁，用縫線牢固固定在腹壁上，防滑脫。③觀察膽汁的量、顏色及性狀。④如有膽道出血，可局部經(jīng)T管注入去甲腎上腺素冰鹽水溶液（鹽水100ml內(nèi)加去甲腎上腺素8mg），注入后夾管半小時或注入其它止血藥物如凝血酶、1%雙氧水等。⑤T管阻塞的常見原因為結(jié)石、蛔蟲、血塊及壞死組織等，可用抗菌素生理鹽水沖洗，但壓力不宜過在大。第八十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日⑥撥管時間：術(shù)后2周左右，對于復(fù)雜膽道手術(shù)，可留置1~3月或更長時間。⑦撥管指征：夾管試驗，持續(xù)夾管24~48小時（無腹痛、腹脹，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸）無不適可撥管。常規(guī)行T管造影或膽道鏡檢查，證實膽總管通暢后再撥管。⑨T管滑脫的處理：術(shù)后1~2早期5~7d內(nèi)天滑脫需再次手術(shù)重新置管；術(shù)后超過1周后滑脫者可插入導(dǎo)尿管。密切觀察腹部有無腹膜炎，引流量大或出現(xiàn)腹膜炎者應(yīng)再次手術(shù)。第八十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日2）膽囊造瘺管適應(yīng)于急性化膿性膽囊炎，有穿孔危險而全身情況差，不能耐受膽囊切除手術(shù)，或膽囊與周圍粘連嚴(yán)重?zé)o法切除者，通常用蕈狀導(dǎo)尿管從膽囊底部置入膽囊內(nèi)，膨大的頭可防止滑脫。術(shù)后管理和T管相同。撥管時間：術(shù)后2周左右，也可保留到再次做膽囊切除術(shù)時。第八十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日3）U管U管一般選用硅膠管，長時間留置，如高位膽管狹窄、肝門部膽管癌等?？筛鶕?jù)需要作一側(cè)、雙側(cè)或多個肝膽管的置管。管徑根據(jù)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的程度選擇能容納的最粗的管徑。U管在病變的上下方各剪一側(cè)孔作引流，一端通過肝實質(zhì)引出體表，另一端通過空腸盲端或腸袢引出。第八十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日U管的管理①持續(xù)灌洗負(fù)壓吸引，手術(shù)當(dāng)日即可開始U管的持續(xù)灌洗負(fù)壓吸引，以減少手術(shù)處及吻合口的膽汁滲漏。②位置調(diào)整，如引流不暢，可適當(dāng)調(diào)整U管位置，直至膽汁流出。③換管，一般間隔3個月左右，需要更換U管④置管時間：視病情而定，惡性腫瘤往往是終身的，良性狹窄一般為一年左右，不超過2年。第八十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日4）胃造瘺適應(yīng)證：①食道良惡性狹窄②急性出血壞死性胰腺炎手術(shù)治療中的胃造瘺③十二指腸損傷的逆行減壓的胃造瘺第八十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日胃造瘺術(shù)后管理

①妥善固定造瘺管②保持管道通暢，若灌注營養(yǎng)液后要立即用生理鹽水沖洗③灌注營養(yǎng)液時應(yīng)在病人腸蠕動恢復(fù)或排氣后進(jìn)行，濃度由低到高，劑量由小到大。滴速一般為50~100ml/h，并保持一定溫度。④造口周圍皮膚保持清潔，經(jīng)常更換敷料。第八十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期日5）十二指腸造瘺適用于十二指腸潰瘍周圍有廣泛疤痕組織，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端難以滿意縫合，為防止十二指腸殘端瘺的發(fā)生。術(shù)后管理：①保持引流通暢②牢固固定，防滑脫③術(shù)后12~14天后