以人為中心的健康服務(wù)案例實例

以人為中心的健康服務(wù)案例實例第1頁/共148頁2學(xué)習(xí)要求掌握以人為中心的應(yīng)診原則；掌握醫(yī)患關(guān)系的三種類型；理解臨終關(guān)懷的概念、內(nèi)容；了解醫(yī)患溝通技巧。第2頁/共148頁3英國某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)——人性化的樣板第3頁/共148頁4第4頁/共148頁5英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部第5頁/共148頁6社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宣傳板第6頁/共148頁7廣州某示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心——人性化的樣板第7頁/共148頁8第8頁/共148頁第9頁/共148頁10第10頁/共148頁11第11頁/共148頁12第12頁/共148頁13西部某省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心第13頁/共148頁14第14頁/共148頁15第15頁/共148頁16問題：以上三間社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在哪些方面不同？第16頁/共148頁17以人為本第17頁/共148頁18第一節(jié)概述第18頁/共148頁19

疾病與病人，兩個不同的關(guān)注中心醫(yī)學(xué)模式

是人類對健康觀、疾病觀、死亡觀等重要醫(yī)學(xué)觀念的總體概括。

第19頁/共148頁20醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中曾經(jīng)歷過：神靈醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式第20頁/共148頁21

生物醫(yī)學(xué)模式：

指不同學(xué)科分門別類地對人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能及生理、病理狀態(tài)下的各種生命現(xiàn)象進行深入的研究，揭示人體生命的奧秘和疾病的發(fā)生過程、原因，乃至機理。第21頁/共148頁22

健康概念 無病=健康的發(fā)展

結(jié)實的體格和完善的功能 并充分地發(fā)揮其作用

WHO

“健康是身體上、精神上和社 會適應(yīng)上的完好狀態(tài)，而不僅 僅是沒有疾病和虛弱”。第22頁/共148頁23

健康是一個動態(tài)的概念，只有使健康經(jīng)常處于動態(tài)的平衡之中才能保持和促進健康。 健康隱患疾病(疾患) （亞健康狀態(tài)）表現(xiàn)出癥狀和體征隱藏在身體內(nèi)的疾病第23頁/共148頁24WHO關(guān)于人體健康標(biāo)志：一、精力充沛，能從容不迫地應(yīng)付日常生活和工作；二、處事樂觀、態(tài)度積極，樂于承擔(dān)任務(wù)，不挑剔；三、善于休息，睡眠良好；四、應(yīng)變能力強，能適應(yīng)各種環(huán)境的各種變化；五、對于一般感冒和傳染病有一定抵抗力；第24頁/共148頁25WHO關(guān)于人體健康標(biāo)志：六、體重適當(dāng)、體型勻稱，頭、臂、臀比例協(xié)調(diào);七、眼睛明亮、反映敏銳，眼瞼不發(fā)炎；八、牙齒清潔，無缺損、無疼痛，齒齦色正常、無出血；九、頭發(fā)光澤、無頭屑；十、肌肉、皮膚富彈性，走路輕松。第25頁/共148頁26WHO2002年10月30日公布人類健康十大危機一、體重過輕；二、不安全的性行為；三、高血壓；四、吸食煙草制品；五、酒精；六、不潔食水及惡劣衛(wèi)生情況；七、膽固醇過高；八、室內(nèi)煙霧；九、鐵質(zhì)不足；十、身體過重。解決“人類健康十大危機”可使人類長壽10年。第26頁/共148頁27WHO提出的健康定義和具體衡量標(biāo)志反映了醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，是人類健康觀的重大發(fā)展。第27頁/共148頁28

一、以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式特點：識別疾病的特定病因，癥狀和體征，依賴高技術(shù)的特異性診療手段。對人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能及生理、病理狀態(tài)下的各種生命現(xiàn)象進行深入的研究，揭示人體生命的奧秘和疾病的發(fā)生過程、原因，乃至機理。第28頁/共148頁29

優(yōu)越性：①以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性。②理論和方法簡單，直觀，易于掌握。③資料如實驗室檢查，活體或尸檢的結(jié)果可以得到科學(xué)方法的確認(rèn)。④使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患。第29頁/共148頁30缺陷：

①過分強調(diào)尋找疾病。②忽略了病人的需要。③醫(yī)患關(guān)系疏遠，病人依從性降低。④醫(yī)師思維的片面、封閉。忽略了病人的整體性和人文社會背景。

第30頁/共148頁31

以病人為中心的生物心理社會醫(yī)學(xué)模式病人的宏觀和微觀世界人宏觀世界：人與家庭、社區(qū)、文化、社會、國家和生態(tài)環(huán)境之間的關(guān)系。屬于心理學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、倫理學(xué)和人類學(xué)的范疇。是復(fù)雜、難以量化的世界。微觀世界：人與其機體的系統(tǒng)、器官、組 織、細(xì)胞和生物大分子的關(guān)系， 屬于生命科學(xué)的范疇?？梢跃?確量化。第31頁/共148頁32美國醫(yī)學(xué)家Engle提出的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式已越來越多地為人們所接受，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史的必然。第32頁/共148頁33案例：Cochrane的思考第二次世界大戰(zhàn)期間，英國醫(yī)生Cochrane作為軍醫(yī)被德軍俘虜，后來在戰(zhàn)俘營中從事醫(yī)療工作。一位哭泣叫喊不停的蘇聯(lián)戰(zhàn)俘，經(jīng)他檢查后被診斷為胸膜炎。一開始他認(rèn)為是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是，戰(zhàn)俘營中連一粒止痛片也沒有，在絕望中，Cochrane本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的懷里。于是，奇跡發(fā)生了：士兵立刻停止了喊叫！就這樣，直至數(shù)小時后平靜地死去。第33頁/共148頁34案例2：什么會發(fā)生骨折？吳老太太,65歲,近兩天因腰痛到某門診看病。但在醫(yī)院門診大廳入口處不慎將髖部摔傷，造成骨折。第34頁/共148頁35廣州某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心入口處第35頁/共148頁36了解你的病人比了解疾病更重要第36頁/共148頁37

以病人為中心模式的基本點——

進入病人的世界

用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理性疾病同等重要。全科醫(yī)生采取以病人為中心的態(tài)度，通過通話與交流，了解病人的背景，進入病人的宏觀世界，并發(fā)揮其主觀性，從而達到促進健康的目的。第37頁/共148頁38

全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)

⑴在無疾病期：提供預(yù)防保健教育，指導(dǎo)正確的生活方式，協(xié)調(diào)各種關(guān)系，達到防止疾病發(fā)生的目的。（一級預(yù)防）⑵疾病早期：疾病尚未分化時，應(yīng)具有較好的警覺性，能識別問題，早查早治，提供適當(dāng)干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進程。（二級預(yù)防）⑶疾病確診后：減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復(fù)和善終服務(wù)。（三級預(yù)防）第38頁/共148頁39

建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的、人格化的衛(wèi)生服務(wù)模式，是全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。第39頁/共148頁40注重研究病人范疇病灶:醫(yī)學(xué)術(shù)語,人體存在的生物學(xué)的異常病人:是一種社會地位和狀態(tài)病患:個體的自我感覺和判斷第40頁/共148頁41理解和接受病人的患病體驗患病體驗:

指病人經(jīng)歷某種疾患時的主觀感覺.第41頁/共148頁42一般患病體驗1.患病體驗與疾患的嚴(yán)重程度2.病人憤怒的投射3.恐懼和焦慮4.對健康充滿羨慕感5.疾患可以損害理性的本能6.容易被激惹理解病患對病人的意義第42頁/共148頁43

特殊的患病體驗—

疼痛和痛苦

疼痛：肉體上

痛苦：特點:個性化的體驗，無法在量上進 行分割類型:肉體、精神、道德

第43頁/共148頁44以人為中心的衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)原則一、關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病**二、重視家庭與健康的互相影響三、突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)四、把握臨床服務(wù)的優(yōu)勢五、發(fā)揮團隊合作的功效六、尊重病人的權(quán)利**第44頁/共148頁45第二節(jié)以人為中心應(yīng)診的主要任務(wù)與原則一、以人為中心應(yīng)診的四項任務(wù);二、全面收集病人的“三維”資料;三、醫(yī)患協(xié)同制訂處置計劃—病人參與決策;四、利用多方資源，提供整體性服務(wù).第45頁/共148頁46一、以人為中心應(yīng)診的四項任務(wù)確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題;管理慢性活動性疾病;提供機會性預(yù)防;改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為.第46頁/共148頁47

一位48歲的男性病人，近1個月反復(fù)感到頭暈、疲勞，測血壓160/105mmHg,他有高血壓史已半年多，平時服用1到2片開搏通。該病人經(jīng)商已有十年，最近一段時間生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等食物；煙癮也很大，每天吸煙近2包。他的母親有高血壓史。第47頁/共148頁48現(xiàn)存問題

就診原因生物層面心理層面社會層面問題的特性產(chǎn)生問題的可能心理背景對病人的影響產(chǎn)生問題的可能社會背景對病人的影響，病人的看法、顧慮解剖分析

確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題第48頁/共148頁49

處理方案：①向病人解釋病情。②向病人說明處理方案，了解病人的看法。③與病人達成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案。第49頁/共148頁502、除了現(xiàn)患問題外，還要面對高血壓病的長期管理問題。3、利用每一次的應(yīng)診機會針對病人的情況給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性照顧。一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。4、有針對性的對病人進行教育啟發(fā)。適當(dāng)利用醫(yī)療服務(wù)；加強自我管理。第50頁/共148頁51對慢性問題進行管理1.慢性疾病的早期階段照顧(保健)盡快診斷,提出健康教育計劃,家屬的健康教育,評價生活方式的改變,完成書面的照顧計劃.2.管理中的慢性病保健3.對晚期慢性病人的照顧第51頁/共148頁52“運動、飲食、平衡”新模式本質(zhì)是實現(xiàn)量化管理慢性病量化管理模式第52頁/共148頁53生活方式疾病防治管理模式的內(nèi)涵

一、健康教育

二、行為調(diào)整（飲食療法、運動療法）

三、科學(xué)監(jiān)測

四、個性指導(dǎo)五、合理用藥第53頁/共148頁54健康促進診療管理（知己健康管理）

把飲食、運動平衡促健康的理念貫徹到診療管理服務(wù)中。就是：采用綜合防治，把健康教育、健康促進貫穿到診療管理服務(wù)的全過程，通過持續(xù)、具體的個體化指導(dǎo)，使患者掌握疾病防治知識和技能、承擔(dān)自己健康的責(zé)任、進行自我管理，改變不健康的生活方式、控制危險因素、實現(xiàn)能量平衡（非藥物治療）的基礎(chǔ)上合理用藥的一套服務(wù)模式。第54頁/共148頁55

健康管理的特點一是始終以控制健康危險因素為核心。二是一、二、三級預(yù)防并舉。三是預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，形成一種真正以人為中心，以健康為中心的新的醫(yī)學(xué)模式。第55頁/共148頁56量化運動的手段“知己”能量監(jiān)測儀。第56頁/共148頁57集成化的醫(yī)生輔助軟件電子化管理病人病歷

自動為患者開具個性化的飲食、運動處方。

為患者分析膳食結(jié)構(gòu)。第57頁/共148頁58慢性病社區(qū)防治模式以及本系統(tǒng)在

模式中的定位醫(yī)院、醫(yī)生社會改善生活方式，

定期監(jiān)測，合理用藥增加運動，合理膳食做到運動與膳食平衡宣傳材料,座談會參加健康俱樂部轉(zhuǎn)變慢病防治理念,

提高防治知識水平掌握藥物及非藥物干預(yù)手段

和軟件及硬件工具的運用。開展健康教育和人群監(jiān)測建立社區(qū)慢病防治門診

準(zhǔn)備健康教育材料政府衛(wèi)生政策、制度總體防止原則內(nèi)部因素:強調(diào)自我管理提高知識、態(tài)度、和行為水平外部因素:幫助病人進行

自我管理,

提供醫(yī)療服務(wù)改善生活環(huán)境提供社會支持慢病病人社區(qū)家庭病友第58頁/共148頁59適用人群

本系統(tǒng)能夠處理的病人包括患有2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖等疾病的無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。同時也適合對身體正常的成年人及特殊人群（婦女、兒童）進行運動膳食指導(dǎo)。第59頁/共148頁60量化管理過程運動膳食處方生活方式疾病綜合治療系統(tǒng)病人理化檢查膳食日記運動監(jiān)測調(diào)整膳食運動醫(yī)生血糖體重血壓血脂......主訴病史癥狀膳食日記運動監(jiān)測各項信息膳食分析報告督導(dǎo)第60頁/共148頁61第61頁/共148頁62

診療管理內(nèi)容

健康教育：在三個月的強化管理過程中，做大課講座不少于四次，每次不少于1小時，主要內(nèi)容為人類健康四大基石、生活方式疾病的防治以及有關(guān)飲食、運動治療和能量平衡的知識；必要時，根據(jù)患者的需要可以增加專業(yè)醫(yī)學(xué)知識。適應(yīng)管理流程的需要，安排相應(yīng)的講座內(nèi)容。第62頁/共148頁63科學(xué)監(jiān)測1.用“知己”能量監(jiān)測儀監(jiān)測每天的總消耗量及運動消耗量，根據(jù)膳食日記用生活方式疾病防治軟件定期作攝入能量監(jiān)測，然后監(jiān)測能量平衡情況；2.用“知己”能量監(jiān)測儀監(jiān)測每天的總消耗量及運動消耗量，根據(jù)膳食日記用生活方式疾病防治軟件定期作攝入能量監(jiān)測，然后監(jiān)測能量平衡情況；第63頁/共148頁64心理疏導(dǎo)：在整個管理過程中，要做患者的知心朋友，調(diào)動其積極性，主動配合管理，實現(xiàn)醫(yī)患互動。每次個體化指導(dǎo)時，均應(yīng)耐心傾聽患者的傾訴，觀察了解患者的心情、情緒，從中發(fā)現(xiàn)問題，并做針對性的疏導(dǎo)，及時解決。第64頁/共148頁65量化飲食治療:

使用生活方式疾病綜合防治系統(tǒng)軟件依據(jù)患者的身高、體重及勞動狀況計算的總熱量,對患者開出個性化的飲食處方,包括：每日總熱量分配,熱能來源比。食物分類量(主食、肉類、蛋類、蔬菜、水果等)。采用能量監(jiān)測儀監(jiān)測患者每天總熱量的消耗,使總熱量的和消耗保持動態(tài)平衡,肥胖者保持負(fù)平衡。第65頁/共148頁66量化運動治療：

依據(jù)患者的病情,采用能量監(jiān)測儀監(jiān)測患者每天運動的消耗量,指導(dǎo)患者每日運動(運動方式、運動次數(shù)、運動持續(xù)時間、運動強度等)消耗的熱量達到規(guī)定的有效運動量。第66頁/共148頁67合理用藥：開始不改變綜合管理前的藥物治療方案,直至通過綜合治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后開始進行減藥。第67頁/共148頁68使用步驟

1登陸第68頁/共148頁692建檔進入系統(tǒng)主頁后，選擇會員建檔，通過此窗體，可以給每個參加健康管理的會員建立基本信息檔案；其中基本信息包括（檔案編號、姓名、性別、出生年月、參加健康管理的原因以及聯(lián)系方式等）。填寫相關(guān)的內(nèi)容第69頁/共148頁703健康調(diào)查和評價第70頁/共148頁714復(fù)診第71頁/共148頁725檢查第72頁/共148頁73運動分析

第73頁/共148頁74第74頁/共148頁75膳食分析

第75頁/共148頁76第76頁/共148頁77運動處方

第77頁/共148頁78第78頁/共148頁79膳食處方

第79頁/共148頁80統(tǒng)計分析

第80頁/共148頁81能量監(jiān)測儀

第81頁/共148頁82診療管理流程

第一周：（1）電子建檔，基線調(diào)查——了解基礎(chǔ)病情，測身高、體重、腹圍、臀圍、血壓及相關(guān)化驗檢查，填寫病例隨訪調(diào)查表（初）；（2）用飲食運動評分表對患者的飲食、運動作大致的了解；（3）指導(dǎo)記錄日常膳食日記——了解膳食是否合理；（4）佩戴并指導(dǎo)使用能量監(jiān)測儀——了解運動是否適量。第82頁/共148頁83

第二周：1.檢查指導(dǎo)膳食日記，作膳食分析，并選擇一到三項主要問題提出改進辦法；2.檢查運動消耗量，作運動量評價并給出適宜運動量；3.開出首診飲食、運動處方：保證總量平衡，營養(yǎng)素大體平衡；4.了解并指導(dǎo)改變其他不良生活習(xí)慣。第83頁/共148頁84第三周：（1）進一步指導(dǎo)，使患者能夠正確使用能量監(jiān)測儀、完整記錄飲食日記；（2）檢查膳食、運動處方執(zhí)行和攝入、消耗能量的情況，開出調(diào)整的飲食、運動處方，包括量和提示語；督促改正其他不良生活習(xí)慣（戒煙、限酒等）；根據(jù)患者的病情，停止不合理的用藥和保健品；第84頁/共148頁85

第四周：（1）教給患者食物交換份知識；（2）根據(jù)病情和能量平衡情況，第二次調(diào)整飲食和運動處方；（3）醫(yī)患雙方互動，達到患者認(rèn)同，指導(dǎo)患者自我管理；（4）病情監(jiān)測，相關(guān)項目復(fù)查。第85頁/共148頁86第六周：1.進一步規(guī)范飲食和運動，按階梯式不斷提高飲食和運動的質(zhì)量，根據(jù)患者口味科學(xué)配餐，應(yīng)用食品交換份開出詳細(xì)膳食食譜調(diào)整飲食的結(jié)構(gòu)、量，第三次調(diào)整飲食和運動處方，達到能量平衡；2.糾正其他不良習(xí)慣（鹽、煙、酒、夜生活等）；3.根據(jù)病情進行心理調(diào)整。第86頁/共148頁87第八周：1.嚴(yán)格把握能量平衡狀況；2.規(guī)范其用藥，做到合理用藥；指導(dǎo)正確使用保健食品；3.相關(guān)項目復(fù)查。第87頁/共148頁88第十周：1.建立起健康的生活方式；2.飲食達到合理：包括飲食量、結(jié)構(gòu)、餐次、烹飪方法、特殊病情注意事項；3.運動達到合理：包括運動量、時間、頻率、方式、不同疾病的運動禁忌；4.根據(jù)病情控制情況酌情減藥。

第88頁/共148頁89第十二周：（1）病情監(jiān)測，收集數(shù)據(jù)，填寫病例隨訪調(diào)查表（三月）；（2）階段評估，做總結(jié)性的指導(dǎo)；（3）組織患者間交流，以依從性好、病情控制效果好的患者帶動其他患者，不斷擴大診療對象；（4）患者強化期結(jié)束，轉(zhuǎn)為鞏固期進行持續(xù)管理。第89頁/共148頁90鞏固期1.鞏固期從第4~12月；2.復(fù)診內(nèi)容：繼續(xù)用生活方式疾病防治系統(tǒng)跟蹤服務(wù)，監(jiān)測能量平衡1~2周，檢查、鞏固強化管理期的成果，指導(dǎo)出現(xiàn)生活事件（如長假期、旅游、婚喪喜慶、過年過節(jié)、患其他疾病等）的健康行為，防止病情反彈。3.填寫病例隨訪調(diào)查表（一年），做階段評估。第90頁/共148頁91隨訪期1隨訪期為第二年及以后，直至終生；2隨訪頻率：每三到六個月一次；3隨訪內(nèi)容：同鞏固期；4填寫病例隨訪調(diào)查表（n年），每年做一次階段評估。第91頁/共148頁92結(jié)果與評價1不同病種、不同時期的診療管理人數(shù)；中斷管理人數(shù)及中斷原因分析；2病例發(fā)現(xiàn)途徑的評價，病例篩查發(fā)現(xiàn)率；3病歷和隨訪記錄正確完整率、規(guī)范管理率；總結(jié)報告的質(zhì)量；4效果評估：不同病種、不同時期的有效率、控制率、不良率；并發(fā)癥發(fā)生率；不同病種、不同時期的各種監(jiān)測指標(biāo)的評估；認(rèn)知水平和行為改變；費用評估(直接費用：診療費、藥費、檢驗費；間接費用：交通、誤工、陪護費；)；效果影響因素的分析；就診者的反映和滿意度；第92頁/共148頁93提供機會性預(yù)防

改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為1.改善病人的就醫(yī)學(xué)行為2.改善病人的遵醫(yī)學(xué)行為第93頁/共148頁94

遵醫(yī)行為：

定義：按照醫(yī)生開出的處方進行治療和 遵照醫(yī)囑進行預(yù)防保健的行為。遵醫(yī)行為的好壞常常是影響療效和疾病轉(zhuǎn)歸的決定性因素。不遵醫(yī)行為表現(xiàn)在：不按用法、用量服藥，擅自停藥，不定期復(fù)診。

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影響遵醫(yī)行為的因素⑴病人的誤解。⑵健康信念模式（動力）。

⑶處方的特性。（副作用、復(fù)雜程度） ⑷經(jīng)濟因素和人際支持。⑸醫(yī)患關(guān)系。⑹病人對治療的主觀愿望。⑺疾病的種類。

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提高遵醫(yī)率的途徑⑴治療措施的實施是醫(yī)患參與，相互合作。⑵高度重視病人在執(zhí)行醫(yī)囑方面的偏差，采取必要的手段、方法。明確醫(yī)囑內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行的重要性。內(nèi)容要簡單明了，通俗易懂。內(nèi)容具體化。復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容。⑶處方主次分明，盡量使用有效、副反應(yīng)小、易服用的藥物，少開輔助性的一般藥物。

第96頁/共148頁97以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診的原則對病人充分的理解和認(rèn)識1.認(rèn)識病人的尊嚴(yán)2.理解病人的需要3.了解病人角色第97頁/共148頁98

病人的標(biāo)準(zhǔn)①病人可以從其常態(tài)時的社會角色中解脫出來。②病人對自己陷于疾病狀態(tài)沒有責(zé)任。③病人應(yīng)具有力圖使自己痊愈的愿望。④病人應(yīng)尋求技術(shù)上可靠的幫助，通常應(yīng)該找醫(yī)生診治。第98頁/共148頁99

全面收集病人資料

（一）背景：病人是一個怎樣的人

個人背景生理：性別、年齡、健康與疾病狀況等

心理：氣質(zhì)、性格、愛好、控制情緒、 應(yīng)付壓力的能力等

社會：職業(yè)、經(jīng)濟、文化、地位、人 際關(guān)系等第99頁/共148頁100家庭背景

主要收集

家庭成員的相互關(guān)系，家庭的結(jié)構(gòu)與功能，家庭生活周期，家庭資源與壓力事件等。社區(qū)背景

所居住社區(qū)的環(huán)境狀況、資源、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、管理制度等。第100頁/共148頁101通過連續(xù)性服務(wù)積累與病人建立朋友式醫(yī)患關(guān)系第101頁/共148頁102

病人就診原因：

1、軀體上的痛苦超過了忍受的限度。

2、心理上的焦慮達到了極限。

3、出現(xiàn)信號行為。

4、出于管理上的原因。

5、機會性就醫(yī)。

6、周期性健康檢查或預(yù)防、保健目的。

7、隨訪診斷、治療、支持、維護良好醫(yī)患關(guān)系、研究

第102頁/共148頁103了解病人對醫(yī)生的期望：

*醫(yī)生品德

具備熱情、開放自己、謙虛、謹(jǐn)慎、真誠、負(fù)責(zé)、認(rèn)真、樂于接受別人的意見、公正、平易近人、協(xié)作精神、友好、幽默等優(yōu)秀品質(zhì)。

不應(yīng)該養(yǎng)成自私、固執(zhí)、虛偽、嫉妒、不尊重人、猜疑、傲慢、不真誠、不友好、封閉、冷酷、粗魯、不合作、做假、不認(rèn)真等不良行為。

*

醫(yī)療技術(shù)

*

服務(wù)技巧

*

就診結(jié)果

第103頁/共148頁104

病人的需要：

5層1、生理需要2、安全需要不安全感來源要求：環(huán)境、醫(yī)生3、歸屬和愛的需要4、自尊的需要5、自我實現(xiàn)的需要

未來的不可知性身心折磨第104頁/共148頁105

病人對自己問題的看法：

——

疾病因果觀和健康信念模式

1、疾病因果觀：病人對自身疾病的因果看法，是病人解釋自己健康問題的理論依據(jù)。可用以下問題了解：

*

你認(rèn)為你得的是什么??？*你認(rèn)為你得病的主要原因是什么？*你覺得這個問題嚴(yán)重嗎？*你認(rèn)為你應(yīng)該接受什么樣的治療？

第105頁/共148頁106

2、健康信念模式:人們對自身健康的價值觀念,反映了人們對自身健康的關(guān)心程度。

對就醫(yī)/遵醫(yī)的作用

醫(yī)生、家人、同事的告誡宣傳媒體的誘導(dǎo)

人口學(xué)變量社會心理學(xué)變量結(jié)構(gòu)變量

修正因素

他人行動的提示第106頁/共148頁107醫(yī)患協(xié)同制訂處置計劃

病人參與決策考慮病人的價值觀；考慮病人的經(jīng)濟能力；以循證醫(yī)學(xué)為決策依據(jù)；第107頁/共148頁108利用整體資源，提供整體服務(wù)獨立性服務(wù)：全科醫(yī)生；分擔(dān)式服務(wù)：團隊服務(wù)；支持性服務(wù)：專科醫(yī)生等。第108頁/共148頁109尊重病人的權(quán)利**病人享有人格和尊嚴(yán)得到尊重的權(quán)利；病人享有必要的醫(yī)療和護理權(quán)利；病人有參與醫(yī)療和對疾病認(rèn)知的權(quán)利；病人享有自主和知情同意的權(quán)利；病人享有拒絕治療和實驗的權(quán)利；病人享有醫(yī)療保密權(quán)；病人有監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實現(xiàn)的權(quán)利。第109頁/共148頁110討論：輸液椅不同說明了什么?醫(yī)院門診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心第110頁/共148頁111第三節(jié)以人為中心的接診技巧第111頁/共148頁112全科醫(yī)療的問診方式第112頁/共148頁113全科醫(yī)療的問診方式（BATHE）B：(background)—背景“最近你過得怎樣？”“最近你家里有什么事嗎？”“從你覺得不舒服前到現(xiàn)在，生活有什么變化嗎？”A：(affect)—情感“你心情怎樣？”“你對工作/學(xué)習(xí)/家庭生活的感受如何？”第113頁/共148頁114T：(trouble)—煩惱“你最擔(dān)心的是什么？”“你認(rèn)為這對你意味著什么？”

H：(handling)—處理“你是如何處理這個問題的？”E：(empathy)—移情“是的，那的確很難?！薄澳憧墒遣蝗菀装。　钡?14頁/共148頁115醫(yī)患交流（醫(yī)患溝通）—enrappart

——

是醫(yī)務(wù)人員與病人及其家庭成員之間的信息交流與相互聯(lián)系。

基本原則：平等、同情、細(xì)致、關(guān)懷、 安全（一）語言交流（會談）——最基本形式

（二）非語言交流第115頁/共148頁116（一）語言交流

1、傾聽。最重要、最基本的一項技巧，盡可能耐心聽病人訴說，并有所反應(yīng)。是發(fā)展良好醫(yī)患關(guān)系最重要的一步。

2、問診（開放式）

第一次接觸的慢性病人急癥病人反復(fù)就診、已建立健康檔案的病人第116頁/共148頁117

封閉式問診：單刀直入，節(jié)省時間，處理急癥病人尤為合適。但太狹窄，易錯誤引導(dǎo)。適合問與疾病有關(guān)的信息。

開放式問診

往往沒有明確的對象和目的，只是指出一個話題，要求病人去組織回憶，同時發(fā)表自己的意見和看法。適合問與病人有關(guān)的信息。第117頁/共148頁118開放式問診的引導(dǎo)常常涉及以下幾個方面：①問題的發(fā)生。

“你覺得自己出現(xiàn)了什么問題？”②問題的解決。

“你今天就診主要想解決什么問題？”③病人的疾病因果觀和健康信念模式。

“你如何看待這些問題？”④病人對醫(yī)生的期望和病人的需要。

“你希望我為你做些什么？”第118頁/共148頁119

封閉式問診與開放式問診的比較D：你有什么不舒服？

P：四肢麻木，胸悶，心慌胃口不好…….D：還有什么不好嗎？P：大小便也不好，小便多，很急，量很少。老想拉大便，可又沒有。D：多長時間了？P：快2個月了。D：讓我替你檢查一下（心率52次/分，心律不齊，未聞明顯雜音，腸鳴音亢進，無其他陽性發(fā)現(xiàn)）D：你有什么問題？P：胸悶、心慌、四肢麻木，全身都不自在……D：別急，慢慢說，說詳細(xì)點。P：開始時只是早上醒得早，腦子里想得太多，夢也多，醒來后很難睡著……后來一個人在家老覺得胸悶、喘不過氣來。最近胃口不好了，經(jīng)常想拉大便，可又沒有……D:大概有多長時間了？P：快2個月了。

第119頁/共148頁120D：去作一些化驗檢查（除EKG報告竇緩伴竇性心律不齊外，其余15項檢查均正常）D：你得的是神經(jīng)官能癥。P：嚴(yán)重嗎？D：這不算什么病?；厝バ菹⒁欢螘r間就好了。P：但……我覺得……很難受，有時心慌、胸悶都快受不了……醫(yī)生，能住院替我好好治治嗎？

D：你說的這些情況有沒有什么規(guī)律性？P：干活的時候感覺不明顯，一靜下來就不行了。D：那你認(rèn)為是什么原因造成的？P：我覺得我的生活環(huán)境不太好，家里大部分時間都是我一個人，單位里的事又看不慣，相互之間明爭暗斗，真讓人受不了……D:你覺得自己的病嚴(yán)重嗎？第120頁/共148頁121D：不需要住院，越住越嚴(yán)重，再說，對你這種病，醫(yī)生也沒什么好辦法。P：那……P：怎么不嚴(yán)重??！有時痛苦起來自殺的心都有了，我想是得了什么怪病了，吃了很多醫(yī)生開的藥，越吃越嚴(yán)重了……可家里人都說我“神經(jīng)病”……D：那你希望我為你做些什么呢？P：趕快替我把這毛病治好，要不然，我的生活就一團糟了。D：讓我替你檢查一下（全面體檢）第121頁/共148頁122D：我相信你說的都是真的，肯定很痛苦，我一定盡力幫助你。今天我先給你開點藥，但每天早上要堅持跑步，跑到出汗為止。另外，盡量不要一個人呆在家里冥思苦想，找朋友聊聊。3天后的上午10點鐘，你再來，我們再好好談?wù)?，到時再替你做一些檢查……別擔(dān)心，問題總會得到解決的。第122頁/共148頁123與封閉式問診相比，有以下的優(yōu)點：問診方式可給患者一定的寬松度，調(diào)節(jié)氣氛，緩和病人緊張情緒，使之輕松談出自覺感受。啟發(fā)患者說出真相。減少了醫(yī)療費用。追蹤病情，完成全程保健。第123頁/共148頁1243、接受。無條件接受病人的癥狀和體驗。4、澄清。

弄清楚事情的實際經(jīng)過。把事實本身跟描述者的主觀評價盡可能剝離開來。5、必要的重復(fù)。6、語言通俗易懂。

第124頁/共148頁1257、適時的打斷和引導(dǎo)。

不時提出你需要了解問題，進一步深入了解情況。

8、及時表揚和鼓勵。

“你講得很好，這個情況很重要?！?/p>

“你講得很好，可以再講慢一點?！?/p>

第125頁/共148頁126

9、對焦。病人心里可能有多個問題，醫(yī)生一般選擇一個作為“焦點”。原則是：某問題的解決有利于其它問題的解決，那么這個問題便可當(dāng)作“焦點”。醫(yī)生所選定的焦點有可能并不是病人認(rèn)為最重要的，或者認(rèn)為不是首要解決的，此時需要“對焦”?！皩埂笔且粋€互相交流、商討的過程。第126頁/共148頁127

10、總結(jié)?！澳阏f的一些情況很有參考價值，如果你沒有問題了，今天就談到這兒，必要時下次再談?！钡?27頁/共148頁128（二）非語言交流

1、副語言說話時所用的語調(diào)、語氣、音質(zhì)、速度，表達了說話人的情感與態(tài)度。

2、身體語言如微笑、點頭、眼神、姿勢。

3、個人空間與他人的距離與角度。體現(xiàn)了人際相互作用的親密程度。

4、個人嗜好的表現(xiàn)通過外表的裝飾來體現(xiàn)個人的風(fēng)格。第128頁/共148頁129（三）醫(yī)患交流的妨礙因素

1、病人方面⑴缺乏信息。病人不能從醫(yī)護人員處獲得足夠的信息。⑵記不住醫(yī)矚。⑶遵醫(yī)行為差。⑷主動性受限。⑸性角色障礙。第129頁/共148頁130

有效的醫(yī)患溝通第130頁/共148頁131案例：醫(yī)患溝通某患者，女，演員，28歲。自訴右側(cè)乳房有硬結(jié)，經(jīng)活檢證實為乳腺癌。醫(yī)生告訴患者及其父親須做右側(cè)乳房全切。在取得患者及其父同意后，立即按預(yù)定計劃施行手術(shù)。為慎重起見，術(shù)中對患者左側(cè)乳房做了速凍活檢，結(jié)果為“乳腺良性腫瘤，伴有腺體增生”，有癌變危險，故右側(cè)乳房切除后，又做左側(cè)乳房切除術(shù)。術(shù)后患者認(rèn)為醫(yī)生未經(jīng)本人同意，切除左側(cè)乳房，造成患者精神上的壓力，要求追究院方及醫(yī)生的責(zé)任，雙方發(fā)生爭議。

第131頁/共148頁

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”。一、醫(yī)患關(guān)系第132頁/共148頁133（一）醫(yī)患關(guān)系模式最基本的是醫(yī)療行為上的關(guān)系，就醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中主動性的不同，有以下三種，主動—被動型指導(dǎo)—合作型（目前最常見）共同參與型（全科醫(yī)療服務(wù)中最常見）第133頁/共148頁醫(yī)患關(guān)系模

式醫(yī)護人員的作用病人的作用臨床作用模式的原型主動-被動對病人做某事接受（不能反應(yīng)或無作用）麻醉、嚴(yán)重外傷、昏迷、譫妄等父母--嬰兒指導(dǎo)-合作告訴病人做什么合作者（服從）急性感染過程等父母--兒童共同參與幫助病人自助合作關(guān)系的參加者大多數(shù)慢性疾患

成人--成人

第134頁/共148頁135（二）影響醫(yī)患關(guān)系主要因素1、醫(yī)務(wù)人員方面甲等：對病人如親人，病人感到親切，舒心。乙等：把病人當(dāng)熟人，病人感到滿意，放心。丙等：把病人當(dāng)病人，病人感到安心。丁等：把病人當(dāng)路人，病人感到失望，寒心。戊等：把病人不當(dāng)人，病人感到傷心。第135頁/共148頁