醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書

附表5療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書設(shè)置單位組建負(fù)責(zé)人簽字登記號(hào) (蓋章)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)批準(zhǔn)文號(hào)年月字()第日號(hào)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制附表5-1填表說(shuō)明2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法(暫行)》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定8附表5—3醫(yī)療機(jī)構(gòu)如在某項(xiàng)一級(jí)科目下未劃分二級(jí)學(xué)科(專業(yè)組)的，只填報(bào)一級(jí)科目。如劃分并開展二級(jí)科目診療活動(dòng)，應(yīng)填報(bào)二級(jí)并在備注欄注明?？萍膊∶Q。如填報(bào)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病”。16、附表5—6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)上一年全年門診診療人次總數(shù)17、附表5—6平均每一岀院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式：上一年全年岀院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)________________________上一年全年岀院總?cè)藬?shù)18、附表5—6岀院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式：平均每一岀院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)附表5—2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它()年月開業(yè)日期隸屬 (1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)屬 (8)村屬(9)其它()主管單位名稱服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員()醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址法定代表人傳真郵政編碼□□口□□口性別□男性別□男□女最高學(xué)歷職稱建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積流動(dòng)資金服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其它姓名職務(wù)專業(yè)主要負(fù)責(zé)人資金總計(jì)固定資金出生年月萬(wàn)兀力兀力兀建筑面積面積22床位數(shù)備注牙科診椅數(shù)附表5-3-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯?碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□目預(yù)防保健科全科醫(yī)療科03.內(nèi)科03.1呼吸內(nèi)科專業(yè)03.2消化內(nèi)科專業(yè)03.3神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)03.4心血管內(nèi)科專業(yè)03.5血液內(nèi)科專業(yè)03.6腎病學(xué)專業(yè)03.7內(nèi)分泌專業(yè)03.8免疫學(xué)專業(yè)03.9變態(tài)反應(yīng)專業(yè)03.10老年病專業(yè)03.11其它04.外科04.1普通外科專業(yè)04.2神經(jīng)外科專業(yè)04.3骨科專業(yè)04.4泌尿外科專業(yè)04.5胸外科專業(yè)04.6心臟大血管外科專業(yè)04.7燒傷科專業(yè)04.8整形外科專業(yè)04.9其它05.婦產(chǎn)科05.1婦科專業(yè)05.2產(chǎn)科專業(yè)05.3計(jì)劃生育專業(yè)05.4優(yōu)生學(xué)專業(yè)05.5生殖健康與不孕癥專業(yè)05.6其它婦女保健春期保健專業(yè)06.3更年期保健專業(yè)06.4婦女心理衛(wèi)生專業(yè)06.5婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)07.兒科07.1新生兒專業(yè)07.2小兒傳染病專業(yè)07.3小兒消化專業(yè)07.4小兒呼吸專業(yè)碼□□□□□□□□□□□□07.9□□□□□□□□□□□□□□□□□□□08.509.3目小兒心臟病專業(yè)小兒腎病業(yè)小兒血液病專業(yè)小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)內(nèi)分泌專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)小兒免疫專業(yè)科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)小兒神經(jīng)外科專業(yè)保健兒章生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)兒童五官保健專業(yè)童康復(fù)專業(yè)耳鼻咽喉科科專業(yè)專業(yè)正畸專業(yè)科皮膚病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)附表5-3-2代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□診療科目科神病專業(yè)精神衛(wèi)生專業(yè)藥物依賴專業(yè)精神復(fù)專業(yè)社區(qū)防治專業(yè)臨床心理專業(yè)司法精神專業(yè)其它16.傳染科16.1腸道傳染病專業(yè)肝炎專業(yè)蟲媒傳染病專業(yè)動(dòng)物源性傳染病專業(yè)16.6蠕蟲病專業(yè)其它病科18.地方病科科20.急診醫(yī)學(xué)科21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科23.職業(yè)病科23.01職業(yè)中毒專業(yè)23.02塵肺專業(yè)23.03放射病專業(yè)23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)23.06其它24.臨終關(guān)懷科25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科26.麻醉科30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科30.2臨床微生物學(xué)專業(yè)30.3臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)30.5其它代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□診療科目科磁共振成像診斷專業(yè)核醫(yī)學(xué)專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)介入放射學(xué)專業(yè)放射治療專業(yè)外科專業(yè)婦產(chǎn)科專業(yè)科專業(yè)皮膚科專業(yè)耳鼻咽喉科專業(yè)腫瘤科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針灸科專業(yè)推拿科專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)科專業(yè)預(yù)防保健科專業(yè)維吾爾醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)附表5—4人員情況其中衛(wèi)生技術(shù)人員其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)副主任醫(yī)師副主任藥劑師副主任檢驗(yàn)師副主任護(hù)師副主任技師助理工程師助理研究員副教授助理會(huì)計(jì)師行政后勤人員數(shù)住院醫(yī)師藥劑師檢驗(yàn)師護(hù)士技士技術(shù)員實(shí)習(xí)研究員助教會(huì)計(jì)員職工總數(shù)醫(yī)生藥劑人員檢驗(yàn)人員護(hù)理人員放射技術(shù)人員工程技術(shù)人員研究人員教學(xué)人員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師高級(jí)工程師主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師主任藥劑師主管藥劑師主任醫(yī)師主任技師主管技師副研究員主任護(hù)師主治醫(yī)師主管護(hù)師會(huì)計(jì)師檢驗(yàn)士研究員工程師藥劑士教授技師講師護(hù)師管理人員營(yíng)養(yǎng)師康復(fù)治療人員鄉(xiāng)村醫(yī)生其它人員工人營(yíng)養(yǎng)士助產(chǎn)士村衛(wèi)生員普普通設(shè)備附表5-5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)Y—照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(MR)(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)大型(4)頭部CT(13)碎石機(jī)儀器(5)鈷—60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀設(shè)備(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上)(7)500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8)600mAX光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備1000mA以上X光機(jī)注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。務(wù)量務(wù)量集資貸款附表5—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況出院者平均住院日床位使用家庭病床 (張)人次出院者平均住院日床位使用家庭病床 (張)人次療人次療人次療人次療人次人次國(guó)家撥款收入來(lái)源業(yè)務(wù)收入捐國(guó)家撥款收入來(lái)源業(yè)務(wù)收入捐款它經(jīng)常性撥款?？钏?(萬(wàn)兀)業(yè)務(wù)收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)土土口、単掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)業(yè)務(wù)收入分類 (元)人員開支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼 (萬(wàn)兀)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一，出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī)應(yīng)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理用□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其它附表5-7提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)年月日 (公章)附表5—8審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批人員意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批附表5-9核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：郵編：□□口□□口法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：所有制形式：注冊(cè)資金(資本)：服務(wù)