壓瘡相關知識培訓

壓瘡相關新知識及要求

安徽省合肥市第一人民醫(yī)院傷口護理中心王勝琴當前1頁，總共57頁。目錄2016壓瘡診療規(guī)范目前我院對護理壓瘡存在問題

護士對壓瘡管理存在問題

護士長對壓瘡管理存在問題

壓瘡追蹤人員對壓瘡管理存在問題今后我院壓瘡管理建議當前2頁，總共57頁。壓瘡定義：依據(jù)2007年美國國家壓瘡組（NPUAP）將壓瘡的定義更新為“壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、摩擦力或這些外力共同作用而導致的局部皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷”。常發(fā)生在骨隆突處，因骨隆突處與外在物體表面接觸面積較小，所承受的壓力較大，在兩者相互摩擦、壓迫之后，便易導致該區(qū)域的軟組織受損，而產(chǎn)生壓瘡。導致壓瘡發(fā)生的外在因素主要有界面壓力、剪切力、摩擦力及潮濕的環(huán)境。2016年4月13日，美國國家壓瘡咨詢委員會，將”壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”。

當前3頁，總共57頁。附加的壓力性損傷定義：

醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導致相應部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。當前4頁，總共57頁。壓瘡定義局部組織因受長期壓力的壓迫↓局部血管受壓↓血流受阻↓細胞缺血↓組織供應氧及營養(yǎng)缺乏↓局部的細胞壞死潰瘍當前5頁，總共57頁。當前6頁，總共57頁。發(fā)生壓瘡的因數(shù)當前7頁，總共57頁。壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素急性神經(jīng)性病變牽拉活動減少

營養(yǎng)不良不移動失禁醫(yī)源性因素當前8頁，總共57頁。造成壓瘡外在性因素

壓力 摩擦力 剪力 潮濕當前9頁，總共57頁。垂直壓力壓力是指每單位面積承受垂直加壓于皮處表面的力量。正常微血管的壓力介于12-32mmHg，若當壓力超過32mmHg可能就會就使組織受到壓迫，使供應的血流量降低。而當一個70mmHg壓力持續(xù)2小時以上作用于一部位，該部位的組織就會死亡。因此壓迫的時間越長越容易形成壓瘡。當前10頁，總共57頁。摩擦力

摩擦力是兩個表面接觸的物體作相對運動時,互相施加的一種物理力摩擦力的成因：物體在另一物體表面滑動時,存在于兩接觸面間的一種阻止物體運動作用力,其摩擦力方向與運動方向相反摩擦力會使皮膚被強行移除

當前11頁，總共57頁。剪切力導致的病生理改變

剪切力通常是因骨頭及皮下組織的移動在皮膚產(chǎn)生的牽扯的力量。例如，當病人半坐臥位時，床頭搖高的角度>30度，則會對骶尾部的皮膚產(chǎn)生一種拉扯的力量。剪切力會使皮下血管受到扭扯，血管被拉、扯、扭曲甚至斷裂，造成局部的血流供應受損，使組織潰瘍壞死。

當前12頁，總共57頁。潮濕汗水、傷口引流液外滲、大小便失禁等，常會造成皮膚潮濕。潮濕容易使皮膚變軟，易因摩擦而破損。當前13頁，總共57頁。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。當前14頁，總共57頁。壓瘡危險因子的評估當前15頁，總共57頁。壓瘡危險因子的評估

建議：1）使用有效及可信的壓瘡危險評估工具，確認相關危險因素及壓瘡高危人群。

2）依據(jù)美國傷口造口失禁護理學會的建議，使用有效及可信的壓瘡危險評估工具，確認相關危險因素是壓瘡預防的第一步。國內(nèi)患者建議采用Braden及Norton量表做為壓瘡臨床的初步評估工具或指標。3）壓瘡危險因素的評估應用于患者入院或會診時完成的第一次評估內(nèi)容。

4）患者入院后，24小時內(nèi)評估一次，Braden評分小于12分每周評估一次，當病人情況發(fā)生變化時隨時評估。當前16頁，總共57頁。Braden壓瘡評分表當前17頁，總共57頁。

壓瘡的預防當前18頁，總共57頁。壓瘡的預防1）每天進行全身骨凸處皮膚檢查。2）平躺時，手肘、腳跟及骶尾等骨凸處部位，應以保護墊保護，但避免使用中空環(huán)形保護墊（如氣圈），因其易導致靜脈循環(huán)受阻。3）失禁患者，應指導并協(xié)助其進行排便訓練。無法訓練者，應保持肛門會陰部皮膚的清潔與干燥。4）避免按摩骨凸處或皮膚發(fā)紅部位。當前19頁，總共57頁。壓瘡的預防5）平躺抬高床頭時，應配合下肢抬高以減少剪力。除有特殊禁忌者，否則床頭搖高勿超過30度。6）絕對臥床的壓瘡高危病人應至少每2小時翻身一次。

7）協(xié)助絕對臥床的壓瘡高危病人側躺時，背部與床面之夾角勿超過30度，并于兩腿膝蓋、腳踝間夾枕頭。

8）坐輪椅壓瘡的高危病人，最好每隔15分鐘移動或抬高臀部，每小時變換姿勢。9）針對壓瘡高危患者，建議使用具有減壓效果的支持床面，如特殊泡棉床墊、氣墊床等。當前20頁，總共57頁。壓力的預防當前21頁，總共57頁。床上裝置當前22頁，總共57頁。

壓瘡的分期評估當前23頁，總共57頁。一期壓瘡在完整的皮膚上給予指壓時紅斑不會消失，但是皮膚尚未破損，通常位于骨頭突處，這是皮膚潰瘍的先前表現(xiàn)。在顏色較深的皮膚上可能不容易觀察，若局部顏色和周圍皮膚不一樣時就需注意皮膚顏色較深的患者可能摸起來會痛，硬，熱

，冰等,此新定義再度強調(diào)皮膚是完整的，但看起來有一些改變，如顏色，感覺等.

當前24頁，總共57頁。

二期壓瘡

表皮完全損失及部份真皮損失，為表淺潰瘍傷口底部是紅或粉紅,發(fā)亮或干的，沒有腐肉或瘀傷，充滿完整沒有破或者破的水泡此時期不該被用來描述撕裂傷，燒傷，尿布疹，浸潤或擦傷瘀傷有可能是疑深層組織損傷

當前25頁，總共57頁。三期壓瘡

全層皮膚缺損，已穿過真皮層，傷及皮下脂肪組織，但筋膜仍是完整，故不會看到肌肉，骨頭，韌帶組織。會出現(xiàn)腐肉，但不阻礙傷口深度觀察，傷口基部不痛。

不同解剖位置，其深度會不一樣。在鼻樑，耳朵，后腦勺，腳踝等處沒有皮下脂肪，其三度壓瘡非常淺，在脂肪很多的部位，則可能會很深，骨頭及韌帶是不會被看到或摸到。當前26頁，總共57頁。四期壓瘡

全層皮膚缺損，并且暴露出骨頭，韌帶，肌肉在傷口床上可見到腐肉或痂皮，常會有口袋型及隧道型傷口，骨頭及韌帶是可被看到或摸到，傷口基部不痛，傷口經(jīng)久不愈合，要考慮到是否有骨髓炎。

當前27頁，總共57頁。當前28頁，總共57頁。可疑深層組織損傷常被稱為密閉壓瘡，紫色壓瘡，深層組織傷害，因重壓或剪力導致皮下組織損傷，使得局部的完整皮膚出現(xiàn)紫色或紫褐色，或出現(xiàn)充血性水泡，傷口可能繼發(fā)于和周邊相比不一樣的皮膚感覺，如疼痛，堅硬，粘稠有點像擠出的青春痘般糊糊的，或觸摸在顏色較深的皮膚上易觀察，在傷口床上有一薄的水泡，或發(fā)展成薄痂皮，即使有適當治療，有可能會快速地進展侵犯到其他組織當前29頁，總共57頁。當前30頁，總共57頁。

不可分期當傷口完全被焦痂或腐肉覆蓋，無法清楚看見傷口基部時，則無法判定傷口等級。當前31頁，總共57頁。不可分期

評估；腐肉或痂皮被清除，露出傷口底部，及真正全層皮膚缺損，傷口底部被腐肉或痂皮覆蓋，導致無法深度，期別才能被確定在腳跟的穩(wěn)定痂皮（干的，緊密的，完整的，沒有紅或變動的）可以提供｛身體自然的生物屏障｝，絕對不可清除。美國國家壓瘡咨詢委員會（特別強調(diào)，因腳跟循環(huán)差，在跟骨和皮膚之間的皮下組織很少（沒有肉），若壞死組織被清創(chuàng)，骨髓炎及其隨后的截肢危險機率是非常高。此部位應避免再度被重壓，而此處痂皮應保持干燥及完整。有很多臨床照顧者使用優(yōu)碘涂抹來保持痂皮干燥及消毒。

除非腳跟傷口感染，傷口周圍產(chǎn)生發(fā)紅、有滲液、松動、發(fā)臭或有膿液，才需適當?shù)靥幚韨?。當?2頁，總共57頁。壓瘡的傷口評估當前33頁，總共57頁。壓瘡傷口評估1）每天進行一次壓瘡傷口或者覆蓋輔料情況的評估并記錄。2）壓瘡換藥時評估應包含壓瘡等級、部位、傷口面積、深度、滲出液、傷口床外觀、周圍皮膚狀況及有無潛行、隧道或瘺管等。測量傷口最長為長（頭到腳的方向）與此互相垂直的最寬為寬。壓瘡評估工具中潛行、隧道或瘺管的位置是以時鐘方向來表示，而滲出液的部分除評估量的多少外，還要評估其顏色（澄清、帶有血色或血等），性質（液質或膿）、傷口滲出液總量的評估，通常都是以較主觀的方式進行，如少量、中量及大量或是以+，++，+++表示，但這樣的評估方式較不可信，且不同評估者可能會有不一樣的看法。當前34頁，總共57頁。傷口測量技術傷口面積測量法表面描圖法拍照數(shù)字成像…… 傷口容積測量法線性測量立體照相測量術制?；蛉菟俊斍?5頁，總共57頁。傷口記錄

鐘表式描述及記錄:除了一般性的描述外，重點描述傷口的特征，特別適用有有隧道或腔洞的傷口。Woundassessmentanddocument當前36頁，總共57頁。傷口記錄四分法25%75%當前37頁，總共57頁。傷口記錄一般性描述與記錄:傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度如：尾骶部，不規(guī)則形，黑黃紅混合型傷口，范圍5cm×6cm×1.5cm。當前38頁，總共57頁。滲液的定量MulderGD.Quantifyingwoundfluidsfortheclinicianandresearcher.OstomyWoundManage.1994;40(8):66-69Bates-JensenB,OvingtonL.ManagementofExudateandInfectioninWoundCare:ACollaborativePracticeManualforHealthProfessionals2007WoundCareEssentials:PracticePrinciples，Baraonski,,2011FalangaV.Classificationsforwoundbedpreparationandstimulationofchronicwounds.WoundRepReg2000;8:347–52滲液定量方法Mulder分類法（1994）Falanga（2000）Bates-Jensen評分法（2007）Baraonski,WoundCareEssentials（2011）無滲液干性傷口基底干性傷口基底干性傷口基底干性傷口基底滲液不足——滲液完全可控，可使用非吸收性敷料，7天更換傷口組織濕潤，敷料上未觀測到滲液——少量每24小時滲液量<5ml傷口組織很濕潤或潮濕，<25%的敷料被浸濕傷口表面濕潤，<33%的敷料被浸濕中量5ml<每24小時滲液量<10ml滲液可控制，可使用吸收性敷料，2-3天更換傷口組織潮濕，25-75%的敷料被浸濕33-67%的敷料被浸濕大量每24小時滲液量>10ml滲液不可控制，須使用吸收性敷料，可在1天內(nèi)被浸透傷口組織浸泡在滲液中，>75%的敷料被浸濕>67%的敷料被浸濕當前39頁，總共57頁。壓瘡傷口護理

1）對病人作全面性的評估。2）移除導致病人壓瘡的危險因素。3）依據(jù)TIME傷口基部準備原則進行處理，依據(jù)TIME傷口床準備原則對敷料的使用建議如下：●T：指傷口有壞死或不正常的組織，如腐肉、壞疽或不正常的肉芽組織等，未達成移除壞死或不正常組織的治療目標，建議進行外科清創(chuàng)手術或使用具有清創(chuàng)功能的保濕敷料，如親水性膠體敷料、親水性凝膠敷料、親水性纖維敷料、海藻膠敷料或泡棉敷料等?！馡：指感染或發(fā)炎，治療目標為控制感染或發(fā)炎，因此建議使用具有抗菌成分的親水性纖維性敷料、海藻膠敷料或泡棉敷料。當前40頁，總共57頁。壓瘡傷口護理

●M：指傷口床的潮濕不平衡，主要治療目標為維持傷口潮濕平衡。若傷口為干燥傷口，則建議使用親水性凝膠敷料，保持傷口呈濕潤狀態(tài)。若傷口為少量或無滲出液，可用透明薄膜敷料；若傷口為中量滲出液時，則建議使用親水性膠體敷料、親水性纖維敷料、海藻膠敷料或泡棉敷料。若傷口為大量滲出液，則需采用海藻膠敷料、泡棉敷料、高吸收性敷料或是造口袋?！馝：指傷口邊緣沒有推行（縮?。┗蛴袧撔?，治療目標為促進上皮推行，因此建議進行清創(chuàng)或皮膚移植。當前41頁，總共57頁。壓瘡的愈合量表當前42頁，總共57頁。當前43頁，總共57頁。壓瘡傷口愈合評估其內(nèi)容包含三個層面：1）傷口的面積（長度×寬度，0-10分），傷口面積=0㎝為0分，傷口面積>24.0㎝為10分；2）滲出液的量，沒有滲出液為0分，少量為1分，中量為2分，大量為3分；3）傷口的組織型態(tài)，傷口已被上皮組織完全覆蓋為0分，上皮組織呈粉紅色或由傷口邊緣、傷口中央長出新生組織為1分，肉芽組織2分，腐肉或壞死組織為3分，壞疽為4分。三個層面分數(shù)相加為總分（0-17分），當總分為0分時，表示壓瘡完全愈合。當前44頁，總共57頁。Push量表填表說明評估范圍：分別觀察和測量壓瘡的創(chuàng)面、滲出和傷口床組織類型等，并進行評分，3個項目相加所得到的總分用于評估患者壓瘡愈合過程中是否好轉或惡化。使用范圍：該評分最高為17分，PUSH評表分用于‖及以上壓瘡，不同部位由于壓瘡性質不同，應該分開評估記錄，對于可疑深部組織壓瘡在傷口沒有清創(chuàng)前贊不評，變?yōu)殚_放性傷口時進行評估。評估頻次：院外帶入壓瘡患者入院時、住院患者發(fā)生壓瘡初次評估時進行首次PUSH評分；壓瘡患者住院期間每周進行評估至少1次；壓瘡痊愈時或住院期間壓瘡未愈者于

出院時進行出院評估。當前45頁，總共57頁。Push量表填表說明壓瘡面積（長×寬）：以患者身體的頭至腳為縱軸，與縱軸垂直為橫軸，以縱軸最長值表示傷口的長度，橫軸最長值表示寬度，計算長×寬以估計傷口的面積（單位cm2）。滲液量：在揭出敷料未進行創(chuàng)面清洗或擦拭之前評估滲液量。(干涸：內(nèi)層敷料無浸漬，濕潤：內(nèi)層敷料可輕微浸漬，潮濕：內(nèi)層敷料浸漬明顯，飽和：內(nèi)層敷料潮濕并已滲透，滲漏：敷料飽和滲出液溢出內(nèi)層和外層敷料。

干涸：記錄為無滲液；濕潤：記錄為少量滲液；潮濕：記錄為中量滲液；飽和及滲漏：記錄為大量滲液。）當前46頁，總共57頁。Push量表填表說明創(chuàng)面組織類型：4分—壞死組織：黑色、棕色、棕黑色組織牢固附著在傷口床或傷口邊緣，與傷口周圍皮膚附著牢固或者松軟。3分—腐肉：黃色或白色組織以條索狀或者濃厚結塊粘附在傷口床，也可能是粘液蛋白。2分—肉芽組織：粉色或牛肉色組織，有光澤，濕潤得像顆粒狀表面。1分—上皮組織：淺表性潰瘍，有新鮮的粉色或有光澤組織生長在傷口邊緣，或如數(shù)個小島分散在潰瘍表面。0分—閉合或新生組織：傷口完全被上皮組織或重新生長的皮膚覆蓋。

當前47頁，總共57頁。目前我院對護理壓瘡存在問題當前48頁，總共57頁。護士對壓瘡管理存在的問題與對策存在的問題：1.護士對壓瘡分期概念不清楚2.患者壓瘡實際情況與護理病歷不符合（包括患者有壓瘡，但病程未體現(xiàn)；患者有壓瘡，護理措施未填寫等；）3.護士壓瘡預防及護理措施知道不全、防壓瘡設備不夠，健康教育落實不夠4.患者壓瘡風險評估不正確（包括評分與實際不符合等）5.護士對壓瘡上報流程不熟悉6.護士對我院選擇的評估表不知，或者對具體包含內(nèi)容不知當前49頁，總共57頁。護士對壓瘡管理存在的問題與對策對策：1.加強培訓（床邊、晨會、專業(yè)組、片內(nèi)、院內(nèi)）2.監(jiān)管、指導、考核、反饋、總結、分析3.增加防壓瘡設備，培訓使用方法。4.與科