壓瘡的診斷和護(hù)理

壓瘡的診療及護(hù)理規(guī)范當(dāng)前1頁(yè)，總共36頁(yè)。

是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

壓瘡2007NPUAP（美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組織）壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。手術(shù)壓瘡的定義：術(shù)后2小時(shí)到術(shù)后六天之內(nèi)的壓瘡。當(dāng)前2頁(yè)，總共36頁(yè)。

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位：枕骨、肩胛骨、肘關(guān)節(jié)、骶尾部、足跟側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）坐位：肘關(guān)節(jié)、臀部當(dāng)前3頁(yè)，總共36頁(yè)。發(fā)生壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人老年人肥胖者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者水腫病人

疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身當(dāng)前4頁(yè)，總共36頁(yè)。壓瘡受壓的時(shí)間摩擦力及剪力熱濕姿勢(shì)擺位尿失禁不良于行失去感覺(jué)年齡疾病

體型

營(yíng)養(yǎng)不良

感染撞傷

外在因素

內(nèi)在因素形成壓瘡的危險(xiǎn)因素當(dāng)前5頁(yè)，總共36頁(yè)。患者入院時(shí)初次進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（Braden評(píng)分），Braden評(píng)分總分23分，評(píng)分在15-18分提示輕度危險(xiǎn),每周至少評(píng)估一次。評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn)，每周至少評(píng)估兩次。評(píng)分在10~12分提示高度危險(xiǎn)每周至少評(píng)估兩到三次。病情變化時(shí)，隨時(shí)評(píng)估。9分以下提示極度危險(xiǎn)，病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期護(hù)理的病人入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，第一個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估一次，之后每月至每季度評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

Braden評(píng)分在15~18分之間應(yīng)建立《壓瘡護(hù)理評(píng)估單》，采取預(yù)防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評(píng)分＞18分取消預(yù)警防范。Braden評(píng)分≤12分，于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)示，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿婪洞胧?，觀察記錄皮膚受壓情況。壓瘡護(hù)理評(píng)估表.doc壓瘡的評(píng)估當(dāng)前6頁(yè)，總共36頁(yè)。1.表面的測(cè)量：測(cè)量表面最寬、最長(zhǎng)處，以頭為坐標(biāo)，縱向?yàn)殚L(zhǎng)，橫向?yàn)閷挘?.深度的測(cè)量：把一根無(wú)菌長(zhǎng)棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標(biāo)識(shí)出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一點(diǎn)，測(cè)量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識(shí)點(diǎn)的長(zhǎng)度就是傷口的深度。壓瘡傷口的測(cè)量當(dāng)前7頁(yè)，總共36頁(yè)。3.傷口的范圍：測(cè)量尺描摹4.傷口潛行的測(cè)量：（1）測(cè)量方法：同傷口深度測(cè)量方法。沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。（2）記錄方法：用順時(shí)針?lè)较蛴涗洠?~7點(diǎn)間3cm潛行5.竇道的測(cè)量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙。6.傷口容量的測(cè)量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無(wú)菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量當(dāng)前8頁(yè)，總共36頁(yè)。傷口的換藥評(píng)估病人評(píng)估傷口心理：心理狀態(tài)，合作程度。知識(shí)：對(duì)傷口愈合的認(rèn)知。環(huán)境：清潔、安靜、傷口類型、部位、大小、傷口基底顏色、滲液量，傷口周圍皮膚情況

換藥當(dāng)前9頁(yè)，總共36頁(yè)。傷口的細(xì)菌培養(yǎng)-用生理鹽水沖洗傷口-去掉過(guò)多的分泌物-以十點(diǎn)的方式抹拭12345678910當(dāng)前10頁(yè)，總共36頁(yè)。理想的敷料功能

維持傷口濕潤(rùn)的環(huán)境

可協(xié)助傷口自體清創(chuàng)

操作簡(jiǎn)便易于固定

控制臭味

提供保護(hù)，避免感染

經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，同時(shí)節(jié)省成本人力當(dāng)前11頁(yè)，總共36頁(yè)。

Ⅰ期StageⅠ⒈在骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑。⒉受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。⒊表明處于“危險(xiǎn)狀態(tài)”。當(dāng)前12頁(yè)，總共36頁(yè)。壓瘡一期的治療方案處理方案：透明貼、水膠體或泡沫敷料保護(hù)。換藥間隔：7－10天或敷料自然脫落護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，促進(jìn)血運(yùn)護(hù)理措施①加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚情況，局部可以不用任何敷料。避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對(duì)于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤(rùn)，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán)。②減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后用爽身粉或消毒滑石粉外撲，保持局部干燥。③解除受壓，在皮膚發(fā)紅部位使用10﹪當(dāng)歸、紅花、川芎酒精輕輕按摩，每次10分鐘，每日三次，以促進(jìn)氣血通暢。當(dāng)前13頁(yè)，總共36頁(yè)。Ⅱ期StageⅡ⒈真皮部分缺失；表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍；伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）；也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰。⒉無(wú)腐肉或瘀傷。當(dāng)前14頁(yè)，總共36頁(yè)。壓瘡Ⅱ期治療方案處理方案:創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼、安普貼、薄形多愛(ài)膚等；創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽－水膠體敷料泡沫敷料外敷。換藥間隔：3－5天。水泡的處理：⑴小水皰：注意保護(hù)，可用水膠體敷料。⑵大水皰：無(wú)菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。當(dāng)前15頁(yè)，總共36頁(yè)。Ⅱ期壓瘡護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行，保護(hù)新生上皮組織護(hù)理措施：①小水皰（直徑小于25px/0.2cm~0.3cm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以讓其自行吸收，局部墊氣圈；②大水皰（直徑大于25px）局部消毒后，在水皰的最下端用5號(hào)小針頭穿刺并抽吸出液體，用無(wú)菌敷料包扎。敷料3～7天更換一次。如滲液多，敷料已經(jīng)松動(dòng)脫落，及時(shí)更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍?cè)瓌t處理傷口。③淺層潰瘍用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤(rùn)燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，去腐生肌。創(chuàng)面滲液多時(shí)可用0.5﹪的黃連素局部濕敷，滲液減少后再用紅油膏摻九一丹外敷。當(dāng)前16頁(yè)，總共36頁(yè)。Ⅲ期StageⅢ⒈全層皮膚組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確。⒉因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。當(dāng)前17頁(yè)，總共36頁(yè)。⒈全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潛行或竇道。⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱。⒊因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。Ⅳ期StageⅣ當(dāng)前18頁(yè)，總共36頁(yè)。壓瘡Ⅲ期、Ⅳ期治療方案處理方案：黑色期：機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽、脂質(zhì)水膠體）＋高吸收性敷料外敷。換藥間隔：1－2天。黃色期：清創(chuàng)，水凝膠/水膠體糊劑、藻酸鹽類敷料＋高吸收敷料或水膠體敷料或紗布外敷。換藥間隔：2－3天。紅色期：水膠體糊劑＋高吸收性敷料或水膠體敷料外敷。換藥間隔：3－5天。竇道（潛行）：⑴滲出液多者用藻酸鹽填充條＋高吸收性敷料或紗布外敷。⑵滲出液少者用水膠體糊劑＋吸收性敷料或紗布外敷。當(dāng)前19頁(yè)，總共36頁(yè)。Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡護(hù)理措施協(xié)助臨床醫(yī)生完成①清除壞死組織：Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評(píng)估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創(chuàng)方法。②控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時(shí)，全身或局部使用抗生素前進(jìn)行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。③傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時(shí)期滲液的特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委?，也可使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)壓治療，主要目的達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會(huì)腫脹。④對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。當(dāng)前20頁(yè)，總共36頁(yè)。不明確分期Unstageable臨床表現(xiàn)⒈全層組織缺失，但是潰瘍底部有腐肉覆蓋，或者傷口床有焦痂附著。⒉只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期。⒊足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除。當(dāng)前21頁(yè)，總共36頁(yè)。不明確分期治療方案處理方案：清創(chuàng)是基本的處理原則。足跟部穩(wěn)定的干痂予保留。護(hù)理目標(biāo)：清除焦痂和腐肉護(hù)理措施：協(xié)助臨床醫(yī)生完成①完全減壓②生理鹽水清洗傷口③.外科清創(chuàng)清創(chuàng)后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液。當(dāng)前22頁(yè)，總共36頁(yè)?？梢傻纳畈拷M織損傷SubspectedDeepTissueInjury臨床表現(xiàn)⒈皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。⒉厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。⒊足跟部是常見(jiàn)的部位。⒋這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。需要謹(jǐn)慎處理！當(dāng)前23頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前24頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前25頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前26頁(yè)，總共36頁(yè)?？梢傻纳畈拷M織損傷遵循綜合處理方法綜合處理法：1、經(jīng)常評(píng)估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護(hù)理，使其主動(dòng)參與護(hù)理。2、減壓護(hù)理：⑴氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等。⑵定時(shí)翻身，間歇解除身體各部位的壓力，是預(yù)防及治療壓瘡最有效的措施。⑶掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等動(dòng)作。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況。何時(shí)需更換治療方案？⑴創(chuàng)面加深或變大。⑵創(chuàng)面上滲出液變多。⑶傷口在2-4周內(nèi)沒(méi)有明顯改善跡象。⑷傷口出現(xiàn)感染跡象。⑸治療方案執(zhí)行有困難。當(dāng)前27頁(yè)，總共36頁(yè)?？梢缮畈拷M織損傷期護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，觀察發(fā)展趨勢(shì)護(hù)理措施：①完全減壓解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時(shí)，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無(wú)水皰、焦痂形成。②傷口處理：局部皮膚完整時(shí)可給予紅花油外涂,不可按摩，減少摩擦。如出現(xiàn)水皰可按Ⅱ期壓瘡處理；③密切觀察發(fā)展趨勢(shì)，惡化者按3-4期治療原則處理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。當(dāng)前28頁(yè)，總共36頁(yè)。體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。

減少骨突出部位的壓迫：用柔軟的物品架空骨突部位。避免外傷以免劃傷感染皮膚加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥鼓勵(lì)病人活動(dòng)采用動(dòng)靜綜合的休息方式預(yù)防措施當(dāng)前29頁(yè)，總共36頁(yè)。體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。體位變換是解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。又是治療壓瘡的先決條件，盡管各種床墊坐墊和支具已不斷改進(jìn),各種翻身床、氣墊床和砂床的應(yīng)用已取得較好的效果，但是最基本的最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時(shí)變換體位，變換體位可防病人同一部位受到長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)壓力。一般交替的應(yīng)用仰臥位、俯臥位。體位變換的間隔時(shí)間不應(yīng)超過(guò)兩小時(shí)，必要時(shí)每30分鐘翻身一次，翻身動(dòng)作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑。對(duì)排泄物污染的褥單，要及時(shí)更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)駜?nèi)衣，對(duì)皮膚易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等可使用爽身粉。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過(guò)于集中。

當(dāng)前30頁(yè)，總共36頁(yè)。

減少骨突出部位的壓迫：用柔軟的物品架空骨突部位。減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、柔軟的充氣墊圈、海綿等物品架空骨突部位。墊圈充氣應(yīng)1／2或2／3滿，不可充氣過(guò)度，也可用氣墊床等。當(dāng)前31頁(yè)，總共36頁(yè)。避免外傷以免劃傷感染皮膚避免外傷：缺乏神經(jīng)支配或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)即使很輕的皮膚損傷，也會(huì)發(fā)生感染，演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面因此要特別注意清除床面座椅上的異物，還應(yīng)及時(shí)修剪指（趾）甲和清洗甲縫。以免劃傷感染皮膚。當(dāng)前32頁(yè)，總共36頁(yè)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良的病人，因皮膚對(duì)壓力損傷的耐受力下降，容易發(fā)生壓瘡，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。當(dāng)前33頁(yè)，總共36頁(yè)。鼓勵(lì)病人活動(dòng)采用動(dòng)靜綜合的休息方式鼓勵(lì)病人活動(dòng)：鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，