傳染病學-瘧疾(本科)

瘧疾

（malaria）傳染病教研室

2概述人紅細胞瘧原蟲瘧疾是由帶有瘧原蟲的雌性按蚊傳播的寄生蟲病！3/19/20233概述臨床特征：間歇性、定時性、發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大汗貧血脾腫大中樞神經系統(tǒng)功能失常3/19/20234病原學瘧原蟲（四種）間日瘧原蟲三日瘧原蟲卵形瘧原蟲惡性瘧原蟲宿主人（中間宿主）蚊（終末宿主）3/19/20235病原學瘧原蟲生活史人體內按蚊體內無性繁殖有性繁殖3/19/202363/19/20237（一）瘧原蟲在人體內發(fā)育階段1.肝細胞內發(fā)育（紅細胞外期）

多型性假說速發(fā)型子孢子遲發(fā)型子孢子3/19/20238

2.紅細胞內發(fā)育（紅細胞內期）（1）裂體增殖周期性間日瘧卵形瘧48小時三日瘧72小時惡性瘧24-48小時（2）配子體形成

3/19/20239

（二）瘧原蟲在蚊體內發(fā)育階段

1.有性生殖

2.孢子增殖3/19/202310流行病學2008年瘧疾全球分布圖，暗紅代表的是高風險區(qū)3/19/202311＜0.1/10000＞0.1/10000＞1/10000＞10/10000

全國瘧疾疫情分布地圖2006年有23個省、市區(qū)1171個縣有瘧疾病例報告,其中107個縣報告發(fā)病率>1/萬3/19/202312流行病學傳染源：現癥患者和無癥狀帶瘧原蟲者傳播途徑：按蚊叮咬皮膚少數為輸血傳播媒介中華按蚊——平原間日瘧微小按蚊——南方山區(qū)窄卵按蚊——長江下游及南方丘陵地區(qū)巴拉巴按蚊——海南島山區(qū)惡性瘧3/19/202313流行病學易感人群：普遍易感感染后有一定免疫力，但不持久（帶蟲免疫）各型瘧原蟲之間無交叉免疫反復多次感染流行特征：熱帶＞亞熱帶＞溫帶流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧最嚴重季節(jié)多以夏秋季較多。3/19/202314流行病學影響流行過程的因素自然因素：地形氣溫濕度雨量社會因素：社會經濟水平文化教育科學技術的發(fā)展程度人群的行為因素

3/19/202315發(fā)病機制紅細胞外期一般無癥狀紅細胞破裂釋放出裂殖子同時，伴隨誘生多種細胞因子及代謝產物入血寒戰(zhàn)、高熱繼之大汗的典型癥狀。發(fā)作周期和紅細胞內期成熟的裂殖體瘧原蟲脹破紅細胞的時間完全一致3/19/202316發(fā)病機制惡性腦型瘧是因腦血管廣泛地充斥含蟲紅細胞并粘附于腦毛細血管內皮細胞，阻塞血管。3/19/202317發(fā)病機制復發(fā)復發(fā)僅見于間日瘧和卵形瘧患者由肝細胞內遲發(fā)性子孢子/休眠子再次裂體增殖后，又出現的臨床癥狀發(fā)作惡性瘧和三日瘧因無遲發(fā)性子孢子，所以沒有復發(fā)3/19/202318發(fā)病機制再燃患者經治療臨床癥狀消失后，再次出現臨床癥狀發(fā)作由于血內的瘧原蟲沒有完全清除，一段時間后殘存瘧原蟲再次增殖所致4種人體瘧原蟲均可出現再燃。3/19/202319發(fā)病機制瘧疾免疫先天性免疫獲得性免疫帶蟲免疫：流行地區(qū)居民一生受過多次感染或發(fā)作仍未能具有有效保護性免疫，但出現嚴重瘧疾機會少。機制：未激發(fā)機體產生足夠的細胞免疫，有效的體液免疫可明顯減少原蟲血癥，徹底清除瘧原蟲感染主要依靠細胞免疫。3/19/202320病理病理改變：單核巨噬細胞系統(tǒng)增生間日瘧三日瘧惡性瘧——紅內期增殖（內臟微血管）——內臟損害貧血：紅細胞被直接破壞，被脾臟吞噬，免疫反應引起溶血性貧血

紅內期增殖（周圍血）3/19/202321病理脾：腫大，鏡下：瘧原蟲、瘧色素長期：腫大明顯、硬、切面青灰色肝：輕度腫大，肝細胞變性，Kupffer細胞增生，瘧色素，瘧原蟲腦：水腫、充血、小出血點鏡下：瘧原蟲、瘧色素、RBC3/19/202322臨床表現潛伏期間日瘧、卵形瘧：14天三日瘧：30天惡性瘧：12天3/19/202323臨床表現典型發(fā)作

間日瘧

三日瘧

卵形瘧

惡性瘧兇險發(fā)作慢性瘧疾特殊類型瘧疾3/19/202324間日瘧發(fā)冷期：驟然發(fā)冷、劇烈寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、脈細速，持續(xù)時間10-45分鐘。發(fā)熱期：寒戰(zhàn)后，體溫迅速上升，達39-40度，甚至更高，全身酸痛、口干、煩躁、面色潮紅，可持續(xù)2-6小時。出汗期：全身大汗淋漓，體溫迅速降至正常，除乏力外，其它癥狀明顯緩解，持續(xù)2-3小時。3/19/2023253/19/2023263/19/2023273/19/202328間日瘧間歇期：體溫正常，無癥狀。此期長短主要取決于所感染的瘧原蟲完成一次裂體增殖周期所需的時間。3/19/202329間日瘧規(guī)律性：整個典型發(fā)作全程約6-10小時，典型者常48小時發(fā)作一次影響因素：二組或二組以上不同發(fā)育周期的蟲株或高瘧區(qū)病人可能有不同種類的瘧原蟲的混合感染，可每日發(fā)作，或呈不規(guī)則的發(fā)作瘧疾后期免疫力增加，或治療不充分等，均能影響發(fā)作的規(guī)律性3/19/202330三日瘧多無前驅癥狀發(fā)作周期多數是72小時發(fā)冷期、發(fā)熱期和出汗期分界明顯出汗期退熱較速，故易引起虛脫脾腫大及貧血輕，而蛋白尿則較常見3/19/202331卵形瘧前驅癥狀不明顯常無畏寒、寒戰(zhàn)，熱度低無明顯貧血及脾腫大病情相對較輕3/19/202332惡性瘧前驅癥狀常見多無寒戰(zhàn)熱型不規(guī)則，一次發(fā)熱可長達20～36小時或更長貧血及脾腫大出現早而明顯初發(fā)5～10天后，無免疫力患者易演變?yōu)閮措U發(fā)作3/19/202333兇險發(fā)作腦型超高熱型冷厥型胃腸型水腫型3/19/202334腦型絕大部分由惡性瘧發(fā)展而來以兒童及無免疫力的患者多見表現為頭痛、不同程度的意識障礙，病理征陽性如未及時救治，則病情繼續(xù)發(fā)展，導致腦水腫，呼吸、循環(huán)衰竭，迅速死亡。3/19/202335超高熱型體溫迅速上升至42℃或更高，持續(xù)不退患者氣促、譫妄、昏迷，常伴發(fā)驚厥或抽搐，大小便失禁，皮膚約熱干燥或呈青紫色3/19/202336冷厥型體溫、血壓下降呼吸淺促、脈細弱、皮膚蒼白或發(fā)紺3/19/202337胃腸型高熱、惡心、嘔吐、腹瀉水樣便或血便可伴里急后重、腹痛及結腸部壓痛，常易誤認為急腹癥后期休克、急性腎衰3/19/202338水腫型患者驟發(fā)呼吸困難，明顯發(fā)紺，口鼻涌出泡沫狀血性分泌物。3/19/202339慢性瘧疾多為間日瘧及三日瘧患者不規(guī)則低熱，三期表現不明顯消瘦、乏力貧血顯著脾臟腫大更明顯且變堅硬3/19/202340特殊類型瘧疾孕婦瘧疾先天性瘧疾嬰幼兒瘧疾輸血瘧疾3/19/202341實驗室檢查血常規(guī)：貧血，白細胞計數正常或減少病原學檢查：血涂片

免疫學診斷

基因診斷3/19/202342薄血膜瘧原蟲形態(tài)間日瘧環(huán)狀體胞漿：淺藍色，環(huán)狀核：紅色色素：沒有3/19/202343薄血膜瘧原蟲形態(tài)間日瘧大滋養(yǎng)體胞漿：不規(guī)則，淺藍色，出現阿米巴偽足，有空泡核：紅色，一個色素：有，細小桿狀，黃褐色，分布不均勻。3/19/202344薄血膜瘧原蟲形態(tài)間日瘧成熟裂殖體胞漿和核：裂殖子12~24個，平均16個，排列不規(guī)則，核紅色，胞漿淺藍色。色素：黃褐色常集于瘧原蟲的一邊。3/19/202345間日瘧血象1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細胞7淋巴細胞3/19/202346惡性瘧骨髓象（集中視野）1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體前期4雄配子體5雌配子體6早幼粒細胞7晚幼紅細胞3/19/202347免疫學診斷抗體檢測流行病學調查和監(jiān)測，不能確診

間接熒光抗體檢測（IFA）抗原檢測可作確診快速免疫診斷試條(RDT)操作簡單、快速，可替代鏡檢

3/19/202348基因診斷常采用PCR方法檢測特異性、敏感性優(yōu)于鏡檢檢測成本高于鏡檢主要用于特殊診斷和抗藥性檢測3/19/202349并發(fā)癥黑尿熱（溶血性尿毒綜合征）瘧疾腎病急性腎衰竭腎病綜合征3/19/202350黑尿熱G-6-PD患者易發(fā)誘因：奎寧和伯氨喹等抗瘧藥的使用急性血管內溶血起病急寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、嘔吐、腹痛、尿量驟減，呈醬油樣或黑紅色尿中出現白蛋白、管型、隱血試驗強陽性。3/19/202351急性腎衰竭惡性瘧反復發(fā)作，可出現進行性少尿和無尿抗瘧治療和血透析治療有效3/19/202352腎病綜合征三日瘧長期反復發(fā)作后，表現為進行性蛋白尿、貧血與水腫為瘧疾抗原抗體復合物沉積于腎小球毛細血管基底膜與血管間質所致抗瘧藥治療在腎病早期可獲明顯效果，晚期效果差3/19/202353診斷流行病學資料：曾在有蚊季節(jié)去過瘧疾流行區(qū)，或有瘧疾病史，或有輸血史臨床表現：典型發(fā)作，進行性貧血及脾腫大實驗室檢查：血片找到瘧原蟲診斷性治療：氯喹3d有效3/19/202354鑒別診斷：敗血癥鉤端螺旋體病傷寒及其他沙門菌感染阿米巴膿腫急性血吸蟲病腦型瘧與乙腦、中毒性菌痢黑尿熱與陣發(fā)性血紅蛋白尿癥、蠶豆病3/19/202355治療常用抗瘧藥

1、主要控制癥狀藥物氯喹：紅內期（首選藥物）哌喹：紅內期裂殖體青蒿素類：抗耐藥治療少耐藥3/19/202356治療常用抗瘧藥

2、根治藥伯氨喹——肝細胞內裂殖體休眠子（防復發(fā)）殺滅配子體（防傳播）

G-6-PD患者可發(fā)生溶血反應3/19/202357治療常用抗瘧藥

3、病因性預防藥乙胺嘧啶——僅對紅內期未成熟的裂殖體有抑制作用，對成熟的裂殖體無影響

——25mg一周1次3/19/202358治療3/19/202359治療間日瘧治療方案

1）氯喹、伯氨喹八日療法：氯喹成人口服總劑量1200mg，第一天600mg頓服，第2、3天各頓服300mg；伯氨喹成人口服總劑量180mg，從服用氯喹的第一天起，每天頓服22.5mg，連服8天。3/19/202360治療間日瘧治療方案

2）哌喹、伯氨喹八日療法：哌喹成人口服總劑量1200mg，第一天600mg頓服，第2、3天各頓服300mg；伯氨喹成人口服總劑量180mg，從服用哌喹的第一天起，每天頓服22.5mg，連服8天。3/19/202361治療惡性瘧治療方案

1）蒿甲醚：成人口服總劑量640mg，分7天，每天1次，每次80mg，首劑加倍。

2）咯萘啶：成人口服總劑量1600mg，分3天服，第一天服2次，每次400mg，第2、3天各服1次，每次400mg。

3）青蒿琥酯

4）雙氫青蒿素3/19/202362治療惡性瘧治療方案上述1）、2）、3）、4）中選用1種，加服伯氨喹，成人口服總劑量45mg，分2天服，每天1次，每次22.5mg。3/19/202363治療3/19/2