日間手術的管理流程

日間手術的管理日間手術的基本概念日間手術（AmbulatorySurgery/Daysurgery）的概念最早是英國小兒外科醫(yī)師Nichol提出的，是指選擇一定適應征的病人，在1個工作日內(nèi)安排病人的住院、手術、手術后短暫觀察、恢復（一般數(shù)小時）和辦理出院，病人不在醫(yī)院過夜的手術模式。1995年由來自20多個國家的50多個會員組成國際日間手術協(xié)會。國際日間手術協(xié)會是包括外科醫(yī)生、麻醉師、護士、與管理人員在內(nèi)的多學科組織，其團隊理念是“團隊精神是日間手術取得成功的必備條件”。2003年該組織對日間手術進行了進一步定義：病人入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術除外。“日間手術”是指選擇一定適應癥的病人在入院前做完術前檢查、麻醉評估，然后預約手術時間，當日住院，當日手術，小時內(nèi)出院的一種手術模式?！叭臻g手術”作為一種高效、快捷的醫(yī)療服務模式，不僅有利于降低醫(yī)療費用，縮短患者住院等待時間及住院成本，加快床位周轉(zhuǎn)率，充分利用有限的醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)?；穑畲蠡Ｕ蠀⒈Ｈ死?。我國日間手術的現(xiàn)狀“中國日間手術合作聯(lián)盟”是由衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心、 2012年3月成立，第一批成員主要由來自四川大學華西醫(yī)院、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心及北京、武漢等地醫(yī)療機構。2013年5月5日正式接納中國作為“國際日間手術學會（ISSA）”成員國。2013年12月11日首屆全國日間手術學術年會在北京召開。我省日間手術的現(xiàn)狀年月日春城晚報訊“日間手術”也可以通過醫(yī)保支付了。本月起，昆明市率先在全省家定點醫(yī)療機構開展“日間手術”試點，與此同時，個病種及相應術前檢查已于本月正式納入“日間手術”醫(yī)保支付范圍，術前在門診所做的相關檢查、手術費用及觀察費用將按住院標準納入醫(yī)保報銷。據(jù)了解，本次家試點“日間手術”的定點醫(yī)療機構分別為：云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院、昆明市兒童醫(yī)院、昆明華山眼科醫(yī)院。昆明市醫(yī)保中心相關負責人表示，月底，昆明市醫(yī)保中心組織專家對所申報病種進行專業(yè)評估后，將個病種及與病種相對應的術前檢查項目通過評審，納入“日間手術”醫(yī)保支付。也就是說，選擇進行“日間手術”的患者，術前在門診所做的相關檢查、手術費用及觀察費用將按住院標準納入醫(yī)保報銷。個病種及家試點醫(yī)院省第一人民醫(yī)院（昆華醫(yī)院）：老年性白內(nèi)障、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術、宮腔鏡下宮腔黏連電切術、膽道鏡取石、腹股溝疝無力修補術。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院（醫(yī)院）：骨折內(nèi)外固定術后、四肢軟組織包塊、斜視、瞼內(nèi)翻倒睫、翼狀胬肉、聲帶腫物、鼻甲肥大、輸卵管解釋、腎結石、輸尿管狹窄。昆醫(yī)附二院（工人醫(yī)院）：輸尿管結石、腎結石、子宮粘膜下肌瘤、顱骨骨瘤、膽道殘余結石。昆明市延安醫(yī)院：輸尿管結石、慢性膽囊炎、腹股溝疝、膽道術后、腰椎間盤突出癥、四肢骨折內(nèi)固定術后、子宮內(nèi)膜息肉。市第一人民醫(yī)院：慢性卡他性中耳炎、宮腔鏡探術、腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡聯(lián)合探查術、輸尿管鏡輸尿管支架植入術、白內(nèi)障。華山眼科醫(yī)院：白內(nèi)障、玻璃體出血、眼睛腫物、慢性淚囊炎、共同性斜視、上瞼下垂。昆明市兒童醫(yī)院：小兒腹股溝疝、腎積水術后去支架管、多指、骨折后取內(nèi)固定物、口腔頜面小腫物、耳道異物、鼻腔異物。日間手術優(yōu)點4.1患者日間手術的開展具有縮短患者診治時間、降低醫(yī)療費用、減少院內(nèi)交叉感染機會、緩解心理情緒的優(yōu)點。日間手術以“短、平、快”為特點，從入院至出院所有治療活動基本在24小時以內(nèi)完成，大大縮短了患者等待手術時間、住院時間。正是由于住院時間的減少、住院過程中諸多繁瑣程序的簡化，患者在治療過程中可以節(jié)省更多的醫(yī)療花費，也減少醫(yī)院交叉感染的機會。此外，患者術后回家康復，在熟悉的環(huán)境內(nèi)患者可以獲得更方便自由的康復環(huán)境，避免了長期住院帶來的心理及精神焦慮，有助于患者術后的早期治愈或緩解。4.2醫(yī)院患者術后經(jīng)過觀察認真評估后，病情穩(wěn)定便可出院，加快了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，使有限的床位資源高效率使用，即保障了更多急難危重患者的需求，又縮短了平均住院日，降低院內(nèi)感染率。并且，日間手術的開展細化了分工，簡化了工作流程，對于手術及人員準入、術前評估、術后隨訪和麻醉都有嚴格要求，有利于醫(yī)生自身技術水平的提高。另外，日間手術的開展是快速康復外科（FTS）理念的表現(xiàn)，對于外科手術甚至整個醫(yī)院管理理念的轉(zhuǎn)變都有著催化作用。3社會醫(yī)患關系當前已成為突出的社會焦點問題，集中表現(xiàn)在看病難、看病貴和服務質(zhì)量問題。醫(yī)療優(yōu)勢資源集中在大中型醫(yī)院，但卻沒有被高效利用。各級政府力求緩解百姓就醫(yī)難問題，老百姓在呼吁降低醫(yī)療費用、簡化就醫(yī)流程的同時，也需要為其提供安全、有效、快捷、經(jīng)濟的服務。而日間手術治療理念的引入，不僅可以滿足患者的需求，并有利于高效利用醫(yī)療資源，同時還可減輕醫(yī)保的壓力。國內(nèi)成功案例據(jù)國外報道，每年約有30%?50%的手術是以不住院的日間手術模式進行，所占比例相當高，在美國日間手術的比例更是高達65%?70%。近年來，日間手術在國內(nèi)引起了越來越廣泛的關注，越來越多的日間手術在開展。1上海截止2008年底，上海有9家綜合醫(yī)院和4家?？漆t(yī)院試點開展了日間手術,共開放日間病床208張，占外科系統(tǒng)總床位數(shù)的5.3%；共完成日間手術41005臺，涉及54個病種。日間手術占住院手術的比例逐年增加，2006年到2008年依次為7.3%、9.5%和12.6%。開展日間手術的54個病種在實行日間手術前平均住院天數(shù)為2.85天，實行日間手術后平均住院天數(shù)為1.94天，下降幅度為31.9%。如仁濟醫(yī)院泌尿外科實行日間手術后，費用降低1/3,平均住院天數(shù)下降4.25天。通過日間手術的開展，13家醫(yī)院得出的結論是“推進日間手術在提高醫(yī)院服務效率、降低平均住院天數(shù)、減少醫(yī)療費用和提高患者滿意度方面取得了較明顯的效果?！?.2成都四川大學華西醫(yī)院2009年10月建立日間手術中心，現(xiàn)有31張病床，6間手術室。日間手術中心自成立至2011年底，共完成手術5723臺次。與住院手術相比，日間手術的開展?jié)M足了日益增長的就醫(yī)需求，緩解了群眾“看病難、手術遲”，極大縮短了住院天數(shù)，降低和控制了醫(yī)療總費用。統(tǒng)計數(shù)據(jù)示，日間腹腔鏡膽囊手術的住院天數(shù)下降82.72%,平均費用下降22.3%，其中藥費下降48.26%，治療費下降70.9%；日間成人疝修補術的住院天數(shù)下降81.37%，平均費用下降14.88%,其中藥費下降62.98%，治療費下降59.1%；日間單純性白內(nèi)障手術住院天數(shù)下降82.01%，總費用下降11.07%。5.3浙江浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院自2012年8月15日在王建安院長倡導下全面開展日間手術以來，選擇心內(nèi)科、骨科、外科、耳鼻喉科、婦科、口腔外科、泌尿外科、腫瘤外科、燒傷外科、神經(jīng)外科等10個科室的33個病種作為日間手術的準入病種，并建立了標準化流程、手術準入制度、手術醫(yī)生準入制度、病人入院標準、術前檢查標準化內(nèi)容、病人離院標準、隨訪制度等。日間手術中心現(xiàn)有病床42張，成立后至2013年2月底，共完成手術3100例次。日間手術的開展極大地縮短了住院天數(shù)，如骨關節(jié)鏡下的半月板修補手術屬四類手術，原來住院需要3-5天，實施了日間手術，只需術后清醒4小時、經(jīng)過醫(yī)生確定麻醉恢復即可出院；冠狀動脈介入手術住院3天以上屬常態(tài)，但實施日間手術，上午入院下午即可出院。推廣日間手術需要解決的問題1國家層面6.1.1健全社區(qū)醫(yī)生相關體制日間手術對于衛(wèi)生系統(tǒng)的重要意義決定了其成為最終的發(fā)展趨勢。在日間手術蓬勃發(fā)展的國家，如美國、英國、新加坡等，家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）制度廣覆蓋各社區(qū)，具有堅實的監(jiān)測、應急基礎，家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）可以及時給予診療，預防不良事件的發(fā)生，一旦發(fā)生變故也可給予及時處理。近年來，我國在財政、設備及人員上給予了大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，雖給予了大力支持，但達到健康保障系統(tǒng)“守門人”這一角色還遠遠不足。究其原因主要有高素質(zhì)人員缺乏，無法留住醫(yī)療人才；硬件不足，醫(yī)療設備、就診環(huán)境均還達不到相關規(guī)定。國家應進一步加大對社區(qū)全科醫(yī)生的重視，在社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)、激勵、保障等方面健全相應配套機制，為全科醫(yī)生長期、自愿、積極的在社區(qū)工作提供各方面支持。6.1.2多種途徑緩解醫(yī)患矛盾當今社會醫(yī)患矛盾激烈，醫(yī)生與患者之間不再是親密無間共同對抗疾病的戰(zhàn)友關系，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)一法一患三角關系，醫(yī)生學習法律防備患者，患者學習法律去維護個人權益。醫(yī)患之間關系的微妙變化也是推廣日間手術需要面臨的問題。盡管各醫(yī)務人員能夠意識到日間手術具有諸多優(yōu)勢，但對于其推廣還是心存芥蒂。主要考慮患者出院后許多護理工作需要家人進行，完全在醫(yī)務人員所能掌控之外，在醫(yī)患矛盾仍無法緩解的當今社會,一旦出現(xiàn)病情變化有可能導致醫(yī)療糾紛,影響日常工作與生活。為了能夠進一步推廣日間手術，營造良好的醫(yī)患關系及診療環(huán)境，國家應根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境，進一步推進醫(yī)療改革，建立良好就診環(huán)境，緩解醫(yī)患矛盾。6.1.3督促成立日間手術監(jiān)管機構日間手術與傳統(tǒng)手術模式比較優(yōu)勢顯著，但這些優(yōu)勢是建立的規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)管理基礎之上的，如果日間手術整個流程任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)瑕疵，則會造成日間手術的失敗，導致患者的延長住院。為了能夠促進日間手術的正常開展、規(guī)范管理，相關政府部門應該督促成立日間手術監(jiān)管機構，成立相關專家組，對日間手術中心資質(zhì)的認定、開展日間手術的種類、日間手術人員設備的要求、日間手術的臨床路徑等給予統(tǒng)一規(guī)定。6.2醫(yī)院層面6.2.1建立順暢、高效、周全的日間手術流程開展日間手術涉及部門多，臨床科室、麻醉科、手術室、護理、供應、后勤以及財務等部門均涉及到，部門與部門之間緊密聯(lián)系，環(huán)環(huán)相扣，不可分割；而“日間”的內(nèi)涵又決定日間手術患者之間、手術室與病房之間、各部門之間流動快、周轉(zhuǎn)頻繁。為了能夠讓日間手術患者享受快捷、便利、安全的診療服務，順暢、高效、周全流程的設計是必不可少的。通過對各個環(huán)節(jié)進行嚴密規(guī)劃，反復論證，嚴格管理，明晰流程，使不同人員、不同部門之間相互協(xié)作，達到縮短患者等待時間、降低醫(yī)療費用、為患者提供安全、便利、滿意醫(yī)療服務的目標。6.2.2健全日間手術相關制度患者術后經(jīng)過評估合格后即可辦理出院，整個診療過程不超過24小時，后期的康復主要在家中進行，脫離了嚴密的醫(yī)學觀察，患者的醫(yī)療安全如何保障，這是日間手術患者和醫(yī)務人員所擔憂的，也是開展日間手術的醫(yī)院管理層所重點考慮的問題之一。在確保日間手術“短、平、快”特點的同時，又要保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，勢必要求在開展過程中制定并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。特別是手術準入制度、人員準入制度、完善術前評估和術后隨訪制度、麻醉制度以及應急預案等相關制度。對開展日間手術的病種嚴格把關，對日間手術患者進行嚴格篩選，參與日間手術的人員應嚴格執(zhí)行準入審核,正確選擇和實施麻醉及術后監(jiān)護,制定專門日間手術的術前檢查和術前評估內(nèi)容，完善術前告知和術后隨訪，規(guī)范急救流程，配備急救人員和設備等等都是確保日間手術正常運行、保障患者安全必不可少的診療規(guī)范。日間手術是一種新的治療觀念，不僅可以滿足患者的需求，還有利于高效利用醫(yī)療資源。在中央及各級地方政府力求緩解百姓就醫(yī)難問題，老百姓在呼吁降低醫(yī)療費用、簡化就醫(yī)流程的形勢下，微創(chuàng)手術和麻醉技術的發(fā)展為日間手術開展提供了客觀可行性。作為新型診療模式，日間手術必會獲得良性的發(fā)展空間，在未來得到長足的發(fā)展。適合我院的日間手術單元的設計整合在院內(nèi)：日間手術與住院手術在同一手術室進行。門診的術前準備和第二階段恢復區(qū)可能是單獨的。醫(yī)院為基礎：醫(yī)院有獨立的日間手術間，只對門診患者開放。

從圍術期的角度定位麻醉日間手術要求麻醉科從術前準備到術后離院恢復的全過程設計麻醉。日間手術由于病人術后當天離院，其在術前和術后均需特殊處理。病人是否適合日間手術，麻醉科的意見非常關鍵。病人術后恢復質(zhì)量關系到是否能按期離院，特別是疼痛和術后惡心嘔吐(PONV)的處理。因此，麻醉科醫(yī)生應該從圍術期的角度定位麻醉的選擇和實施，包括病人的篩選、麻醉方法的調(diào)控、術后不良反應的預防和處置。術前評估：設“麻醉門診”對需要進行日間手術的患者做嚴格的術前評估,通過了麻醉門診的評估才能到臨床手術科室預約日間手術。(包括無痛胃腸鏡、無痛人流等。)“麻醉門診”另外一項重要職能就是對所有需要進行麻醉的外科手術患者進行術前評估，只有通過了麻醉門診的評估才能到臨床手術科室預約安排擇期手術。(急診手術除外)“麻醉門診”的配置：一名麻醉科副主任醫(yī)師及以上職稱人員。麻醉技術：理想的門診麻醉用藥應起效快而平穩(wěn)、可產(chǎn)生順行性遺忘和鎮(zhèn)痛、可提供好的手術條件而恢復迅速、且無不良效應。出院標準：改良的麻醉后出院評分(PADS)系統(tǒng)*63-13改臣的麻醉后出院評分(PADS)乘鏡生命作征2歐嘔操門正區(qū)求刮隨0

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