神經(jīng)內(nèi)科病歷

第十節(jié)神經(jīng)科病歷---——--—--科病歷書寫要求（附兩個檢查）病史按一般病歷的內(nèi)容與要求書寫，但對病史采集應(yīng)注意以下幾點：．對主癥狀的性質(zhì)必須明確誤，避免籠統(tǒng)，如患者訴述頭痛，應(yīng)仔細(xì)詢問究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如頭究系“頭重足輕花還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的眩暈。對主要癥狀有關(guān)資,不要遺漏或含混昏應(yīng)詢問當(dāng)時有無意識喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時體位、前后情況及伴隨癥狀（面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等如抽搐發(fā)作，要弄清抽搐的部位、形式、持續(xù)時間，有無跌倒、受傷、小便失禁以及意識狀況、發(fā)作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問目睹者或了解者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者，應(yīng)由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。．必須詳細(xì)了解起病時情況的輕重緩急，癥狀出現(xiàn)的先后次以及整個病情的演變過程。有的患者難以詳細(xì)回答，尤其是有某些精神障礙的患者，因此往往須反復(fù)詢問。．記錄時，對主訴與現(xiàn)病史，宜盡量保留原來語甚逐字逐句地按患者原話，加以摘錄。．采取病史時，應(yīng)注意觀察一般狀況，如：面容、瞼裂、瞬眼、眼球運動、眼球凸或凹陷，面部對稱否、說話語氣及音調(diào)、唾液吞咽、姿勢、不自主動作等。病史的價值還在于對體格檢查起指導(dǎo)作用。根據(jù)病史及初步觀察,以合理地安排檢查計劃著重檢查的內(nèi)容，如運動、感覺、顱神經(jīng)或大腦功能.如病史提示脊髓圓錐病變，則應(yīng)詳查會陰“馬鞍”部位，以確定有無骶部感覺缺失；懷疑腦部病變，應(yīng)著重查失認(rèn)癥、失語、偏癱等。病史提示的這些部位，檢查時要求特別注意。如起立頭暈，應(yīng)查是否直立低血壓；發(fā)作性肢體麻刺，黑朦、昏倒或提示癲病，可讓患者過度換分鐘，觀察有無癥狀及體征出現(xiàn)上樓無力者應(yīng)觀察登樓情況咽困難者可試給東西吃過度疲勞尤其影響顱神經(jīng)支配的肌肉，可囑患者作次復(fù)動作和作重癥肌無力藥物試(二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查．精神狀態(tài)①識：是否清晰，有無模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等情況。②言是清楚，有無不清或失語。③情感：有無欣快、激動、淡漠、憂郁、不穩(wěn)等。④智力：記憶力、計算力、理解力、判斷力及一般常識等有否欠缺。．一檢查

頭顱大如何（眉間至枕外精之周徑畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門膨隆、骨縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。頸部有無頸、短頸、頸強直、強迫頭位、頸椎活動受限及壓痛、頸動脈搏動及血管雜音等情況。四肢形姿勢，有無畸形，活是否受限，動脈搏動的強弱，周圍神經(jīng)是否增精肌肉有無壓痛等。脊柱有無畸形、壓痛、叩痛、活動受限等情顱經(jīng)嗅神經(jīng)用揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油）分別測試左、右鼻嗅覺.意有無嗅覺減退、消失、異常或過是一側(cè)還是兩側(cè)。視神經(jīng)①力：通常用近視力表，近視、遠(yuǎn)視、減退等。②視野：用指測法?；颊弑彻馀c檢查者對面坐，查左眼時遮右眼，左眼固定注視檢者右檢查者閉左眼，用手指在兩人中間從上下左右的周邊逐漸向中央移動，囑患者看見手指時即說出,要時用視野計檢查③眼底:用檢眼鏡檢查視神經(jīng)盤、血管、視網(wǎng)膜等。瞬目反射：用電筒光照或用手指假擊其中目，觀察是否閉眼.動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及展神經(jīng)①裂：大小，是否雙側(cè)對稱，有無上瞼下垂。②眼球位置及運動有斜視同偏、復(fù)視及眼球震顫等。③瞳孔小形、位置、邊緣，兩側(cè)是否對稱，對光反應(yīng)（直接、間接反射如何。三叉神經(jīng)①感覺測定面部痛觸冷熱覺的程度及其分布范圍意兩側(cè)對比,有無壓痛點運動：顳頰部有無肌萎縮，張口時下有無偏斜。囑患者作咀嚼動作，以手按觸顳肌、咬肌、測肌力③反射：角膜反射、下頜反.面神經(jīng)①動:觀察兩側(cè)面部形態(tài)是否對稱，有顏面偏側(cè)萎縮、面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。②味覺：測定舌前2/3味。前庭蝸神經(jīng)（位神經(jīng)）①耳神:氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較（林內(nèi)）試驗，正常氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)；雙耳骨導(dǎo)比較(韋勃）驗，正常感到聲音在正中；骨導(dǎo)敏度（許瓦巴赫）試;聽力計檢查（必要時庭神經(jīng)：錯定物位征、旋轉(zhuǎn)試驗、冷熱試驗。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)發(fā)、吞咽、軟腭與懸雍垂位置及運動、咽部感覺、咽反射、聲帶運動（必要時）副神經(jīng)囑頭、聳肩，觀察運動情況及胸鎖乳突肌有無萎縮。舌下神經(jīng)張時舌在口腔中的置，伸舌時舌尖有無偏斜，觀察舌肌有無萎縮及肌纖

維性顫動肌體積有肌萎縮、肥大，測量兩側(cè)肌體的周脛。不自主運動注幅度、速度、部位、程度，隨意運動、情緒緊張、睡眠對不自主運動的影響看中舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫（靜止性、姿勢性、意向性）肌束顫動、肌陣攣、抽搐等。肌張力捫肌的彈性及硬度,被動運動，體會肌緊張度及阻抗力，痙攣性（折刀樣)肌張力增高，強直性（鉛管樣、齒輪樣）肌張力增高、或肌弛緩、關(guān)節(jié)過度屈.肌力觀察體活動及幅度、是否有力；囑依次作各關(guān)節(jié)的各個方向的主動運動，測定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可用握力計測定。肌力的記錄采用六級記分制0級為全癱瘓Ⅰ可肌肉收縮而肢體移動；Ⅱ肢體能在床上移動不能抬起;Ⅲ級肢體能抬離床面；級，能抵抗阻力的運動；Ⅴ級為正常肌力。記錄癱瘓部位和分布。共濟運動觀察衣、扣鈕扣、端水、走路、寫字等動作，是否穩(wěn)準(zhǔn)、協(xié)注說話是否流利進行指鼻試驗，快復(fù)輪替動作、跟膝脛試驗。檢閉目難郎征囑并足站立睜、閉眼，觀察有無站不穩(wěn)、傾倒。起坐試:仰臥，兩手置胸前，試坐起，當(dāng)軀干前屈時，兩下肢翹起為陽性,臀部軀干聯(lián)合屈曲癥狀（小腦病變）聯(lián)帶運動觀行走時兩臂擺動然、適度、是否減少。仰臥，兩臂置胸前，試坐起，腦性偏癱的下肢可出現(xiàn)不自主的抬高。仰臥，檢查者將手置患者足跟下,性偏癱患者試抬癱側(cè)下肢時，對側(cè)下肢向下壓，檢查者手掌有重壓,稱胡佛(Hoover征。步態(tài)睜、閉眼,行、后退，快走、慢走突然起步、立?；蜣D(zhuǎn)觀行走時無異常，描述步態(tài)（如：慌張步態(tài)、垂足步態(tài)、剪刀步態(tài)、酒醉步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、鴨)。．感覺閉,囑受到感覺刺激時立即回答。先全面粗查一遍，再從感覺減退或消失區(qū)直至正常區(qū)，兩側(cè)上下、左右對注意感覺障礙的程度、性質(zhì)、范圍。淺感覺檢痛覺、觸覺、冷覺及熱覺，繪圖記錄。深感覺檢關(guān)節(jié)覺(被動運動覺、位置)震動覺、深部壓痛（捏擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸復(fù)合感覺(大腦皮層感覺）皮膚定位覺，點辨別覺、圖形覺、實體覺、對點單感（骨針或指尖觸身體兩側(cè)對稱部位，頂葉病變者對側(cè)軀肢無感覺）．反射要被檢查者合作、放松，肢體位置適當(dāng)、對稱。叩擊力量要均勻、恰當(dāng)側(cè)對比

深反射檢查二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣攣、踝陣攣。記錄符號無反應(yīng)”弱++”?？哼M++++陣攣。淺反射檢腹壁反射（上、中、下)、提睪反射、跖反射、肛門射等。病理反射巴彬斯(Babinski）征以骨針足底外緣，由后向前，現(xiàn)拇趾背屈，其余各趾呈扇形分開并跖屈為陽性，見于錐體束徑路障.足底開始時力量宜輕，如無反應(yīng)，方可加重刺激。正常人刺感過強或足底敏感者，可引起肢體回縮及假陽性反應(yīng)。也可采用其他方法試驗反應(yīng)相同如奧本（Oppenheim:以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上下推,直到內(nèi)踝上；恰多克（Chaddock征:骨針劃足背外側(cè)緣，由后向前；戈登（Gordon）征：用手?jǐn)D壓腓腸肌。以上反射亦可見于二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發(fā)育完.何夫曼以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右手指夾住患者中以拇指急速輕彈中指指甲引起其他各指掌屈者為陽本反射并非病理反射但側(cè)陽性或較強有臨床意義，多見于皮質(zhì)脊髓束病)羅索里摩（Poccoимо）征輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者陽性（雖見于錐體束損害，但也見于反射亢進者．腦膜刺激征頸強直?？四嵴髡鳎貉雠P，髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后伸直其膝關(guān)節(jié)，遇抵抗或疼痛者為陽性。布魯辛斯基Brudzinski頸部征：仰,頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為陽性。．植物神經(jīng)檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發(fā)、指甲有無異常，關(guān)節(jié)有營養(yǎng)障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試驗，立毛反射，發(fā)汗試驗等。附一昏患者的神經(jīng)檢查昏迷患者病史應(yīng)向陪送者了解，除一般檢查外，神經(jīng)檢查著重以下幾點：（一）意識包括“覺醒狀態(tài)”和“意識內(nèi)容、思維、記憶、情感、意志等確定有無意識;通過問話、針刺皮膚、壓眶等，觀察有無反應(yīng)；注意區(qū)別反射性反應(yīng)（如屈曲性脊髓反射、去腦強直)隨意性反應(yīng).．意識模糊覺醒度降低，對圍環(huán)境判斷錯誤，注意力不持久，對時間、地點人物的定向力有障礙,有譫語、錯覺及幻覺。．昏睡只能強刺激才能喚醒但意識仍模糊、反應(yīng)遲鈍，并又迅速入睡。．昏迷意識全消失，雖疼痛激亦不能喚,意運動消失。．去皮質(zhì)狀態(tài)（無動性緘默、醒狀昏迷)雖醒睡周期，但無任何意識活動與反應(yīng)，

除眼球無意識游動外，無自主活動，對疼痛反應(yīng)存在，角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等皆正常，四肢肌張力增高,出現(xiàn)自發(fā)性或反射性去皮質(zhì)強直或腦強。．“鎖”綜合征—syndrome)四癱，緘,能用霎眼來表示意識存在(二）呼吸注意吸氣體（酒味、爛水果味、尿味等呼吸的深淺、頻率、節(jié).．潮式呼吸過呼吸與呼吸停頓相交.見于間腦受損，亦見于腦干受.．中樞性神經(jīng)原性過度換氣呼深、均勻、持,可達見于中腦受損。．嘆息樣呼吸深氣后暫停2～3s）與呼氣相交替，一種延長的吸氣痙攣，見于中腦、橋腦受損，亦見于周圍性呼吸障礙。．共濟失調(diào)性呼吸呼深淺、律完全不規(guī)則，見于延腦受損。（三瞳孔注意孔大小、形狀、位置是否雙側(cè)對,及其對疼痛刺激的反要用強光檢查瞳孔對光的應(yīng)，在一般亮度下，正常人的瞳孔直徑為～。．瞳孔縮?、籴樇鈽油?，直徑2mm對光反應(yīng)存在，可見于嗎啡類中毒、橋腦出血（瞳孔直徑可達單瞳孔縮小2光反應(yīng)正常，伴輕度上瞼下垂和同側(cè)面部無汗為霍納(）合征，見于丘腦下部病變早期小腦幕裂孔疝，也見于延髓和頸髓外側(cè)部損害。．孔擴大直＞。①雙側(cè)散大對光反應(yīng)存在，見于阿托品、一氧化碳中毒等。②單側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，見于小腦幕裂孔疝、動眼神經(jīng)受損側(cè)瞳孔中度擴大（＞5mm),反應(yīng)消失，見于中腦病變。（四)球位置及運動注觀察昏迷患者，靜止時和被動轉(zhuǎn)動頭位時，眼球的位置及其運動功能.自發(fā)性球浮動多水平運動，提示腦干功能未受損。腦干功能被抑制眼球浮動消失固定于中央位置。。靜止時眼球位置①球固定：位于中央，表明腦干功能完全抑制。②同向偏斜：兩眼偏向偏癱對病灶"灶在大腦半球兩偏向偏癱同偏表示腦干毀壞性病變④上視痙攣：兩眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。⑤反側(cè)偏deviation灶眼球向內(nèi)向,側(cè)眼向上向為腦干或小腦病變。3.反射性眼球運動將迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動兩眼很快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)ρ勰X反射或用微量冰0.2~08ml刺激一側(cè)耳的鼓膜，結(jié)果同前（稱眼前庭反射示大腦半球皮質(zhì))損害，而腦干功能完整。若無反射眼球運動，除巴比妥類、吸入麻醉中毒及周圍性迷路缺損外，提示腦干病變。

（五）運動功能注患者體位，肢體姿勢及位如足外旋無發(fā)動如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無不自主運動；觀察對疼痛刺激的反應(yīng)；檢查肌張力的改變將肢體提起后放手，有無肢體下落沉重。去腦強肢強直性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸,髖部內(nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)提示中腦、橋腦病變，也見于中毒、缺氧、低血糖等.。去皮質(zhì)強直上屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲下肢強直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球病變反改變檢查淺反射理射吸吮反(于大腦播散性病變反、強握反射提示對側(cè)大腦半球額葉損害附二失語、失語及失認(rèn)癥的檢(一）語言的理解。要求患者作簡單動作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無重復(fù)同一動作（固定象。把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面醫(yī)生隨便說一種名稱，囑患者揀出，觀察其能否正確揀出。把一些單的圖畫給患者看，要求他說明圖畫的意義。把一些單的問話大年紀(jì)“請把你的舌伸出來在上，給患者看，觀察其能否正確理解、作答。（二）言語的表達1.讓患者隨便說話，注意發(fā)音是否清,話是否流利，詞匯是否豐富，醫(yī)生能否聽懂。醫(yī)生說句話，囑患者重說一遍，觀察其模仿言語的能力。把放在者面前的日常用物，醫(yī)生指出其中一件，囑患者說出其名書能力發(fā)患者紙讓隨意書寫.要記錄醫(yī)生的話（語句簡要,速要慢今天—天—氣—好，要求患抄寫寫好的字句（如“醫(yī)院).。閱讀能力給短文章,其逐句閱,問其是否理解。。計算力提簡數(shù),囑患者分別進行加減計算、口算、筆算，檢查計算是否正確。（三運用功能的檢查把柴、牙刷、梳子、鋼筆等置于患者手詢問其應(yīng)如何使用，注意有無反復(fù)把玩或不知所措運動性失用)或錯用(知覺性失用誤牙刷銜在口邊當(dāng)香煙吸等現(xiàn)象（四）失認(rèn)癥的檢查無形，呼吸運動對稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音癥。此外可查：

1.左右定向能力囑患者做醫(yī)生所要求的運用，如“請把左手舉起來把左手示指放在右耳上體障礙(即身體各部分的失認(rèn))問患肢體是否是他自己的，有無自體部位覺缺失葉變，問患者左側(cè)癱瘓肢體是否能力，有無病覺缺失.—---——神經(jīng)科病歷舉例入院記錄李希順,，已,漢族，江蘇常熟縣,任上海市商業(yè)局從事科干部，因右半身活動失靈，言語表達困難3天起步緩慢、握掌手松開困難3年，于年3月月11時經(jīng)門診收容入院，同日記錄。病情由患者的妻子代訴，可靠。今年月26日時家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安,之不答半身活動不,送本市××人民醫(yī)院急診,者神志清楚，血壓。，斷“腦血栓形成予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進一步明確診斷，收容入院。起病前無明顯誘因后無頭痛、嘔吐發(fā)熱，無大小便功能障礙。高血壓病史年，最高28.1/16.0kPa,服用降壓藥維持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血癥。自歲發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時有僵住感但反復(fù)多次動作后即可恢1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查斷先天性肌強直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。平素身體一般。歲患過“麻疹認(rèn)他急性傳染病史，否認(rèn)幼年疫苗接種史，年注“聯(lián)菌苗一次.性支氣管炎史年絕對癥治近年好轉(zhuǎn)類濕脊椎炎史8年經(jīng)常腰背酸痛。出生于江蘇常熟，曾去過安徽、浙江，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸吸煙每天一包，不嗜酒。右利者歲參軍后上軍政大學(xué)后在本市商業(yè)一局任人事科干部兩健父親、哥哥和侄女均表現(xiàn)上下車動作緩慢后松開緩慢親和一妹體家圖見第頁體格檢查體溫。℃脈搏78/min,吸血。0/14.4kPa。育正常，營養(yǎng)中等，平臥位,性病容，體檢合作。全身皮膚無黃染紫癜、皮疹。表淺淋巴結(jié)未觸.頭顱無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通暢，鼻竇無壓痛.牙無齲病及缺損，牙齦無出血,扁桃體不大，咽部無充血。頸無頸靜脈怒張，未聞血管雜音，氣管居中，甲狀腺不大胸部無畸形，呼吸運動對稱，呼吸音清晰，未聞干濕羅音。心率78/min律齊，各瓣音區(qū)未聞雜音。腹平無痛及反跳痛無塊肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音，腸鳴音活躍。外生殖器發(fā)育正常，肛門無外痔、肛裂.脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。肋脊角無叩擊痛四肢無畸關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識清晰，言語表達困難，不會運動性失語，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運動正常無復(fù)視，瞳孔同大，直徑，等圓，光反應(yīng)存在。右側(cè)中樞性癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢級右肢Ⅱ~Ⅲ，右半身淺深感覺減退（感覺檢查記錄圖見9頁側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失,右何夫曼征+腦刺激征陰性，膀胱括約肌功能無障礙。左手握拳，松開時見拇指呈對掌,續(xù)8s,反復(fù)多次則可正常。叩擊大際肌和腓腸肌均出現(xiàn)強直肌球，持續(xù)。最后診斷（—）初步斷。血栓形成，大腦中動脈。左側(cè)。缺血性卒中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)左側(cè)。高血壓病，Ⅲ期2高血壓病，Ⅲ期。高脂血癥先性肌強直癥，Ⅰ先天性強直癥，Ⅰ型入院病歷姓名性別年齡婚否籍貫民族

李希順工作位職別上市商業(yè)二局人事科干部男住上市威海路弄號歲入院期1991-3-29：00已病采取日期—江蘇常熟病記錄日期—漢病陳述者患妻子，可靠主訴右身活動失靈，言語表困難3天起病緩慢，握拳后松開困難年現(xiàn)病史患家屬于3日時發(fā)現(xiàn)患者痛苦不,話不答，右半身活動不靈，急送浦西醫(yī)院急診，當(dāng)時神清，血壓1（140/90mmHg)診斷“腦血栓形成予活血化瘀、改善微循環(huán)治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進一步診治入院。起病前無明顯誘因,后無頭痛、嘔吐，無昏迷及抽搐，無大小便功能無障礙。在高血壓病史7年最（服壓藥維持在。）左右；有高脂血癥3年自15歲發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困上下車時有僵住感但反復(fù)多次動作后卻無困1986年在我院門診體檢及作肌電圖檢,診斷為先天性肌強直一度用普魯卡因胺治療，明顯療效。過去史平體質(zhì)一般，歲患過“麻疹認(rèn)其他傳染病史。否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983年射“四菌苗一次系統(tǒng)回顧五官器：無耳痛、流膿、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

呼吸系：慢性支氣管炎史年天冷則發(fā)作咳嗽、咯痰、急，經(jīng)治療，近年好轉(zhuǎn)。循環(huán)系：無心悸、發(fā)紺、水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及心前區(qū)疼痛消化系無痛、腹瀉、嘔血、黑便史。血液系：無乏力、鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。神經(jīng)精神系：見現(xiàn)病史。余無特殊。運動系：類風(fēng)濕性脊椎炎史8年經(jīng)常腰背疼痛。外傷及手術(shù)史：無。中毒及過敏史：無中毒史無藥物、食物或接觸過敏.個人史：出生于江蘇常熟，右利者.曾去過安徽、浙江省，否認(rèn)血吸蟲疫接觸史。吸煙每天一包，不飲酒18歲參軍上軍政大學(xué)，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)二局任人事科干部。妻及兩子健在。家族史父、哥哥和侄女自少年時起上、下車動作緩,握拳后松開困難。體格檢查一般狀況體。7℃脈呼吸，平，血壓。（高體重（因臥床未測、營養(yǎng)中等；消瘦，平臥慢病容，神志清晰，不完全性活動性失檢查合作。皮膚色澤正常，彈性好，無水腫、紫癜、多無皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)全淺表淋巴結(jié)無腫.頭部頭顱：大小、形狀正常，無外傷或疤頭發(fā)濃黑，分布均勻。眼部:兩眼對稱，無突出，角膜透明，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。耳部耳部無畸形外道無分泌物，乳突無痛。鼻部：外觀無異常，鼻腔通暢，無溢液，鼻甲無肥鼻隔無偏,嗅覺存,鼻竇無壓

痛。口腔：口唇色澤好腔粘膜無潰瘍,牙無出血，扁桃體無腫大,咽無充血，舌質(zhì)紅無苔頸部：頸軟，無靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大。未聞及血管雜胸部胸廓左右對稱，未見腫塊或血管擴張。肺臟：呼吸運動兩側(cè)對稱，未聞及干、濕性羅音。心臟心尖搏動在鎖骨中線第五肋間內(nèi)1cm處心音界不擴大，心率78/min律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音.右（肋左(cm）。Ⅱ2。53.0Ⅲ4。。Ⅳ6.5Ⅴ8腹部腹平軟無壓痛及反跳痛,肝脾觸肝上界右鎖骨中線第五肋,肝脾無叩擊痛，雙腎未觸及；無移動性濁音，腸鳴音活。外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，睪丸不腫大，無壓痛。肛門無外痔、肛裂。脊柱及四肢：脊柱無畸形或叩擊痛，兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)無紅腫及運動障,動脈搏動正常,股動脈及肱動脈無槍擊音。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.精神狀態(tài)意識清晰情淡漠，定向力、記憶力、計算力好，理解判斷自力存在。2.顱神經(jīng)（1）嗅神經(jīng)嗅覺正常.（2）視神經(jīng)視力近力左0.7右。遠(yuǎn)視力（因臥床未查）視野指無缺損。眼底視邊緣清，生理凹陷存，動脈變細(xì)，銅絲狀，動脈:脈=：，光增強，

有動脈脈交叉壓跡。瞬目反射存在）動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)瞼裂稱，無上瞼下,眼各方向運動正常，無復(fù)視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑。5mm，等圓，直接間接光反應(yīng)均存在，調(diào)節(jié)反射好。（4）三叉神經(jīng)右部痛覺消失，觸覺減退；左面部痛、觸覺存在，顳頰部無肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，角膜反射存在，下頜反射正.（5面神經(jīng)兩側(cè)面部對稱，無面肌痙攣,露齒時右側(cè)鼻唇變淺，鼓頰右側(cè)漏氣，額紋兩側(cè)對稱，雙眼閉合好，舌前味正.（6）聽神經(jīng)雙側(cè)Rinne試驗均氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，Weber試居中試正常。（舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，發(fā)阿”音時右側(cè)軟腭上提稍弱，懸雍垂略左咽反射遲鈍，舌后1/3味存在。（8）副神經(jīng)轉(zhuǎn)及聳肩運動力均胸鎖乳突肌上部無萎.（舌下神經(jīng)口時舌在口腔正中，伸舌偏舌肌無萎縮及纖。。運動系統(tǒng)肌體積：軀干及四肢肌肉特別發(fā)達，猶如運動員。不自主運動：無.肌張力：右上肢右下肢增高左肢體正常。肌力：右上肢級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級左側(cè)肢體Ｖ.共濟運動：左上肢指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)左肢跟膝脛試驗不穩(wěn)，右側(cè)肢體因活動受限而無法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無法完成。聯(lián)帶運動：無法完成。步態(tài)：無法進行。其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動作，自如。左手握s后開，拇指呈對掌狀持續(xù)8s;反復(fù)多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸,均可見強直性肌球持續(xù)。4.感覺系統(tǒng)

淺感覺：右半身痛覺消失觸覺減退，左半身痛覺、觸覺常，溫覺、冷覺未詳見感覺檢查圖。深感覺：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺、震動覺消失，深部壓痛感減弱，右側(cè)肢體正常。見感覺檢查圖。復(fù)合感覺：右半身圖形覺、實體覺、皮膚定位覺消左半身正常。5.反射深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反++，右側(cè)+++無髕、踝陣.淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消;側(cè)均存在.門反射存在病理反射:雙側(cè)巴彬斯奇征，恰多克征，本漢征，戈登征，羅索里摩征，右側(cè)何夫曼征,側(cè)。6.腦膜刺激征頸，克尼格征，布魯辛斯基征。。植物神經(jīng)系統(tǒng)皮膚色澤好，無汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無膀胱括肌功能障礙皮劃紋征。檢驗及其他檢查血像：紅細(xì)胞計數(shù)×，血紅蛋白120g/L白細(xì)胞計數(shù)×109/L，性％,巴22。尿常規(guī)及尿糖：陰性。糞常規(guī)：黃軟成形，鏡檢無特殊。心電圖竇心律，左室高電壓。小結(jié)患者男性，50歲,3月26日突發(fā)右半身活動不靈，伴有完全性運動失語3天院。高血壓病史年高血癥史年起始動作緩握拳后放松困難34年有家族史。體檢：血壓240/14.4kPa（180/108mmHg識清晰，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱右側(cè)半身感覺障礙左握拳松開時拇指呈對掌狀持續(xù)8s反多次可正常;擊肌肉可出現(xiàn)肌球，門診肌電圖有肌強直電位.、尿、糞常規(guī)無特最后診斷（19914—）初診斷血栓形，大腦中動脈。左側(cè)1.缺血性中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，左側(cè)

。高血壓病，Ⅲ期2高血壓病，Ⅲ期高脂血3先天性肌強直癥，Ⅰ型。先天性肌強直癥，Ⅰ型診斷討論及診療計劃患者男性歲有高血壓病史7年壓維持在）左右。本月26日突發(fā)右側(cè)癱瘓伴不全運動性失無意識障礙，無頭痛、嘔，無發(fā)熱，病前無明顯誘因。再者，患者起步緩,握拳后放松困難34年體檢：神清，血壓。。，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏右上肢肌力級右肢Ⅱ～Ⅲ級，右半身淺、深感覺障礙,右側(cè)肢體深反射活,淺反射消無同向偏盲。左手握拳后松開時拇指呈對掌狀，持續(xù)s反多次則可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)強直性肌球續(xù)門肌電圖檢查符合肌強直改變.（一）診斷討論根據(jù)患者主訴及體檢情分析如下。定位：左側(cè)大腦半球頸動脈系統(tǒng)。定性患者病前無外傷熱史有高血壓及高脂血癥起急,安靜時發(fā)病意識清晰，高血壓動脈硬化性缺血性血管病變可能性大，待有關(guān)輔助檢查后確定。（二）診療計劃。查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風(fēng)濕因子、抗O24h尿肌酐及肌酸、CPK2.攝頭顱正、側(cè)位片。。查腦脊液壓力、常規(guī)及生化。4.腦電圖、腦血流圖檢。腦血管造影（左頸動脈6.必要時作腦CT或檢7.給活血化瘀、改善微循環(huán)、降脂治(見醫(yī)囑鄧倚天羅烈病程記錄1991-3

患者神志清楚，無頭痛、惡心和嘔吐，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)不完全偏癱。為初步了解卒中性質(zhì)，征得患者及家屬的同意，擬行腰穿檢查?！?-29腰記錄患者左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，以普魯卡因局部麻醉，在腰3～間進針約。5cm,穿刺順利拔出針芯流無色透明腦脊,初壓06kPa（210mmH2O本分別送常規(guī)、生化檢驗拔針后囑平臥6h術(shù)中、術(shù)后病人無不適反應(yīng)，術(shù)后血壓20。2/12。（150/90mmHg)。鄧倚天羅烈——30患者一般情況佳,命體征基本穩(wěn)定，能進半流語言表達欠清，原偏癱肢體肌力有進步，上肢Ⅲ,肢Ⅳ血脂測定報告，甘油三酯明顯增設(shè)；腦脊液常規(guī)和生化檢驗結(jié)果均在正常范圍內(nèi);顱正常。請示主治醫(yī)師后，囑午后行左頸動脈造影，擬采取溶栓治療。鄧倚天羅烈——30頸脈造影術(shù)記錄患者仰臥，暴露左頸部，常規(guī)消毒、局麻，胸鎖乳突肌內(nèi)緣平環(huán)狀軟骨處進(17號穿刺針刺利，見鮮紅色動血外噴，放回針芯，固定后推注泛影葡胺（稀釋至二，先后拍攝正側(cè)位片共張拔針后指壓止血，后以沙袋壓迫。手術(shù)中病人無特殊不適，安返病房，術(shù)后血壓。0/10.7kPa(150/80mmHg刺無腫形成無Horner綜征，聲帶無麻痹現(xiàn)象。濕片示左側(cè)大腦中動脈起始部閉塞。已向值班醫(yī)師口頭交班，囑注意頸部穿刺如血腫管置、呼吸等情況。鄧倚天羅烈——31主治醫(yī)師巡診