代謝性疾病康復(fù)

代謝性疾病康復(fù)第1頁/共40頁18-3月-232概念糖尿病是一種遺傳基因和環(huán)境因子相互作用所造成的全身性代謝綜合征。體內(nèi)胰島素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰島素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的紊亂.臨床上表現(xiàn)為口渴、多尿、消瘦等高血糖癥狀。若不治療會引起昏迷死亡。多數(shù)患者癥狀較輕，甚至全無癥狀。第2頁/共40頁18-3月-233胰島素抵抗（IR）指一定量的胰島素與其特異性受體結(jié)合后生物效應(yīng)低于正常。表現(xiàn)為外周組織尤其是肌肉、脂肪組織對葡萄糖攝取減少及抑制肝葡萄糖輸出的作用減弱。機體為了調(diào)節(jié)血糖在正常水平，代償性分泌過多的胰島素，形成高胰島素血癥，從而引起機體一系列病理生理變化，最終導(dǎo)致多種代謝疾病的發(fā)生和發(fā)展。第3頁/共40頁2型糖尿病的發(fā)病要因遺傳因子環(huán)境因子胰島素作用不足高血糖Ⅱ型糖尿病遺傳因子葡萄糖毒性葡萄糖毒性胰島素抵抗胰島素分泌不足肥胖高脂肪飲食運動不足應(yīng)激第4頁/共40頁發(fā)病率世界/地區(qū)1994年（百萬）預(yù)測2010年（百萬）倍率

World110.4239.42.2Africa5.318.83.5Asia

51.4138.22.7NorthAmerica15.118.91.3LatinAmerica12.920.21.6Europe18.528.01.5formerUSSR6.613.82.1Occeania0.91.31.4第5頁/共40頁18-3月-236印度2.7（倍）中國4.1（倍）印尼3.0北朝鮮4.6馬來西亞2.4南朝鮮1.5非律賓3.1日本1.1泰國2.9臺灣1.7

蒙古5.2預(yù)計2010年亞洲的發(fā)病率將增加的倍率我國糖尿病患病率為2.6％，估計全國糖尿病現(xiàn)患人數(shù)2000多萬，城市患病率明顯高于農(nóng)村。第6頁/共40頁18-3月-237分型IDDM：歐美發(fā)病率高，需依靠胰島素維持終生NIDDM：亞洲發(fā)病率高，不一定需要胰島素治療繼發(fā)性糖尿病：慢性胰腺炎、胰腺癌、內(nèi)分泌疾病（柯興氏綜合癥、甲亢、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤）等第7頁/共40頁WHO標準

糖尿病癥狀（+）糖尿病癥狀（－）糖耐量降低空腹血糖（FBG）≥7.0mM≥7.0mM×2－隨時血糖≥11.1mM－－FBG＜7.0mM≥7.0mM×2≤7.0mg/dl

OGTT1h

＞11.1mM×2

OGTT2h＞11.1mM＞11.1mM×27.0-11.1mM第8頁/共40頁OGTT判斷標準

靜脈血糖濃度（mmol/L）正常型空腹時及1小時及2小時<6.1<8.9<6.7糖尿病型空腹時或/和2小時≥7.0≥11.1臨界型

既不是正常型也不是糖尿病型第9頁/共40頁糖尿病控制指標

目標值容許范圍空腹時血糖3.9-6.16mM3.9-7.0mM餐后2小時血糖<7.8mM<11.1mMHbA1c<7.0%<8.0%第10頁/共40頁糖尿病的康復(fù)問題

康復(fù)問題康復(fù)措施視力障礙腎功能障礙ADL障礙心血管功能障礙步行障礙自我管理能力降低心理障礙使用輔助具（導(dǎo)盲杖）正確指導(dǎo)患者運動和日常生活活動肌力訓(xùn)練和作業(yè)治療，改善ADL能力增加運動，減少冠心病危險因子穿戴矯形支具，進行步行訓(xùn)練康復(fù)教育和方法指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和行為治療第11頁/共40頁糖尿病病損的評估障礙

評估方法評估目的和項目視力障礙

視力、視野、眼壓、眼底檢查白內(nèi)障、青光眼及網(wǎng)膜病的診斷和治療經(jīng)過的把握腎機能障礙

尿液檢查血液生化檢查（Cr、BUN、Na、蛋白等）腎功能檢查腎活檢腎病的的診斷腎病嚴重程度的判斷腎病嚴重程度的判斷腎病的確診第12頁/共40頁神經(jīng)障礙問診

腱反射、感覺測試、震動覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度CVR-R間隔（膀胱肌電圖）、殘余尿測定知覺異常、體位性低血壓、或有排尿障礙的癥狀、消化道癥狀等末梢神經(jīng)癥的診斷

末梢神經(jīng)癥的診斷自律神經(jīng)癥的診斷循環(huán)系統(tǒng)障礙血壓測定心電圖、胸部X片、心超血流測定高血壓的診斷冠心病、心律失常、心功能不全的有無閉塞性動脈硬化癥的診斷障礙評估方法評估目的和項目第13頁/共40頁

ADL障礙

Barthelindex、FIM

治療計劃的制定及訓(xùn)練效果的判斷步行障礙

步行速度、步行距離異常步態(tài)有無調(diào)整負重，觀察其搖擺度步行能力的判斷判斷下垂足裝具的適應(yīng)性自己管理能力低下

自己注射、自我血糖測定、手法的檢查

伴有視力障礙、神經(jīng)障礙、腦血管障礙者自我管理方法的的再設(shè)定糖尿病活動受限的評估障礙評估方法評估目的和項目第14頁/共40頁18-3月-2315糖尿病參與局限的評估低血糖時容易發(fā)生危險的職業(yè)造成重大事故可能性的職業(yè)：職業(yè)駕駛員（飛行員、公共汽車或出租車駕駛員等）高空或危險場所的工作（建筑工、潛水員等）生活不規(guī)則的工作工作時間不規(guī)律的職業(yè)：有中夜班的工種（病房護士等）經(jīng)常出差的工種（特別是國外旅行的乘務(wù)人員或陪同人員等）要求飯量或勞動量不適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)必須多吃或肥胖的職業(yè)：專業(yè)運動選手（相撲隊員等）劇烈的體力勞動第15頁/共40頁糖尿病失能的原因原因人數(shù)%動脈硬化性疾病

腦卒中心疾患末梢血管障礙網(wǎng)膜癥高血壓肝硬變304224235526.1

20.04.54.5原因人數(shù)%腎病變形性關(guān)節(jié)炎精神科疾患肺結(jié)核心肺疾患呼衰其他333222372.62.62.61.71.71.732.0第16頁/共40頁18-3月-2317并發(fā)癥及其發(fā)生率并發(fā)癥：tripathy（視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)病）+動脈硬化（心、腦、末梢動脈）并發(fā)癥與患病年限的關(guān)系：10年以上病程者并發(fā)癥明顯增多。第17頁/共40頁

合并率(%)０２０４０６０８０１０００～２３～４５～９１０～１４１５～糖尿病罹病年數(shù)神經(jīng)癥視網(wǎng)膜癥腎病第18頁/共40頁18-3月-2319康復(fù)治療三架馬車理論：飲食療法、運動療法、藥物療法現(xiàn)代五項治療：飲食療法、運動療法、藥物療法、血糖自我監(jiān)測、糖尿病教育第19頁/共40頁18-3月-2320飲食治療營養(yǎng)及生活習(xí)慣的調(diào)查基本原則：嚴格控制每日總熱卡的攝取量；合理搭配三大營養(yǎng)素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）；保證維生素和電解質(zhì)的攝取量；保持有規(guī)律的飲食時間；終身維持。第20頁/共40頁18-3月-2321每日熱卡計算標準體重：(身高cm-100)0.9BMI:身高身高22每日熱卡：30kcal/kg(成人)輕勞動（25-30），中勞動（30-35），重勞動（35-40）碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5第21頁/共40頁18-3月-2322糖尿病腎病的飲食療法的指導(dǎo)原則：低蛋白高熱卡飲食。高脂血癥的飲食療法指導(dǎo)高膽固醇血癥的飲食療法高甘油三酯血癥的的飲食療法第22頁/共40頁病例2某糖尿病患者，170cm，95kg，請制定飲食方案。病例3某糖尿病患者，170cm，47kg，請制定飲食方案。病例1某糖尿病患者，170cm，65kg，請制定飲食方案。第23頁/共40頁飲食運動療法前后體重體脂除脂肪體重（肌肉、骨骼等）胰島素敏感性葡萄糖耐量飲食+運動飲食第24頁/共40頁18-3月-2325糖尿病的運動危險性低血糖高血糖和酮癥酸中毒誘發(fā)心腦血管意外加重糖尿病并發(fā)癥骨關(guān)節(jié)軟組織損傷第25頁/共40頁18-3月-2326糖尿病運動療法適應(yīng)證絕對適應(yīng)證無并發(fā)癥和顯著高血糖NIDDM、IDT、單純性肥胖相對適應(yīng)證有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網(wǎng)膜病、無明顯自律神經(jīng)障礙等輕度并發(fā)癥者無酮癥酸中毒的IDDM第26頁/共40頁18-3月-2327糖尿病運動療法禁忌證酮癥酸中毒空腹血糖>16.8mmol/L增殖性視網(wǎng)膜病腎?。–r>2mg/dl）嚴重心腦血管疾病合并急性感染第27頁/共40頁18-3月-2328運動處方處方原則：個體化運動種類：有氧運動，輔以力量運動運動時間：20分鐘以上運動頻率：每周3次以上運動強度：中等強度以下第28頁/共40頁18-3月-2329運動實施注意事項必須在嚴格控制飲食基礎(chǔ)上達到最佳運動療效運動實施前后要有準備運動和放松運動運動療法指導(dǎo)以集團教育指導(dǎo)為佳避免低血糖發(fā)生定期測量代謝指標，評價運動療效第29頁/共40頁并發(fā)癥患者運動方式的選擇上肢運動，結(jié)合步行和游泳游泳，上肢運動，低阻力功率車上肢運動，腹肌訓(xùn)練，避免壓迫或負重上肢運動步行或低阻力功率車避免等長運動和上肢運動并發(fā)癥運動方式的選擇外周血管病（跛行）周圍神經(jīng)病變下肢及足部潰瘍截肢后康復(fù)視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜治療術(shù)后第30頁/共40頁18-3月-23311型糖尿病的特殊問題運動鍛練的目標是為了維持運動能力，改善生活質(zhì)量正確處理藥物、飲食和運動三者關(guān)系。切不可隨便降低藥物治療量經(jīng)常檢查血糖或尿糖，調(diào)整治療方案，以取得最佳效果應(yīng)特別注意小強度、間斷性運動。不應(yīng)有明顯不適第31頁/共40頁18-3月-23321型糖尿病的特殊問題要特別注意注射胰島素與運動的關(guān)系。胰島素注射后達到血液高峰濃度時運動容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，因此要避免在胰島素作用高峰時運動注射部位參加運動有可能加快胰島素的吸收，提高其血液濃度，因此要避免活動注射部位，必要時可將注射部位改在不參加運動的部位第32頁/共40頁18-3月-23331型糖尿病的特殊問題任何酮癥酸中毒先兆的患者應(yīng)該禁止運動運動時血糖明顯增高的病人如空腹血糖300mg%以上時不宜運動第33頁/共40頁運動時胰島素劑量的調(diào)節(jié)胰島素量運動強度運動時間0%5%10%20%20%30%低強度低強度中強度中強度高強度高強度<30分30-60分>60分>60分30-60分>30分第34頁/共40頁18-3月-2335運動中低血糖預(yù)防對策運動前1-3小時進餐長時間大強度運動時每30分鐘補充糖分運動前胰島素或口服降糖藥減量胰島素注射部位應(yīng)避開運動肌群第35頁/共40頁18-3月-2336康復(fù)教育指導(dǎo)對疾病的認識慢性并發(fā)癥的危害性及發(fā)生率飲食療法指導(dǎo)運動療法指導(dǎo)藥物的介紹胰島素的種類、使用方法、自己注射手技第36頁/共40頁18