內(nèi)科學(xué)課件-癲癇

癲癇（Epilepsy）醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

1定義

癲癇：是一組疾病或綜合征.以反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元同步異常放電所致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征.具體表現(xiàn)為運(yùn)動、感覺、意識、精神、行為和自主神經(jīng)等不同障礙.

臨床特征:發(fā)作性、重復(fù)性、短暫性、刻板性每次發(fā)作或每種發(fā)作的過程稱為癇性發(fā)作(seizure).2流行病學(xué)特征

發(fā)病率為50-70/10萬/年,患病率為0.5‰（我國為0.7‰).我國新發(fā)患者70萬/年,現(xiàn)有患者＞900萬.兩個(gè)發(fā)病年齡高峰:多數(shù)＜20歲,部分＞50歲.3病因

特發(fā)性癲癇:遺傳傾向（基因突變，先天因素）癥狀性癲癇:腦部病損和代謝障礙1.皮質(zhì)發(fā)育不良或移行障礙:無腦回、腦裂、局灶性巨腦回2.外傷:顱腦產(chǎn)傷、顱腦損傷3.感染:腦（膜）炎、寄生蟲4.中毒:鉛、汞、CO5.腫瘤:原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤6.腦血管疾病:腦卒中、腦血管畸形7.營養(yǎng)代謝性疾病:兒童佝僂病、低血糖、高滲昏迷、缺血缺氧性腦病、尿毒癥、甲亢、B6缺乏癥等8.變性疾病:多發(fā)性硬化,老年癡呆等.隱源性癲癇

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發(fā)病機(jī)制一、神經(jīng)元癇性放電的發(fā)生電生理本質(zhì)—神經(jīng)元過度同步放電:正常1-10Hz,癲癇神經(jīng)元數(shù)百Hz.原因包括離子異?？缒み\(yùn)動或興奮過程過盛及抑制過程衰減。離子通道結(jié)構(gòu)/功能異常膜離子通透性增加部分神經(jīng)元高興奮性-“陣發(fā)性去極化飄移”

易受各種因素（高熱、低氧、低鈣等）刺激而激活神經(jīng)元異常放電。異常網(wǎng)絡(luò)學(xué)說：突觸功能異常，神經(jīng)元異常網(wǎng)絡(luò)形成，避開內(nèi)源性抗癲癇系統(tǒng)的抑制作用。5二、癇性放電與臨床發(fā)作

單個(gè)神經(jīng)元異常放電

興奮

局部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

抑制

同步放電抑制減弱

EEG上癇樣放電

電流繼續(xù)增強(qiáng)，抑制減弱沿電阻最小徑路傳播（GABA能降低）

臨床癲癇發(fā)作

克服周圍神經(jīng)元的抑制性影響，沿皮層-皮層短突觸聯(lián)系擴(kuò)布6

部分性發(fā)作:異常放電局限于皮質(zhì)某一區(qū)域部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài):局部反饋回路中長期運(yùn)轉(zhuǎn)杰克遜發(fā)作:前/或后中央回緩慢局部擴(kuò)散繼發(fā)性全面性發(fā)作:異常放電波及同側(cè)半球同時(shí)擴(kuò)散到對側(cè)半球失神發(fā)作:放電起始丘腦和上腦干,并僅擴(kuò)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作：異常放電廣泛投射至雙側(cè)半球并網(wǎng)狀脊髓束受抑制癇性放電的傳播與臨床發(fā)作表現(xiàn)7三、發(fā)作的終止：腦內(nèi)各層結(jié)構(gòu)主動抑制病灶周圍抑制性細(xì)胞功能增強(qiáng).膠質(zhì)細(xì)胞回收興奮性物質(zhì).皮質(zhì)外抑制結(jié)構(gòu)如尾狀核、黑質(zhì)網(wǎng)絡(luò)區(qū)、小腦等參與.腺苷、內(nèi)啡呔、次黃嘌呤等抑制性物質(zhì)釋放.8癲癇的分類癇性發(fā)作:依據(jù)發(fā)作臨床表現(xiàn)和腦電圖分類癲癇綜合征:結(jié)合癲癇病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病演變過程、治療效果等進(jìn)行綜合分類。常有特殊病因，由特定的癥狀及體征組成9癇性發(fā)作的分類1985年以前國內(nèi)的分類

大發(fā)作（grandmal）

小發(fā)作（petitmal）

精神運(yùn)動性發(fā)作（psychomotor）

局限性發(fā)作（focal）

國際抗癲癇聯(lián)盟于1981、1989分類標(biāo)準(zhǔn)10Ⅰ部分性發(fā)作或局灶性發(fā)作（Partialseizures）

單純性（Simplepartial）(無意識喪失）1.運(yùn)動性2.軀體感覺或特殊感覺（視、聽、嗅、味)、眩暈3.自主神經(jīng)性4.精神癥狀性

復(fù)雜部分性（Complexpartial）1.單純部分發(fā)作后出現(xiàn)意識障礙2.發(fā)作開始即有意識障礙

部分性繼發(fā)全面性Ⅱ全面性發(fā)作（Generalizedseizures）1.強(qiáng)直-陣攣性（大發(fā)作）2.失神發(fā)作(小發(fā)作)3.強(qiáng)直性發(fā)作4.陣攣性發(fā)作5.肌陣攣發(fā)作6.失張力性發(fā)作

Ⅲ不能分類的發(fā)作癇性發(fā)作的國際分類11主要臨床表現(xiàn)

單純部分性發(fā)作(SPS)

復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS)

全面性發(fā)作

失神發(fā)作（Absenceseizures）

癲癇持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus,SE)

12單純部分性發(fā)作(SPS)

部分運(yùn)動性發(fā)作感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神癥狀性發(fā)作13

部分運(yùn)動性發(fā)作

局部肢體重復(fù)抽搐,多見于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾,或整個(gè)面部或一側(cè)肢體,可形成持續(xù)性部分性癲癇.Jackson發(fā)作（杰克遜發(fā)作）:

發(fā)作從一處開始后,按大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)排列順序擴(kuò)展，如從手指-腕部-前臂-肘-肩部-口角-面部逐漸發(fā)展

Todd癱瘓:

癲癇持續(xù)時(shí)間長或較嚴(yán)重,出現(xiàn)暫時(shí)性局限性癱瘓或原有癱瘓暫時(shí)加重（半小時(shí)至36小時(shí)內(nèi)消失）.14

感覺性發(fā)作

體覺性發(fā)作:麻木感、針刺感、觸電感等.

特殊感覺性發(fā)作:

視覺性:枕葉聽覺性:顳葉或島回嗅覺性:額葉眶回/杏仁核/島回味覺性:杏仁核/島回

眩暈性:島回或頂葉

15自主神經(jīng)性發(fā)作:

表現(xiàn):蒼白、面部及全身潮紅、煩渴、排尿感、出汗、皮膚潮紅、嘔吐、腹痛等.病變部位:杏仁核、島回或扣帶回.16精神癥狀性發(fā)作:

多作為先兆（CPSorGTCS).記憶障礙:似曾相識、似不相識,或快速回憶往事、強(qiáng)迫思維.病灶在海馬部.情感異常:無名恐懼、憤怒、憂郁或欣快.病灶在扣帶回.錯(cuò)覺:視物變大變小、聽聲變強(qiáng)變?nèi)?、本人肢體變化等.病灶在海馬或顳枕部.17復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS)

又稱精神運(yùn)動性發(fā)作,主要特征是有意識障礙.

由于知覺和/或反應(yīng)能力改變對外界刺激無法正確反應(yīng)對外界接觸不良、對言語不起反應(yīng)、事后不能回憶.病灶部位：顳葉或額顳部．18

自動癥(automatism)

定義:

癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后意識模糊情況下出現(xiàn)的一定程度協(xié)調(diào)和適應(yīng)的無意識活動.

機(jī)制:

意識模糊情況下,高級控制功能的解除，一些原始自動行為的釋放.

19分類：行為或習(xí)慣性自動癥:

擦臉、摸索、整理衣服、癲癇性神游.假自主運(yùn)動性自動癥:

較劇烈的搖擺、滾動、奔跑樣動作,介于自主運(yùn)動和抽搐之間.攝食或口咽自動癥:

伸舌、咂嘴、添唇、喃喃自語、背誦等20全面性發(fā)作全面強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作（Generalizedtonic-clonicseizuresGTCS）

以突然意識喪失和全身抽搐為特征，臨床發(fā)作分為三期:21

1.強(qiáng)直期

(Tonicphase）

意識喪失,倒地,四肢強(qiáng)直、角弓反張,喉痙攣、叫聲,呼吸停止、青紫,口強(qiáng)張后強(qiáng)閉、可能舌咬傷,眼球上竄,持續(xù)10-20秒后,肢端可見細(xì)微的震顫.

2.陣攣期（clonicphase）

四肢陣攣收縮,繼以短期的肌張力松馳,松馳期漸漸延長,持續(xù)1/2-1分鐘.最后一次強(qiáng)烈痙攣后,抽搐突然終止.

3.驚厥后期或恢復(fù)期（Recoveryphase）呼吸首先恢復(fù),心率及血壓、瞳孔等回至正常.意識恢復(fù)，頭昏、頭痛、全身無力和酸痛,部分患者發(fā)作后進(jìn)入昏睡,少數(shù)患者在完全清醒前有驚恐、自動癥或暴怒.發(fā)作過程約5-15分鐘,醒后對發(fā)作過程無回憶.22232425失神發(fā)作（Absenceseizures）

典型失神發(fā)作(petitmal):突發(fā)突止的意識喪失（5-30秒）,無姿勢張力喪失.數(shù)次-數(shù)百次/d.發(fā)作后立即清醒，但不能回憶兒童多見.EEG典型的3Hz棘-慢波,背景活動正常.

不典型失神發(fā)作:

意識障礙起止較緩慢,常伴肌張力降低,EEG改變不規(guī)則,背景活動異常.

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癲癇持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus,SE)

傳統(tǒng)定義：短時(shí)間內(nèi)發(fā)作頻繁或兩次發(fā)作間意識和神經(jīng)功能不能恢復(fù)到正常水平,或一次發(fā)作持續(xù)＞30min。新定義：連續(xù)發(fā)作超過10分鐘就是癲癇持續(xù)狀態(tài)。危急重癥,死亡率高。29癲癇的診斷

1.首先確定是否癲癇（一）病史資料:診斷癲癇的主要手段之一--詳細(xì)詢問病史（二）腦電圖檢查:最有效的檢查工具.主要的癲癇波:棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等.正常or非特異性異常EEG不能排除癲癇的診斷.3031

（三）鑒別診斷:

假性發(fā)作(Pseudoseizures)暈厥(Syncope)偏頭痛(Migraine)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)32癲癇與假性發(fā)作的鑒別臨床特點(diǎn)癲癇假性發(fā)作年齡任何年齡任何年齡,老年少眼位眼球上竄或轉(zhuǎn)一側(cè)眼瞼緊閉,眼球亂動面色發(fā)紺蒼白或潮紅發(fā)作場合任何情況下情緒紊亂，有人在場發(fā)作時(shí)程短可很長意識喪失有無運(yùn)動活動刻板性運(yùn)動強(qiáng)直、角弓反張、多變同步性,無對抗運(yùn)動頭從一側(cè)運(yùn)動到另一側(cè).自動癥,有對抗運(yùn)動肌肉收縮不符合強(qiáng)直-陣攣瞳孔瞳孔散大,對光反射消失瞳孔對光反射好尿失禁有罕見身體受傷可發(fā)生罕見暗示治療無效有效而迅速EEG多異常正常病理征常（+）（-）33

暈厥與癲癇的鑒別臨床特點(diǎn)暈厥癲癇（失神發(fā)作）發(fā)作時(shí)體位多直立任何體位發(fā)作時(shí)間白天晝、夜面色蒼白正?；蜃辖C先兆頭暈，胸悶可有特殊幻覺視力模糊或喪失起病形式逐漸地，偶突然發(fā)生短暫幻覺后突然發(fā)生植物神經(jīng)癥狀明顯不明顯發(fā)作時(shí)程短短或長

自傷少常見尿失禁少常見EEG正常、或發(fā)作時(shí)多異常低幅慢波間歇期可正常34偏頭痛:

先兆（簡單視幻覺，無復(fù)雜視幻覺）；頭痛程度（雙側(cè)或偏側(cè)劇烈頭痛）；腦電圖（局灶性慢波）；基底動脈型偏頭痛（意識障礙發(fā)生緩慢、易喚醒）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）:

年齡較大,有動脈硬化危險(xiǎn)因素,缺失癥狀為主,EEG可鑒別.352、確定癲癇類型主要依據(jù)詳細(xì)的病史資料、EEG常規(guī)檢查失神發(fā)作:雙側(cè)對稱同步3Hz棘-慢波肌陣攣性癲癇:多棘慢波部分性發(fā)作:局限性棘波、尖波、棘慢波嬰兒痙攣:高幅失律363.判斷病因特發(fā)or繼發(fā)

特發(fā)性繼發(fā)性（癥狀性）

發(fā)病年齡<25>25發(fā)作形式典型失神部分性發(fā)作家族史有有或無神經(jīng)檢查正常陽性體征輔助檢查正常異常37最后確定病因:1.若為首次發(fā)作,須排除可能的內(nèi)科及神經(jīng)科情況.2.病史:家族史,胎兒期、圍產(chǎn)期情況,產(chǎn)傷、頭顱外傷、腦炎、腦膜炎、腦寄生蟲等.3.體檢:全身性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)局限體征.4.輔助檢查:血糖、血鈣、肝腎功能、CSF、EEG、腦血管造影、CT、MRI等.38

癲癇的治療目標(biāo)：

控制癲癇發(fā)作或最大限度減少發(fā)作次數(shù)；輕微藥物副作用；盡可能少的影響患者生活質(zhì)量病因治療（directedtowardthecause）有明確病因者直接針對病因治療.繼發(fā)于代謝和系統(tǒng)性疾病的癲癇AEDs效果很差（如高血糖/尿毒癥）,隨著原發(fā)病控制癲癇停止.顱內(nèi)占位性病變者必須盡早手術(shù).39用藥時(shí)機(jī):≥2次/半年藥物選擇:主要依據(jù)發(fā)作類型藥物劑量:低劑量開始,如不能控制則漸加量.仍無效,則撤換，換藥不可突然停止。單藥原則:合并用藥原則:一般盡量避免聯(lián)合用藥：多種發(fā)作類型針對藥物副作用針對患者特殊情況（焦躁、經(jīng)期）單藥效果不滿意或頑固性癲癇抗癇藥物治療原則40藥物副作用:服藥前查血常規(guī)、肝腎功；服藥后每月隨訪血、尿常規(guī)，每季度隨訪肝腎功治療終止:50%經(jīng)正規(guī)治療后可終生不再發(fā)病失神發(fā)作完全控制6月單純部分發(fā)作和GTCS2-5年復(fù)雜部分發(fā)作很少完全控制緩慢減量,不少于1-1.5年，可參考EEG。若有復(fù)發(fā),重給藥如前

*無論何時(shí)打算停藥,都應(yīng)做EEG,如異常,最好繼續(xù)治療41癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療治療目標(biāo)：生命體征、心肺功能支持；終止發(fā)作；根治病因及誘因；處理并發(fā)癥?