腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護理查房

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Dixon)護理查房當(dāng)前1頁，總共45頁。主要內(nèi)容一、病史介紹二、相關(guān)解剖三、輔助檢查四、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移途徑五、診斷方法六、護理診斷及護理措施七、手術(shù)方式及適應(yīng)證八、手術(shù)配合九、注意事項當(dāng)前2頁，總共45頁?；颊呋厩闆r患者魏光珍，女，61歲，胃腸外科20床，住院號42979?，F(xiàn)病史：患者粘液血便伴里急后重感近2個月。無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃疸、發(fā)熱，無進行性消瘦，飲食正常，2個月來癥狀無明顯加重。肛門指檢：指尖可觸及腫塊，圍管型，質(zhì)地硬，指套暗紅色血染。當(dāng)前3頁，總共45頁?；颊呋厩闆r體格檢查：T37.0℃P77次/分R19次/分BP131/87mmHg。神志清，營養(yǎng)一般，步入病房，自由體位。常規(guī)體檢神無異常。影像學(xué)檢查：腸鏡檢查：直腸距肛門8cm處，見一不規(guī)則腫物向腔內(nèi)生長，腸腔狹窄，腸鏡尚能通過，腫物表面潰爛，質(zhì)硬脆，易出血。

活檢病理示：低分化腺癌。實驗室檢查：無異常當(dāng)前4頁，總共45頁。直腸解剖腹膜返折骨盆直腸間隙直腸平第三骶椎處上接乙狀結(jié)腸，至尾骨平面與肛管相接，長度約12～15cm。以腹膜返折為界，將直腸分為上段直腸和下段直腸。上段直腸前面的腹膜反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹（Douglas窩），半坐位時為腹膜腔最低位。直腸周圍有兩個外科解剖間隙：骨盆直腸間隙、直腸后間隙（骶前間隙）。當(dāng)前5頁，總共45頁。直腸血供供應(yīng)動脈主要是腸系膜下動脈的終末支:直腸上動脈;其次為來自髂內(nèi)動脈的直腸下動脈和骶正中動脈。靜脈的分布與動脈相似。當(dāng)前6頁，總共45頁。直腸癌的定義及病因直腸癌是指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫瘤。病因：飲食與致癌物：動物蛋白質(zhì)、動物脂肪攝入量與直腸癌發(fā)病率呈正相關(guān)；飲食纖維的攝入量與之呈負(fù)相關(guān)。直腸的慢性炎癥遺傳因素癌前病變：尤其是直腸絨毛狀腺瘤。其他：曾患直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌的病人，再次患直腸癌的風(fēng)險較正常人高。

當(dāng)前7頁，總共45頁。直腸癌組織學(xué)分型腺癌管狀腺癌：最常見乳頭狀腺癌粘液腺癌：占10%~20%印戒細(xì)胞癌未分化癌占75%~85%惡性程度高，預(yù)后差腺鱗癌（腺棘細(xì)胞癌）：

較少見，主要見于直腸下段和肛管。當(dāng)前8頁，總共45頁。直腸癌臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變，里急后重、有排便不盡感或有腹瀉等，晚期有下腹痛。癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及黏液，膿血便。腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，腸梗阻。轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯前列腺、膀胱，可有尿頻、尿痛、血尿、排尿困難；侵及骶前神經(jīng)時出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛；肝轉(zhuǎn)移時可引起肝大、腹水等。當(dāng)前9頁，總共45頁。轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤：可向腸壁深層浸潤、環(huán)狀浸潤和沿縱軸浸潤。淋巴轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑，決定直腸癌手術(shù)方式的依據(jù)。血行轉(zhuǎn)移：可沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。手術(shù)時的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移：腹腔內(nèi)播散，直腸癌如出現(xiàn)血性腹水多為腹腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移。當(dāng)前10頁，總共45頁。臨床診斷方法大便潛血試驗：初篩手段腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）直腸指診：診斷直腸癌最重要的方法內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡?？扇〔±砘顧z明確病變性質(zhì)。影像學(xué)檢查：腔內(nèi)超聲：探測浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近臟器CT：了解直腸和盆腔內(nèi)擴散情況及有無轉(zhuǎn)移MRI：對術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷優(yōu)于CT。當(dāng)前11頁，總共45頁。護理診斷及護理措施1、焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān)

措施：①向患者解釋相關(guān)疾病知識②舉例手術(shù)成功病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心。③尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。當(dāng)前12頁，總共45頁。護理診斷及護理措施2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與癌腫慢性消耗、

入院時腹瀉、便血有關(guān)。措施：①飲食：指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣半流食。②觀察大便顏色、性狀、量、次數(shù)。③支持治療：必要時，遵醫(yī)囑給予少量多次輸血、清蛋白等，以增強機體抵抗力。當(dāng)前13頁，總共45頁。護理診斷及護理措施3、知識缺乏：缺乏直腸癌疾病及手術(shù)的相關(guān)知識

措施：①患者解釋直腸癌的病因及臨床表現(xiàn)等相關(guān)知識。②積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，講解各項檢查的目的、注意事項。③練習(xí)有效咳嗽及深呼吸，講解前后的配合方法。當(dāng)前14頁，總共45頁。護理診斷及護理措施4、疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。

措施：①解釋疼痛原因，予以心理護理。②術(shù)后麻醉清醒，血壓平穩(wěn)后，協(xié)助患者取舒適半臥位，并腹帶加壓切口，減少切口張力，減輕疼痛。③使用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛。④保持病房安靜舒適。⑤保持各引流管固定良好，翻身等活動時，謹(jǐn)防牽拉。當(dāng)前15頁，總共45頁。護理診斷及護理措施5、體液不足：與術(shù)后禁食、胃常減壓、引流有關(guān)。措施：①遵醫(yī)囑靜脈輸液②觀察血壓、心率、尿量變化，監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況及引流液情況、切口敷料等。當(dāng)前16頁，總共45頁。護理診斷及護理措施6、有出血的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)措施：①觀察引流液的色、質(zhì)、量，觀察切口敷料滲血情況。②觀察脈搏、血壓及中心靜脈壓情況。③遵醫(yī)囑使用止血藥物。當(dāng)前17頁，總共45頁。護理診斷及護理措施7、有感染的危險：與術(shù)后臥床、抵抗力下降有關(guān)。措施：①觀察體溫變化。②遵醫(yī)囑使用抗生素，增加營養(yǎng)，提高抵抗力。③保持切口敷料清潔，嚴(yán)格無菌操作。④取半臥位，便于引流，減少毒素吸收。加強口腔護理及會陰護理，預(yù)防口腔感染及尿路感染。⑤定時翻身，指導(dǎo)有效咳痰。⑥指導(dǎo)患者早期下床活動。當(dāng)前18頁，總共45頁。護理診斷及護理措施8、活動無耐力：與切口疼痛、體質(zhì)虛弱有關(guān)。

措施：①補充禁食期間所需的液體和電解質(zhì)。②遵醫(yī)囑靜脈輸入營養(yǎng)液，加強支持治療。③鼓勵患者早期床上活動，以促進腸蠕動防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助其下床活動。④加強安全指導(dǎo)，預(yù)防跌倒、墜床等事件的發(fā)生。當(dāng)前19頁，總共45頁。護理診斷及護理措施9、潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、腸粘連等措施：①觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療。②注意勤觀察腹腔引流管引流情況，及有無腹痛、腹膜炎等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生處理。③術(shù)后早期，協(xié)助床上翻身、活動四肢，2-3天病情許可，可下床活動，促進腸蠕動，減輕腹脹，防止腸粘連。當(dāng)前20頁，總共45頁。手術(shù)方式及適應(yīng)癥1、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（miles手術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。腫瘤距肛緣5cm以下。當(dāng)前21頁，總共45頁。手術(shù)方式及適應(yīng)癥2、直腸低位前切除術(shù)（dixon手術(shù)）：或稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)。原則上適用于腹膜返折以上的直腸癌，一般要求腫瘤距離齒狀線5cm以上，遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤下緣2cm以上，以能根治切除腫瘤為原則。當(dāng)前22頁，總共45頁。手術(shù)方式及適應(yīng)癥3、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。

當(dāng)前23頁，總共45頁。術(shù)前病人準(zhǔn)備開放靜脈：上肢，前臂中段電極板：肌肉豐滿，光潔無毛的位置麻醉：全身麻醉，氣管插管體位：截石位，頭低足高，固定：固定病人前，確保靜脈通暢，動脈測壓波形良好，受壓部位床單平整干燥。當(dāng)前24頁，總共45頁。擺放截石位當(dāng)前25頁，總共45頁。術(shù)前物品準(zhǔn)備體位墊及腿架腿架圖片當(dāng)前26頁，總共45頁。術(shù)前物品準(zhǔn)備腹腔鏡系統(tǒng)及器械術(shù)前移至床尾耗材當(dāng)前27頁，總共45頁。術(shù)前物品準(zhǔn)備高值耗材切口保護套型號F7EC60及ECR60D28#/29#吻合器當(dāng)前28頁，總共45頁。手術(shù)配合用物準(zhǔn)備：疝包、剖腹包、中單、手術(shù)衣包、腹械、腹腔拉鉤（備用）、腹腔鏡械、鏡頭、九齒荷包鉗、大碗、電刀、吸引管、不顯影紗球1包、顯影小紗球5包、顯影大紗布3包、燈柄、22#和11#刀片各1個、開腹套針、0、2-0、3-0、4-0各開1包、超聲刀及手柄線、氣腹管。特殊用物：一次性切割縫合器和吻合器、訂匣、止血材料（根據(jù)手術(shù)需要）等。當(dāng)前29頁，總共45頁。手術(shù)配合鋪單，建立氣腹，安置Trocar游離直腸、乙狀結(jié)腸切斷腸系膜下動、靜脈直腸切除切斷結(jié)腸，移除標(biāo)本結(jié)、直腸端端吻合放置引流解除氣腹，關(guān)閉切口當(dāng)前30頁，總共45頁。鋪單，建立氣腹中單將雙腿完全包裹，遞尖刀片、巾鉗、氣腹針，連接氣腹管當(dāng)前31頁，總共45頁。安置Trocar右腹直肌旁臍下兩指，主操作孔5mmTrocar右髂前上棘水平靠中線兩指，主操作孔12mmTrocar左腹直肌旁臍下兩指，副操作孔5mmTrocar左髂前上棘水平靠中線兩指，副操作孔5mmTrocar臍部，置入鏡頭觀察孔10mmTrocar當(dāng)前32頁，總共45頁。游離直腸、乙狀結(jié)腸遞無損傷鉗、腸鉗夾持腸管、系膜，遞超聲刀分離當(dāng)前33頁，總共45頁。切斷腸系膜下動、靜脈遞生物合成夾，夾閉血管近端遞生物合成夾，夾閉血管遠(yuǎn)端遞超聲刀，切斷血管當(dāng)前34頁，總共45頁。切斷直腸顯露骶前平面打開腹膜返折切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶游離直腸至腫瘤下緣5cm遞強生EC45A及釘匣ECR45B切斷直腸當(dāng)前35頁，總共45頁。切斷結(jié)腸，移除標(biāo)本遞22#刀片做腹部切口遞切口保護器保護切口游離結(jié)腸，遞荷包鉗、血管鉗、組織剪剪斷結(jié)腸，移除標(biāo)本遞荷包針做荷包，放入吻合器蘑菇頭清點紗布、縫針、器械無誤后，遞0慕絲線關(guān)閉切口當(dāng)前36頁，總共45頁。重建氣腹后，結(jié)、直腸端端吻合調(diào)整中心桿位置伸出中心桿中心桿與抵釘座對接吻合當(dāng)前37頁，總共45頁。放置引流管，關(guān)腹放置抗折潘氏引流管，并妥善固定。清點紗布、縫針、器械無誤后關(guān)閉切口，用皮膚縫合器縫合皮膚。切口貼敷貼，引流管貼標(biāo)識。當(dāng)前38頁，總共45頁。腹腔鏡術(shù)中常見儀器問題及解決腹腔鏡鏡頭不清晰：用0.5%的碘伏消毒紗球，擠至半干擦拭鏡頭；準(zhǔn)備保溫杯，內(nèi)裝60°~80°的熱水預(yù)熱鏡頭；將鏡頭斜面在網(wǎng)膜上輕輕擦拭幾下；

當(dāng)超聲刀引起煙霧時，打開任意一個Trocar的排氣閥將煙霧排出；

檢查鏡頭和攝像系統(tǒng)連接處是否干凈。當(dāng)前39頁，總共45頁。注意事項術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病人病情及手術(shù)方式，確保手術(shù)用物、高值耗材、器械設(shè)備準(zhǔn)備齊全、完好，處于備用狀態(tài)。嚴(yán)格執(zhí)行切皮前三方核對制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)查對制度，手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉皮膚前后四次認(rèn)真清點用物，防止異物遺留。當(dāng)前40頁，總共45頁。注意事項安置體位時，注意保暖和保護病人隱私；固定雙腿松緊適度，給予適當(dāng)?shù)囊r墊保護腓總神經(jīng)，保證患者的安全和舒適；保持靜脈通路通暢，保證氣管插管在位；臀下墊小方墊抬高臀部，術(shù)中取頭低足高15°~20°，左側(cè)抬高10°~15°體位，保證術(shù)者有良好的操作空間。當(dāng)前41頁，總共45頁。注意事項

術(shù)中：

1、器械護士應(yīng)了解手術(shù)步驟及主刀