遵義醫(yī)專推拿學(xué)肩周炎

第十四章肩周炎遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)系康復(fù)教研室

張潤洪推拿學(xué)推拿治療學(xué)當(dāng)前1頁，總共31頁。一、定義肩關(guān)節(jié)周圍炎：是指肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織的退行性變和急、慢性損傷，加之感受風(fēng)寒濕邪致局部產(chǎn)生無菌性炎癥，從而引起肩部的疼痛和功能障礙為主癥的一種疾病。本病又名“五十肩”、“凍結(jié)肩”、“漏肩風(fēng)”、“肩痹”等名稱。本病體力勞動者多見，女性略多于男性。推拿治療肩周炎有較好的療效。當(dāng)前2頁，總共31頁。二、解剖生理肩關(guān)節(jié)是人體具有最大活動范圍的關(guān)節(jié)，它是由肩肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)四部分組成的關(guān)節(jié)復(fù)合體。當(dāng)前3頁，總共31頁。二、解剖生理肩關(guān)節(jié)周圍有很多肌肉和韌帶附著，以維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，及活動肩關(guān)節(jié)，包括岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背闊肌、肱二頭肌、肱三頭肌以及喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肱韌帶等。當(dāng)前4頁，總共31頁。二、解剖生理當(dāng)前5頁，總共31頁。二、解剖生理當(dāng)前6頁，總共31頁。二、解剖生理同時肩部還有肩肱關(guān)節(jié)囊和眾多的滑液囊，起潤滑關(guān)節(jié)、減少摩擦的作用。肩肱關(guān)節(jié)及周圍滑液囊主要受頸5和頸6神經(jīng)支配，即肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)的關(guān)節(jié)支支配。肩肱關(guān)節(jié)是典型的球窩關(guān)節(jié)，其運動分為前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋。當(dāng)前7頁，總共31頁。三、病因病機（一）外傷、勞損：（二）肝腎虧虛，氣血不足（三）外感風(fēng)寒濕邪當(dāng)前8頁，總共31頁。三、病因病機（一）急性期1.氣滯血瘀型：外傷后肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間尤甚，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。2.風(fēng)寒侵襲型：肩部疼痛較輕，病程較短，疼痛局限于肩部，多為鈍痛或隱痛，或有麻木感，不影響上肢活動，局部發(fā)涼，得暖或撫摩則痛減，舌苔白，脈浮或緊。（二）慢性期1.瘀血阻絡(luò)型：外傷后或久病肩痛，痛有定處，局部疼痛劇烈，呈針刺樣，拒按，肩活動受限?；蚓植磕[脹，皮色紫暗，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。當(dāng)前9頁，總共31頁。三、病因病機2.寒濕凝滯型：肩部及周圍筋肉疼痛劇烈或向遠(yuǎn)端放射，晝輕夜甚，病程較長，因痛而不能舉肩，肩部感寒冷、麻木、沉重、畏寒，得暖稍減。舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。3.肝腎虧虛型：起病不顯，緩慢加重，或失治日久。肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦。舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無苔，脈象緩而無力。4.氣血虧虛型：肩部酸痛麻木，勞累后疼痛加重，肢體軟弱無力，肌膚不澤，神疲乏力，或局部肌肉攣縮，肩峰突起，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱無力。當(dāng)前10頁，總共31頁。四、臨床表現(xiàn)當(dāng)前11頁，總共31頁。四、臨床表現(xiàn)

①急性期：這是肩周炎的早期。肩部自發(fā)性疼痛，其疼痛常為持續(xù)性，表現(xiàn)不一。有的急性發(fā)作，但多數(shù)是慢性疼痛，有的只感覺肩部不舒適及束縛的感覺。疼痛多局限于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)，可延伸到三角肌的抵止點，常涉及肩肉胛區(qū)、上臂或前臂?；顒訒r，如穿上衣時聳肩或肩內(nèi)旋時疼痛加重，不能梳頭洗臉，患側(cè)手不能摸背。以后肩疼迅速加重，尤其夜間為重，病人不敢患側(cè)臥位。由于肌肉痙攣和疼痛，逐漸出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動范圍減少，特別是外展和外旋受限最為顯著。肩部外觀正常。局部壓痛點多位于結(jié)節(jié)間溝、喙突。肩峰下滑囊或三角肌附著處、岡上肌附著處、肩胛內(nèi)上角等處。

當(dāng)前12頁，總共31頁。四、臨床表現(xiàn)②慢性期：肩痛逐漸減輕或消失，但肩關(guān)節(jié)攣縮僵硬逐漸加重呈;凍結(jié)狀態(tài);。肩關(guān)節(jié)的各方向活動均比正常者減少50%-20%嚴(yán)重時肩肱關(guān)節(jié)活動完全消失，只有肩胛胸壁關(guān)節(jié)的活動。梳頭、穿衣、舉臂、向后結(jié)帶均感困難。病程長者可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮，多見于三角肌、肩胛帶肌。壓痛輕微或無壓痛，此時持續(xù)時間較久，通常為2-3個月。

③恢復(fù)期：肩痛基本消失，個別病人可有輕微的疼痛。肩關(guān)節(jié)慢慢地松弛，關(guān)節(jié)的活動也逐漸增加，外旋活動首先恢復(fù)，繼則為外展和內(nèi)旋活動?；謴?fù)期的長短與急性期、慢性期的時間有關(guān)。凍結(jié)期越長，恢復(fù)期也越慢；病期短，恢復(fù)也快。整個病程短者l～2個月，可又發(fā)病可達(dá)數(shù)年。當(dāng)前13頁，總共31頁。五、檢查1.望診由于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉豐富，所以望診時必須兩側(cè)對比檢查。檢查時兩肩一定要裸出，對比兩肩外形是否對稱，高低是否一致，有無畸形、腫脹、竇道、腫塊及靜脈怒張、有無肌肉萎縮等情況。正常肩關(guān)節(jié)外形為渾圓形，若三角肌膨隆消失，呈“方肩”狀，多提示有肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮。若肩腫高聳，多為先天性肩腫骨高聳癥。除靜觀外，還要視其動態(tài)情況，囑患者做肩關(guān)節(jié)各方向的活動，觀察有無活動障礙及其異?；顒?，如前鋸肌癱瘓向前平舉上肢，可出現(xiàn)“翼狀肩胛”，即“扛肩”現(xiàn)象。當(dāng)前14頁，總共31頁。五、檢查2.觸診首先要知道在肩部有幾個骨性標(biāo)志。在肩外側(cè)最高點骨性突出是肩峰；其下方的骨性高突處是肱骨大結(jié)節(jié)；肩峰前方為鎖骨外側(cè)端；鎖骨中，外1／3交界處的下方一橫指為喙突。還要檢查局部皮膚溫度，有無腫脹，如系腫物，要檢查其硬度，與周圍組織的關(guān)系如何。要仔細(xì)地尋找壓痛點，肩關(guān)節(jié)周圍常見的壓痛點為：肱二頭肌長頭腱鞘炎，壓痛點在結(jié)節(jié)間溝；岡上肌腱損傷，壓痛點局限于大結(jié)節(jié)的尖頂部；肩峰下滑囊炎，壓痛點局限在肩峰部。除壓痛外應(yīng)檢查肩關(guān)節(jié)有無異?；顒?，如肩鎖關(guān)節(jié)脫位時，當(dāng)按壓鎖骨外端，可有彈性活動。肱二頭肌長頭腱滑脫，可在結(jié)節(jié)間溝觸及肌腱的彈跳。當(dāng)前15頁，總共31頁。五、檢查3.動診：肩關(guān)節(jié)活動范圍大，有前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋和環(huán)形運動，肩外展是主要的功能活功。活動范圍：外展90°，內(nèi)收20°～40°，前屈70°～90°，后伸40°，內(nèi)旋70°，外旋40-50°，上舉160°～180°。當(dāng)前16頁，總共31頁。五、檢查檢查外展與外旋時，讓病人把手伸到頭后部，觸到對側(cè)肩胛骨的內(nèi)側(cè)角。肩周炎病人外展受限，滑囊炎病人外旋受限。檢查內(nèi)旋內(nèi)收時，讓病人把手伸到頭部前面對側(cè)肩峰，進(jìn)一步把手伸到背后摸到對側(cè)肩胛骨下角?；已谆蛐⌒?特別是岡上肌)撕裂時，內(nèi)收可能受限。當(dāng)前17頁，總共31頁。五、檢查特殊檢查

（1）搭肩試驗：患肢肘關(guān)節(jié)屈曲，手放在對側(cè)肩關(guān)節(jié)時，如肘關(guān)節(jié)不能與胸壁貼緊，則為陽性，表示肩關(guān)節(jié)脫位、粘連。

（2）肱二頭肌抗阻力試驗：囑患者屈肘90°，檢查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘、外展、外旋，檢查者拉前臂抗屈肘，如果結(jié)節(jié)間溝處疼痛為試驗陽性。表示該肱二頭肌長頭肌腱炎或肱二頭肌腱滑脫。

（3）直尺試驗：正常人肩峰位于肱骨外上髁與肱骨大結(jié)節(jié)連線之內(nèi)側(cè)。用直尺的邊緣貼在上臂外側(cè)，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能與肩峰接觸，則為陽性，表示肩關(guān)節(jié)脫位。當(dāng)前18頁，總共31頁。五、檢查4.疼痛弧試驗：囑患者肩外展或被動外展其上肢，當(dāng)肩外展到60～120°范圍時，肩部出現(xiàn)疼痛為陽性。這一特定區(qū)域的外展痛稱為疼痛弧，由于岡上肌腱在肩峰下面摩擦、撞擊所致，說明肩峰下的肩袖有病變。5.岡上肌腱斷裂試驗：囑患者肩外展，當(dāng)外展30～60°時，可以看到患側(cè)三角肌明顯收縮，但不能外展上舉上肢，越用力越聳肩。若被動外展患肢超過60°，則患者又能主動上舉上肢，這一特定區(qū)的外展障礙即為陽性征，提示有岡上肌腱的斷裂或撕裂。當(dāng)前19頁，總共31頁。五、檢查影像學(xué)檢查X線：初期無異常；后期見肱骨大結(jié)節(jié)附近鈣化斑；偶可觀察到肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松，囊性變。岡上肌腱鈣化，可見大結(jié)節(jié)處密度增高的陰影，肩峰部骨硬化，邊緣不規(guī)則等變化存在。肩關(guān)節(jié)造影：可確定肩關(guān)節(jié)粘連，并作為肩袖損傷的診斷依據(jù)。造影可見肩胛下肌下滑囊消失，肩盂下滑膜峰壁間隙閉鎖，肱三頭肌長頭腱鞘充盈度減少，關(guān)節(jié)腔容量明顯減少，從正常的20－30毫升，下降到3－5毫升。

當(dāng)前20頁，總共31頁。六、診斷1以病程和患病時間的長短應(yīng)分：初期、中期、晚期。①初期；發(fā)生在l一3個月之間，主被動活動無明顯妨礙者：②中期：發(fā)生在4—6個月之間，主被動活動有輕度障礙者；②晚期：發(fā)生在6個月以上，主被動活動明顯受跟，或數(shù)年不愈者。當(dāng)前21頁，總共31頁。六、診斷2以被動活動功能障礙的程度應(yīng)分：輕度、中度、重度。0輕度：指某些肌肉、肌腱損傷，關(guān)節(jié)囊的炎癥引起肩部某點、區(qū)疼痛、主動運動輕度妨礙者；②中度；指疼痛加重，肩關(guān)節(jié)主動活動明顯受服，被動活動輕度障礙者：②重度：是患者被動活動顯著障礙，有關(guān)節(jié)僵硬體征者。當(dāng)前22頁，總共31頁。七、鑒別診斷（一）岡上肌肌腱炎：疼痛多在肩外側(cè)岡上肌肌腱止點處，局部壓痛，且可觸及肌腱增粗、變硬等。肩外展出現(xiàn)典型的疼痛弧是診斷本病的重要依據(jù)。（二）肱二頭肌長頭腱鞘炎：疼痛部位局限在肩前肱骨結(jié)節(jié)間溝處。少數(shù)患者可觸及條索狀物。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋試驗及抗阻力試驗陽性。（三）肩峰下滑囊炎：疼痛部位在肩外側(cè)深部，并向三角肌止點放射?；顒邮芟抟约珀P(guān)節(jié)外展、外旋為主，如外展超過60°反而疼痛減輕。當(dāng)前23頁，總共31頁。八、治療（一）治療原則：初期疼痛較敏感者，疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛；后期粘連患者松解粘連，滑利關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。（二）取穴及部位：肩井、肩髃、肩內(nèi)陵、秉風(fēng)、天宗、肩貞、曲池、手三里、合谷等，肩臂部。（三）主要手法：滾、揉、拿捏、點壓、彈撥、搖、扳、搓抖等手法。當(dāng)前24頁，總共31頁。八、治療（四）操作方法：1．準(zhǔn)備手法：患者坐位，醫(yī)者站于患側(cè)，用一手托住患者上臂使其微外展，另一手用滾法或拿揉法施術(shù)，約3分鐘，重點在肩前部、三角肌部及肩后部，同時配合患肢的被動外展、旋外和旋內(nèi)活動，以緩解肌肉痙攣，促進(jìn)粘連松解。當(dāng)前25頁，總共31頁。八、治療2．治療手法：接上勢，醫(yī)者用點壓、彈撥手法依次點壓肩井、秉風(fēng)、天宗、肩內(nèi)陵、肩貞、肩髃等穴，約5分鐘，以酸脹為度，對有粘連部位或痛點施彈撥手法，以解痙止痛，剝離粘連。接上勢，醫(yī)者一手扶住患肩，另一手握住其腕部或托住肘部，以肩關(guān)節(jié)為軸心作環(huán)轉(zhuǎn)搖動，幅度由小到大，反復(fù)10次；然后再作肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后伸及內(nèi)旋的扳動各5次。接上，醫(yī)者用拿捏手法施于肩部周圍，約2分鐘，然后握住患者腕部，將患肢慢慢提起，使其上舉，并同時作牽拉提抖，反復(fù)10次。當(dāng)前26頁，總共31頁。八、治療3．結(jié)束手法：最后，用搓法從肩部到前臂，反復(fù)上下搓動3～5遍，并牽抖患肢15次，結(jié)束治療。當(dāng)前27頁，總共31頁。九、注意事項（一）有條件的地方，在治