嚴重膿毒癥的液體管理越少越好嗎

關(guān)于嚴重膿毒癥的液體管理越少越好嗎第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六嚴重膿毒癥

嚴重膿毒癥是膿毒癥所致的組織低灌注或器官功能障礙。病理生理定義為：感染所致的組織低灌注，氧供和氧耗失衡，各臟器細胞缺血缺氧、損傷、水腫乃至凋亡。因此從病理生理角度講：嚴重膿毒癥液體管理的目標是恢復(fù)或維持組織細胞的有效灌注和氧供，恢復(fù)細胞功能。第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六嚴重膿毒癥膿毒癥+急性器官功能不全低氧血癥（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加≥0.5mg/dl凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒）,血小板減少癥（血小板計數(shù)<100000/μL）腹脹（無腸鳴音）高膽紅質(zhì)血癥（總膽紅質(zhì)>4mg/L,或70mmol/L）低血壓（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SB下降>40mmHg）混合靜脈血氧飽和度<70%

心排指數(shù)<3.5L/min/m2高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六嚴重膿毒癥液體管理存在爭議2004指南VS2008指南VS2012指南晶體vs白蛋白vs羥乙基淀粉目標MAP高vs低“濕vs干”第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六EGDT始終是膿毒癥治療指南的核心

1C推薦第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六620082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationbundle(3h)6hEGDTMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目標同2008主要為Bundle更新CVP達標而ScvO2未達標，則輸注RBC使Hct≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可達20μg/kg/min）1、測定血乳酸2、應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標本3、1h內(nèi)廣譜抗生素使用4、低血壓和/或Lac>4mmol/L時，1h內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補液量為30ml/kg晶體液1、初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓者應(yīng)用縮血管藥物維持MAP>65mmHg2、仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或Lac>4mmol/L者，達到CVP≥8mmHg和ScvO2≥70%2008指南VS2012指南第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六EDGT-里程碑意義第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六

中國8個ICU的314例嚴重全身性感染患者，EGDT治療28天病死率下降17.7%(存活率75.2%vs.57.5%,p=0.001)第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六2012膿毒癥指南-ARDS的容量管理

對于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略(1C)

Wiedemann等發(fā)表的一項FACTT研究比較了1000例急性肺損傷（ALI）患者按預(yù)先制定的方案分別予以開放性或限制性液體管理策略。第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六

第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六

第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六膿毒癥休克合并急性肺損傷患者的液體管理的重要性研究對象是212例膿毒癥休克合并ALI患者早期充分的液體復(fù)蘇定義為：保證CVP大于8mmHg情況下，應(yīng)用血管加壓素6小時之內(nèi)，給予20ml每公斤體重的液體復(fù)蘇后期保守液體管理（CLFM）的定義是在感染性休克發(fā)病后7天內(nèi)至少連續(xù)2天的液體負平衡Chest.2009;136:102-109第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六Chest.2009;136:102-109BloodPurif2010;29:331–338TheimportanceoffluidmanagementinAcutelunginjurysecondarytosepticshockConclusions:BothearlyandlatefluidmanagementofsepticshockcomplicatedbyALIcaninfluencepatientoutcomes.第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六液體潴留加重腎功能損傷

大量液體復(fù)蘇能夠減輕級聯(lián)反應(yīng)，但是不能終止發(fā)展為AKI的風(fēng)險。血流動力學(xué)穩(wěn)定后，進一步液體復(fù)蘇還要考慮腎外器官，如果不能進一步改善腎臟功能或者氧合功能惡化，應(yīng)避免持續(xù)的大量輸液。因為AKI發(fā)病是多因素的，如何評估液體復(fù)蘇在阻止AKI的作用很難，目前沒有很好的容量狀態(tài)精確評估技術(shù)，也缺乏腎血流量的檢測方法。液體不足會使重要器官包括腎臟發(fā)生低灌注的風(fēng)險，而過量的液體復(fù)蘇會導(dǎo)致肺水腫，可能需要機械通氣第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六液體正平衡的ARF患者預(yù)后不佳第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六限制性液體復(fù)蘇不增加AKI的發(fā)生率NEnglJMed2006；354：2546-2575第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六Sepsis

inEuropeanintensivecareunits:resultsoftheSOAPstudy

2006年，Vincent領(lǐng)導(dǎo)進行的SOAP研究顯示，膿毒癥發(fā)病72小時內(nèi)累計液體正平衡是影響病死率的重要的、獨立的危險因素，累計液體平衡每增加1000ml，病死率增加約10%

2011年一項研究：132例膿毒性休克患者按照確診后2小時內(nèi)液體入量的中位數(shù)（4.01±3.50）L為界分成兩組。兩組患者在30天、90天和365天的病死率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.36、0.86、0.38）第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六感染性休克患者的負液體平衡與預(yù)后的關(guān)系張麗，

席修明，姜利.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院ICU，首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六感染性休克患者的負液體平衡與預(yù)后的關(guān)系張麗，

席修明，姜利.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院ICU，首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六膿毒血癥液體復(fù)蘇第一個3小時內(nèi)增加補液可以降低病死率：一項回顧性隊列研究

膿毒血癥液體復(fù)蘇第一個3小時內(nèi)增加補液可以降低病死率：一項回顧性隊列研究研究對象是2007年7月至2009年12月收入ICU的嚴重膿毒血癥/膿毒性休克的成人。采用多元回歸模型對發(fā)病6小時內(nèi)膿毒血癥患者的年齡、入院體重、序列器官衰竭評分、APACHE評分和總液體量進行了調(diào)整。存活病人與死亡病人第一個3小時內(nèi)補液平均數(shù)之比是2085ml（940-4080）：1600ml（600-3010），p=0.007。后3個小時比較，平均數(shù)之比是660ml(290-1485)：800ml（360-1680），p=0.09。結(jié)論：早期液體復(fù)蘇（第一個3小時內(nèi)）可使嚴重膿毒血癥/膿毒性休克患者更多存活第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六★針對早期目標治療（EGDT）的ProCESS研究★針對重癥感染液體復(fù)蘇中白蛋白效應(yīng)的ALBIOS研究★感染性休克不同血壓目標治療療效的SEPSISPAM研究，可惜的是，上述三項研究均為陰性結(jié)論。

第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六TheProcessTrial—ANewEraofSepsisManagementARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShockTheProCESSInvestigatorsNEnglJMed2014;370:1683-16931341名感染性休克患者第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六AlbuminReplacementinPatientswithSevereSepsisorSepticShockAlbuminReplacementinPatientswithSevereSepsisorSepticShockPietroCaironi,M.D.NEnglJMed2014;370:1412-1421ConclusionsInpatientswithseveresepsis,albuminreplacementinadditiontocrystalloids,ascomparedwithcrystalloidsalone,didnotimprovetherateofsurvivalat28and90days第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六HighversusLowBlood-PressureTargetinPatientswithSepticShock

HighversusLowBlood-PressureTargetinPatientswithSepticShock

PierreAsfar,NEnglJMed2014;370:1583-1593776例膿毒癥休克患者第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六PatientswithSepticShockHighversusLowBlood-PressureTargetinCONCLUSIONS:Targetingameanarterialpressureof80to85mmHg,ascomparedwith65to70mmHg,inpatientswithsepticshockundergoingresuscitationdidnotresultinsignificantdifferencesinmortalityateither28or90days.HighversusLowBlood-PressureTargetinPatientswithSeptic