膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、李鵬程

★關(guān)節(jié)炎的定義●發(fā)病機制●臨床表現(xiàn)★康復評定與康復治療●其它臨床治療癥狀輔助檢查體征當前1頁，總共51頁?！锒x

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,簡稱ＯＡ)是以軟骨破壞為特征的，由機械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾病。病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力。中老年多發(fā)，女性多于男性

當前2頁，總共51頁。骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴重

WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA。骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病>60歲患病率高達50%>75歲患病率高達80%致殘率高達53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！當前3頁，總共51頁。骨關(guān)節(jié)炎分類與病因

原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復的積累性勞損或先天疾病當前4頁，總共51頁。骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患因素：年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境……繼發(fā)性O(shè)A先天性發(fā)育異?！P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā)當前5頁，總共51頁。癥狀和體征關(guān)節(jié)疼痛及壓痛初期輕/中度間斷性隱痛晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛關(guān)節(jié)局部有壓痛伴關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯

關(guān)節(jié)僵硬晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時加重常幾至十幾分鐘。

關(guān)節(jié)腫大

骨摩擦音（感）關(guān)節(jié)無力、活動障礙行走時軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動障礙當前6頁，總共51頁。

發(fā)病機制關(guān)節(jié)軟骨損傷后力的吸收作用降低，關(guān)節(jié)骨端磨損加大，關(guān)節(jié)損傷、退變會進行性加重。關(guān)節(jié)軟骨就是位于骨端關(guān)節(jié)面的一種膠原纖維構(gòu)成的富有彈性的特殊致密結(jié)締組織。能將作用力均勻分布，使關(guān)節(jié)最大限度地承受力學負荷潤滑作用，關(guān)節(jié)軟骨非常光滑，關(guān)節(jié)運動時不易磨損當前7頁，總共51頁。

發(fā)病機制

骨關(guān)節(jié)炎是在力學和生物學因素共同作用下，導致關(guān)節(jié)軟骨逐漸變性、破壞，從而引起一系列關(guān)節(jié)骨端以及附屬組織病變的結(jié)果。當前8頁，總共51頁。臨床表現(xiàn)

●為常見首發(fā)癥狀，以鈍痛為主。▲其特點為：緩慢進展，隨病情加重疼痛呈持續(xù)性▲關(guān)節(jié)疼痛程度與X線片所顯示的病變程度不一定成正比■癥狀1關(guān)節(jié)疼痛當前9頁，總共51頁。臨床表現(xiàn)

呈緩慢進展，隨病情進展，活動范圍縮小，以至固定于某一姿勢?！霭Y狀2活動受限當前10頁，總共51頁。膝內(nèi)翻膝外翻畸形

當前11頁，總共51頁。實驗室檢查血常規(guī)蛋白電泳免疫復合物血清補體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性O(shè)A患者原發(fā)病的實驗室檢查出現(xiàn)異常當前12頁，總共51頁。X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形當前13頁，總共51頁。影像診斷關(guān)節(jié)間隙不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄當前14頁，總共51頁。影像學分級

Kellgren分級（根據(jù)放射學檢查所見）

0級正常1級可疑有關(guān)節(jié)間隙狹窄，似有骨贅2級有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄或無3級有中等骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面硬化以及關(guān)節(jié)似有變形4級有大量骨贅形成、明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面嚴重硬化以及關(guān)節(jié)變形當前15頁，總共51頁。影像學分級

1級可疑有關(guān)節(jié)間隙狹窄，似有骨贅當前16頁，總共51頁。影像學分級

左，右髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，以左側(cè)為重右側(cè)3級關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)緣有中等骨贅形成。左側(cè)4級股骨頭內(nèi)下方有大量骨贅形成、明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面嚴重硬化以及關(guān)節(jié)變形導致股骨頭變扁。當前17頁，總共51頁。膝關(guān)節(jié)OA診斷標準當前18頁，總共51頁?！锟祻驮u定康復評定是康復醫(yī)學重要組成部分，科學、完善的康復評定能夠為制定康復治療計劃，選擇康復治療方法，評定治療效果提供的客觀依據(jù)。康復評定貫穿于康復治療始終當前19頁，總共51頁。★康復評定●疼痛評定●關(guān)節(jié)活動范圍的評定●肌力評定●日常生活活動能力（ADL）的評定●不同受累關(guān)節(jié)采用不同評定量表●等速肌力測試當前20頁，總共51頁。★康復評定

●疼痛評定

疼痛是骨關(guān)節(jié)炎的常見首發(fā)癥狀。重點觀察疼痛及其性質(zhì)、特點、強度以及疼痛治療后病人的狀態(tài)，可以為將來療效對比提供依據(jù)。當前21頁，總共51頁?！锟祻驮u定●關(guān)節(jié)活動范圍的評定

骨性關(guān)節(jié)炎可致關(guān)節(jié)活動障礙，用量角器測量關(guān)節(jié)活動范圍以作為康復治療前后的對比。當前22頁，總共51頁。★康復評定

●肌力評定

骨關(guān)節(jié)炎患者肌力的評定以徒手肌力檢查為主當前23頁，總共51頁。徒手肌力檢查分級標準

當前24頁，總共51頁?！锟祻驮u定

●等速肌力測試是肌力測試的一項重要內(nèi)容。需要有專門的儀器記錄，經(jīng)計算機處理，得到力矩及肌的參數(shù)，作為評定肌肉運動功能的指標。有條件的情況下常作為臨床科研。當前25頁，總共51頁?！锟祻驮u定

●等速肌力測試當前26頁，總共51頁?！锟祻驮u定●日常生活活動能力（ADL）的評定

Barthel記分法將ADL能力分為3級：大于60分為良；60～41分為中，有功能障礙，稍依賴；小于40分者為差，依賴較明顯或完全依賴。當前27頁，總共51頁。ADL評定Barthel指數(shù)分級法

當前28頁，總共51頁。骨關(guān)節(jié)炎的治療治療原則當前29頁，總共51頁?！锟祻椭委熆祻椭委熅唧w措施1.調(diào)整和改變生活方式2.運動療法3.關(guān)節(jié)松動術(shù)4.物理因子治療5.本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（PNF技術(shù)）6.矯形器或者助行器的使用7.傳統(tǒng)康復治療當前30頁，總共51頁?！锟祻椭委?/p>

1.調(diào)整和改變生活方式①減少每日運動總量：劇烈運動會加速和加重患者關(guān)節(jié)的退變。②合理飲食：對于肥胖患者目的在于減肥、減重。當前31頁，總共51頁?！锟祻椭委?/p>

2.運動療法①等長、等張練習：增強肌力，防止廢用性肌萎縮。②耐力運動：可改善患者的有氧運動能力③保持關(guān)節(jié)最大活動度的運動：由病人主動進行當前32頁，總共51頁?！锟祻椭委?.關(guān)節(jié)松動術(shù)①緩解疼痛以Ⅰ、Ⅱ手法為主②改善關(guān)節(jié)活動度以Ⅲ、Ⅳ為主當前33頁，總共51頁。★康復治療（重點）

4.物理因子治療物理治療在骨關(guān)節(jié)炎的治療中占重要地位?！唧w方法有：①止痛：電刺激（Tens等）、針灸療法等。②消炎止痛消腫：熱療、超短波等。當前34頁，總共51頁。★康復治療5.本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)治療關(guān)節(jié)炎導致的功能障礙以及肌群的無力，可以取得較好的恢復。

當前35頁，總共51頁?！锟祻椭委?.（康復工程）矯形器或者助行器的使用①手杖②護膝③輪椅當前36頁，總共51頁?！锟祻椭委?.傳統(tǒng)康復治療針灸、推拿手法用以緩解疼痛、促進功能恢復當前37頁，總共51頁。臨床治療

■藥物治療1.止痛藥●對乙酰氨基酚：骨關(guān)節(jié)炎首選止痛藥?！穹晴摅w類抗炎藥：消炎痛、扶他林等●Ｃ０Ｘ－２抑制劑：莫比可(美洛昔康)、西樂葆（塞萊昔布）等當前38頁，總共51頁。臨床治療

■藥物治療2.促進軟骨恢復的藥物如維固力（硫酸氨基葡萄糖）、葡立（氨基葡萄糖）等，能刺激軟骨細胞生長，緩解和改善疼痛、腫脹等，改善活動功能。當前39頁，總共51頁。臨床治療

■藥物治療3.透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸為關(guān)節(jié)液的主要成分，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸對緩解癥狀及保護關(guān)節(jié)軟骨有一定作用。

當前40頁，總共51頁。糖皮質(zhì)激素對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素

若長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～4次

當前41頁，總共51頁。臨床治療

■手術(shù)治療

手術(shù)治療適應癥①嚴重疼痛經(jīng)各種治療無效者②功能障礙而影響日常生活者手術(shù)治療方式①關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)②截骨矯正術(shù)③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)當前42頁，總共51頁。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時間短，關(guān)節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴重者，非手術(shù)治療無效，進行性活動受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。當前43頁，總共51頁。截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應對側(cè)關(guān)節(jié)節(jié)間隙的病變不嚴重的。膝內(nèi)翻脛骨近端截骨當前44頁，總共51頁。關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受限，X線證實關(guān)節(jié)損壞明顯者，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對較大的患者。當前45頁，總共51頁。股四頭肌力量訓練與疾病進展最早的報道沒有發(fā)現(xiàn)兩者有必然聯(lián)系(Brandt,1999)OA患者有力線異常，關(guān)節(jié)松弛，股四頭肌力量訓練反而加速疾病進展，力線排列正常和關(guān)節(jié)穩(wěn)定的OA患者，兩者沒有關(guān)聯(lián)(Sharma,2003)當前46頁，總共51頁。女性強大的股四頭肌可降低膝OA發(fā)生的風險，男性沒有發(fā)現(xiàn)這樣的規(guī)律(Slemenda,1998;Hootman,2004)股四頭肌力量中等和強大的女性髖或膝OA的發(fā)生風險分別降低了55%和64%(Hootman,2004)當前47頁，總共51頁。膝內(nèi)收力矩(kneeadductionmoment,KAM)可以預測內(nèi)側(cè)間室OA的發(fā)展，KAM增加1%，OA進展的風險就增加6.46倍(Miyazaki,2002)GRF當