ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療

ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療第1頁/共51頁第2頁/共51頁WHY第3頁/共51頁十年前COPD急性加重，II型呼衰氣管插管，呼吸機輔助呼吸患者躁動，掙扎，咬管醫(yī)囑：安定10mgimQh效果：？第4頁/共51頁應(yīng)激原應(yīng)激反應(yīng)環(huán)境因素—約束，燈光，噪音，鄰床病人的搶救或去世病人生理--病重，生活不能自理，有創(chuàng)操作，疼痛，睡眠剝奪，各種插管，臥床病人心理--對疾病的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念焦慮，煩躁自行拔管傷口裂開血壓升高，心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂第5頁/共51頁ICU病人痛苦有關(guān)的不良事件發(fā)生率不良事件病人可回憶的事件事件令病人深感％痛苦的比例％焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660氣管插管3857面罩6652胃管7547第6頁/共51頁第7頁/共51頁第8頁/共51頁

WHO第9頁/共51頁ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛鎮(zhèn)痛焦慮鎮(zhèn)靜躁動鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛譫妄及時處理睡眠障礙改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒、藥物誘導睡眠第10頁/共51頁HOW第11頁/共51頁PROCEDURESTEP1:實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因STEP2:

對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療STEP3:適當?shù)逆?zhèn)靜第12頁/共51頁中年男性，急性重癥胰腺炎，癥狀反復(fù)發(fā)作患者躁動不安，腹痛腹脹加重，R40次/分，BP110/60mmHg,HR180次/分,PaO263mmHg（FiO235%）處理：杜冷丁？嗎啡？丙泊酚？咪唑安定？呼吸機？第13頁/共51頁ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的特點需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間較長，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大鎮(zhèn)靜深度要求盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度需要考慮藥物相互影響及與疾病的關(guān)系，藥代/藥效動力學不穩(wěn)定，需隨時調(diào)整藥物種類與劑量第14頁/共51頁EVALUATION第15頁/共51頁疼痛評估1.語言評分法（Verbalratingscale,VRS）

2.視覺模擬法（visualanaloguescale,VAS）

3.數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）

4.面部表情評分法（Facespainscale,FPS）

5.術(shù)后疼痛評分法（Prince-Henry評分法）第16頁/共51頁語言評分法（VRS)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度第17頁/共51頁視覺模擬法（VAS）用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。疼痛疼痛難忍

0

100圖一、視覺模擬評分法（VAS）

第18頁/共51頁數(shù)字評分法（NRS）NRS是一個從0－10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實

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1

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不痛痛，但可忍受疼痛難忍圖二、數(shù)字疼痛評分尺

第19頁/共51頁面部表情評分法（FPS）

由六種面部表情及0－10分（或0－5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好

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不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍

圖三、面部表情疼痛評分法

第20頁/共51頁術(shù)后疼痛評分法該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：分值描述

0

咳嗽時無疼痛

1咳嗽時有疼痛

2

安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛

3

安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受

4

安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人，可在術(shù)前訓練病人用5個手指來表達自己從0－4的選擇第21頁/共51頁疼痛評估評估疼痛程度及治療反應(yīng)病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度觀察與疼痛相關(guān)的行為（運動、面部表情和姿勢）和生理指標（心率、血壓和呼吸頻率），并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人第22頁/共51頁鎮(zhèn)靜評估主觀性鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分法（MAAS）客觀性鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）心率變異系數(shù)食道下端收縮性第23頁/共51頁Ramsay評分

－最廣泛和可靠的鎮(zhèn)靜評分標準

級別描述

Ⅰ級病人焦慮，煩躁不安；

Ⅱ級安靜合作，定向準確；

Ⅲ級僅對指令有反應(yīng)；

Ⅳ級嗜睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；

Ⅴ級嗜睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；

Ⅵ級嗜睡，無反應(yīng)。

第24頁/共51頁

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）分值描述定義

7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動需保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管

5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜

4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡

2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動

1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘第25頁/共51頁譫妄評估精神錯亂評估法（CAM-ICU）第26頁/共51頁

TREATMENT第27頁/共51頁鎮(zhèn)痛治療非藥物治療心理治療物理治療藥物治療阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥局麻藥第28頁/共51頁阿片類鎮(zhèn)痛藥藥物

特點嗎啡對低血容量病人易發(fā)低血壓，在肝腎功能不全時易造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重芬太尼強效鎮(zhèn)痛，是嗎啡100-180倍，靜注起效快作用時間短，重復(fù)用藥致明顯蓄積和延時效應(yīng)瑞芬太尼新的短效U受體激動劑，清除率不依靠肝腎功能，無蓄積作用，對呼吸有抑制，停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5-10倍，持續(xù)時間是芬太尼的2倍，持續(xù)輸注時隨時間劑量減少，但喚醒時間延長哌替啶（度冷丁）鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/10，大劑量使用可至神經(jīng)興奮癥狀，禁忌與單胺氧化酶抑制劑合用，ICU不推薦重復(fù)使用度冷丁第29頁/共51頁非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲麻多鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10，主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療治療劑量不抑制呼吸，大劑量可使呼吸頻率減慢第30頁/共51頁非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥乙酰氨基酚：治療輕中度疼痛對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良的病人易產(chǎn)生肝毒性不良反應(yīng)有胃腸道出血，血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全第31頁/共51頁局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，優(yōu)點是藥物劑量小，鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好。藥物

特點布比卡因鎮(zhèn)痛時間比利多卡因長2-3小時，高濃度會導致肌肉無力，麻痹，延遲運動恢復(fù)羅哌卡因心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量對痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對痛覺神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運動神經(jīng)纖維第32頁/共51頁ICU術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛選擇經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛

局麻藥物+阿片類藥物第33頁/共51頁鎮(zhèn)靜治療

理想的鎮(zhèn)靜藥物易于達到鎮(zhèn)靜水平對心血管和呼吸系統(tǒng)抑制作用小副作用少與其他藥物無明顯的相互干擾作用作用時間短，蓄積少總費用低第34頁/共51頁1.苯二氮卓類藥物藥物特點咪唑安定

相對水溶性最強，作用強度是安定的2~3倍，血漿清除率高于安定和氯羥安定，起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降。氯羥安定

起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動。優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用，但易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢。安定

抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快，用于急性躁動病人的治療，反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長[第35頁/共51頁

丙泊酚使用廣泛靜脈輸注起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人第36頁/共51頁常用鎮(zhèn)靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr第37頁/共51頁α2受體激動劑右美托咪定

高選擇性目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳半衰期較短昂貴第38頁/共51頁譫妄治療氟哌啶醇丁酰苯型抗精神病藥物ECG（注意QT間期延長和心律失常）第39頁/共51頁

MONITOR-sideeffect第40頁/共51頁呼吸功能盡可能實施每日喚醒計劃，觀察病人神智在病人清醒期間鼓勵其肢體運動與咯痰縮短翻身、拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進呼吸道分泌物排出必要時可應(yīng)用纖維支氣管鏡第41頁/共51頁循環(huán)功能嚴密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律適當?shù)囊后w復(fù)蘇治療，力求維持血流動力學平穩(wěn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評估，充分鎮(zhèn)痛，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜過度時，病人常表現(xiàn)為低血壓，心率慢，應(yīng)注意觀察病人的意識，適時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥用量盡量避免使用肌松藥物，切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松藥物第42頁/共51頁

神經(jīng)肌肉功能

長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評估，應(yīng)堅持每日喚醒以評估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能名稱影響阿片類鎮(zhèn)痛藥加強鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對重癥病人的病情觀察，并在一些病人中引起幻覺加重煩躁。芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強直苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)丁酰苯類藥物引起錐體外系反應(yīng)，丙泊酚減少腦血流，降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率第43頁/共51頁

消化功能

阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動導致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐。苯二氮卓類藥物及其活性代謝