落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任行動(dòng)方案

落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任行動(dòng)方案落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任推動(dòng)州，縣（市，新區(qū)）建立激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)考核。州、縣（市、新區(qū)）醫(yī)保部門堅(jiān)持一把手負(fù)總責(zé)，準(zhǔn)確把握基金監(jiān)管工作總體目標(biāo)和工作重點(diǎn)，著力解決基金監(jiān)管重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。切實(shí)壓緊壓實(shí)各級(jí)醫(yī)保部門，特別是基層醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責(zé)任，創(chuàng)新監(jiān)管方法，提升監(jiān)管能力，扎實(shí)有序開(kāi)展各項(xiàng)工作。全民醫(yī)療保障存在問(wèn)題十三五時(shí)期，是我州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得成績(jī)最為豐富、效果最為顯著的五年。但發(fā)展過(guò)程中也存在一些問(wèn)題和不足；醫(yī)療保障水平和群眾需求尚有差距，籌資機(jī)制有待進(jìn)一步完善，醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同改革仍有待進(jìn)一步優(yōu)化，迫切需要通過(guò)進(jìn)一步完善體制機(jī)制建設(shè)，完善多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，改革支付方式，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，統(tǒng)籌醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同改革，提高醫(yī)保公共服務(wù)水平和治理能力等系統(tǒng)化改革，提質(zhì)增效，持續(xù)推動(dòng)全州醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和全面可持續(xù)發(fā)展。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征（一）醫(yī)療資源配置的非市場(chǎng)性現(xiàn)代企業(yè)對(duì)于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計(jì)劃方式、市場(chǎng)方式和介于兩者之間的計(jì)劃與市場(chǎng)結(jié)合的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，它是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會(huì)關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時(shí)期社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生于新民主主義時(shí)期，并在以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為特征的社會(huì)主義時(shí)期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的公有制性質(zhì)。國(guó)家運(yùn)用計(jì)劃手段對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段對(duì)醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一計(jì)劃，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、使用權(quán)整體合一，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費(fèi)行為負(fù)責(zé)，實(shí)際上誰(shuí)都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費(fèi)，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來(lái)資源的巨大浪費(fèi)。（二）同一制度的平均主義與不同制度的差異性我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)具有獨(dú)特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照單位和居民的不同身份，分為公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來(lái)源渠道不同、享受待遇的對(duì)象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問(wèn)題:其一，強(qiáng)化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動(dòng)；其二，就醫(yī)療保險(xiǎn)分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費(fèi)驚人；其三，各醫(yī)療保險(xiǎn)分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)二元結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)制度按各分制度特點(diǎn)確定不同的資金來(lái)源渠道。公費(fèi)醫(yī)療全部由國(guó)家財(cái)政包下來(lái)，職工就醫(yī)，除掛號(hào)費(fèi)外，所有費(fèi)用均由財(cái)政負(fù)擔(dān)，個(gè)人不需支付費(fèi)用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費(fèi)用中開(kāi)支，由企業(yè)自行管理，實(shí)際上是企業(yè)保險(xiǎn)。農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用，由集體與個(gè)人共同負(fù)責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理辦法，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，醫(yī)療保險(xiǎn)是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。2021年1-12月，健康險(xiǎn)賠款與給付支出3397．19億元，同比增長(zhǎng)54．25%。其中，疾病保險(xiǎn)賠付支出748．36億元，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)賠付支出1754．25億元。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，截至目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)有效保單件數(shù)11．43億件，覆蓋7．48億人。其中，疾病險(xiǎn)有效保單件數(shù)6．36億件，覆蓋人數(shù)3．91億人;醫(yī)療險(xiǎn)有效保單件數(shù)6．52億件，覆蓋人數(shù)6．6億人。從險(xiǎn)種看，普通壽險(xiǎn)是行業(yè)增長(zhǎng)的主要?jiǎng)恿?，全年普通壽險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入12545．94億元，同比增長(zhǎng)19．79%，較上年同期提高4．96個(gè)百分點(diǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為行業(yè)增長(zhǎng)提供6．99個(gè)百分點(diǎn)。從價(jià)格招采看，全年共開(kāi)展2批化學(xué)藥集中帶量采購(gòu)，覆蓋106種藥品，平均降價(jià)幅度54%，開(kāi)展1批胰島素專項(xiàng)采購(gòu)，覆蓋16種胰島素，平均降價(jià)48%。自2018年以來(lái)，共開(kāi)展6批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)，共采購(gòu)234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)化學(xué)藥品年采購(gòu)總額的30%，按集采前采購(gòu)金額計(jì)算，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用2600億元以上。截至2021年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)136424萬(wàn)人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)35422萬(wàn)人，比2020年底增加967萬(wàn)人，增長(zhǎng)2．8%;在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)中，在職職工26099萬(wàn)人，退休職工9323萬(wàn)人，分別比2020年底增加670萬(wàn)人和297萬(wàn)人。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)101002萬(wàn)人，比2020年底減少674萬(wàn)人，下降0．7%。目前，我國(guó)已經(jīng)建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，近年來(lái)，新一輪醫(yī)改將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報(bào)銷，這對(duì)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、緩解看病貴等方面發(fā)揮重要作用。未來(lái)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)消費(fèi)用戶將呈現(xiàn)出不斷年輕化的發(fā)展趨勢(shì)，90后逐漸成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買主力軍。數(shù)據(jù)顯示，接近三成的90后已經(jīng)為自己購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于年輕群體，除了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)也逐漸成為人生規(guī)劃、財(cái)富配置的一種理性認(rèn)知。以后買各種保險(xiǎn)的人會(huì)越來(lái)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)將會(huì)是最多的子分類之一。全民醫(yī)療保障指導(dǎo)思想堅(jiān)持以人民為中心，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，按照重監(jiān)管、強(qiáng)經(jīng)辦、促改革、保安全的工作思路，深化醫(yī)療保障制度改革，完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，全面提升醫(yī)療保障治理能力和服務(wù)水平，推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，助力健康黔西南建設(shè)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性日益顯露隨著科技、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、人文等方面的變遷，造成了現(xiàn)代人工作緊張，隨之相伴的是生活無(wú)規(guī)律、消耗過(guò)度、運(yùn)動(dòng)量不足，許多文明病于是乘虛而入，且治愈難度越來(lái)越大。新近出版的《國(guó)際保健》雜志發(fā)表了有關(guān)部門對(duì)全球健康及醫(yī)療狀況的評(píng)級(jí)，日本在最健康國(guó)家和地區(qū)中排名第5位，中國(guó)臺(tái)灣列第14位，我國(guó)大陸列第20位。報(bào)告還表明，東南亞國(guó)家的醫(yī)療健康問(wèn)題備受關(guān)注，醫(yī)療方面的開(kāi)支將大幅度增加。我國(guó)1992年人均住院費(fèi)用才737。9元，到1996年已達(dá)2189。60元，年均增長(zhǎng)31。25%。廣州市在1994-1996年的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)中，醫(yī)療費(fèi)分別占在職職工工資總額的14。19%、16。18%和19。60%，1997年1-9月份比上年同期增長(zhǎng)43。2%。都市生活的繁忙、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的昂貴、福利制度的薄弱和社會(huì)保險(xiǎn)體系的局限，都需要有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)作為社會(huì)醫(yī)保險(xiǎn)的補(bǔ)充，以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的給付不足，擴(kuò)大保險(xiǎn)金額和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，滿足國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療需求。所以說(shuō)，醫(yī)療保障社會(huì)化是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)在社會(huì)各階層日漸得到重視。（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)前景廣闊。社會(huì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革采取的主要措施是增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，以期節(jié)約開(kāi)支。如廣州市原有的公費(fèi)醫(yī)療辦法規(guī)定，全年自負(fù)額超過(guò)500元時(shí)，可報(bào)銷全部門診和住院費(fèi)用，而本次醫(yī)療制度改革方案則規(guī)定，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人一律自負(fù)20%。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高，則個(gè)人自負(fù)的20%部分，必然會(huì)成為一種沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展的空間。隨著這些經(jīng)濟(jì)體制改革的逐漸深入，缺乏醫(yī)療保障的人群會(huì)日益增加，而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，他們表現(xiàn)出來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)需求越來(lái)越強(qiáng)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)地結(jié)合，并使之逐步覆蓋到城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者是我國(guó)醫(yī)療制度改革的方向。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)外一般都擁有相當(dāng)大的市場(chǎng)，如西歐、美國(guó)、日本等地的醫(yī)療保險(xiǎn)制度都相當(dāng)發(fā)達(dá)，尤其是美國(guó)，85%以上的人口擁有各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)統(tǒng)計(jì)部門1998年4月份公布，至2月底，中國(guó)臺(tái)灣島內(nèi)參加健康保險(xiǎn)投保人數(shù)達(dá)到2006萬(wàn)人，投保率高達(dá)96%。其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國(guó)的健康保險(xiǎn)投保率很低，以保險(xiǎn)業(yè)相對(duì)發(fā)達(dá)的廣州市為例，其健康保險(xiǎn)投保率只有10%左右。（三）競(jìng)爭(zhēng)將日趨激烈，保障范圍更廣泛有關(guān)專家預(yù)測(cè)，到2000年我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)將分別有10家外資和30家中資保險(xiǎn)公司進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。經(jīng)營(yíng)主體的增加，必然會(huì)使壽險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日趨廣泛和激烈，而醫(yī)療保險(xiǎn)這塊領(lǐng)域也會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸成為保險(xiǎn)公司的爭(zhēng)奪對(duì)象，雖然說(shuō)依目前的醫(yī)療體系開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)會(huì)面臨許多困難，但是險(xiǎn)種的成功開(kāi)發(fā)既可體現(xiàn)出公司的實(shí)力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加無(wú)形資產(chǎn)，同時(shí)，還可以促進(jìn)其他主險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。目前商業(yè)性保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)一般都是指狹義的健康保險(xiǎn)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度來(lái)看，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍將會(huì)延展到廣義的健康保險(xiǎn)的概念上，即包括醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的保險(xiǎn)。另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用的高漲、所需交納的保險(xiǎn)費(fèi)的提高和保險(xiǎn)人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的增加，現(xiàn)在的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)逐步分解為許多細(xì)的險(xiǎn)別，醫(yī)療險(xiǎn)種將不斷豐富，不同層次的群眾的不同的醫(yī)療保險(xiǎn)需求基本上能得到滿足。全民醫(yī)療保障形勢(shì)與挑戰(zhàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)全面提速，全民醫(yī)療保障制度框架基本定型，制度基礎(chǔ)日益穩(wěn)固，步入結(jié)構(gòu)優(yōu)化、持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展以及追求高質(zhì)量發(fā)展的新時(shí)期。醫(yī)療保障管理體制改革基本完成，開(kāi)啟三醫(yī)聯(lián)動(dòng)治理新格局。醫(yī)療保障信息化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化建設(shè)，強(qiáng)化分級(jí)診療，優(yōu)化資源分布，提高數(shù)字治理能力，提升管理服務(wù)效能奠定了良好技術(shù)基礎(chǔ)。人民群眾生活水平日益提高，醫(yī)療保障政策深入人心，全社會(huì)關(guān)心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍正在加速形成。從挑戰(zhàn)看，受人口老齡化的疾病譜變化，特別是疾病慢病化、傳染病等因素的影響，以及生活水平的提升、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等原因，預(yù)計(jì)十四五時(shí)期全州醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用將持續(xù)上漲，全州醫(yī)保基金支付壓力將持續(xù)增大。醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間需求不平衡等問(wèn)題依然嚴(yán)峻，醫(yī)保面臨適應(yīng)流動(dòng)性需求顯著增長(zhǎng)。就業(yè)方面，隨著新業(yè)態(tài)、新形態(tài)就業(yè)大規(guī)模興起，全民醫(yī)保應(yīng)對(duì)就業(yè)方式多樣化、保障需求多樣化的挑戰(zhàn)進(jìn)一步增