胃十二指腸外科詳解演示文稿

胃十二指腸外科詳解演示文稿1當(dāng)前1頁，總共49頁。（優(yōu)選）胃十二指腸外科2當(dāng)前2頁，總共49頁。3當(dāng)前3頁，總共49頁。胃分部4當(dāng)前4頁，總共49頁。5當(dāng)前5頁，總共49頁。胃的淋巴引流6當(dāng)前6頁，總共49頁。概述

胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulcer)統(tǒng)稱消化性潰瘍(pepticulcer)多發(fā)男性青壯年十二指腸潰瘍多發(fā)于十二指腸球部胃潰瘍多發(fā)于胃小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變7當(dāng)前7頁，總共49頁。病因、病理病因:幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)。胃酸分泌過多“自家消化”。無胃酸就無潰瘍。胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等。粗糙和刺激性食物“潰瘍素質(zhì)”:“多愁善感”者、精神緊張、0型血。8當(dāng)前8頁，總共49頁。臨床表現(xiàn)節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍（DU）:餐后3-4小時(shí)延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛抗酸藥能止痛，進(jìn)食后緩解周期性發(fā)作特點(diǎn)，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛疼痛----進(jìn)食----緩解胃潰瘍(GU):餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進(jìn)食不緩解，甚至加重?？顾崴幆熜Р幻?。易復(fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。進(jìn)食----疼痛----緩解9當(dāng)前9頁，總共49頁。并發(fā)癥出血穿孔幽門梗阻癌變10當(dāng)前10頁，總共49頁。并發(fā)癥出血最常見十二指腸潰瘍比胃潰瘍易發(fā)生表現(xiàn)為嘔血黑便，甚至排鮮血便11當(dāng)前11頁，總共49頁。并發(fā)癥穿孔常發(fā)生于十二指腸潰瘍（十二指腸球部）表現(xiàn)：飽餐后突發(fā)、持續(xù)、刀割樣腹痛，迅速波及全腹。體征：腹膜炎體征、板狀腹。輔助檢查：膈下游離氣體。12當(dāng)前12頁，總共49頁。13當(dāng)前13頁，總共49頁。氣腹征右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對比。14當(dāng)前14頁，總共49頁。并發(fā)癥幽門梗阻少數(shù)病例可出現(xiàn)多發(fā)生于病程較長且反復(fù)的十二指腸潰瘍表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐宿食，不含膽汁。15當(dāng)前15頁，總共49頁。輔助檢查胃鏡：直視病變部位、大小、性質(zhì)。是確診潰瘍的首選方法。鋇餐：潰瘍的X線直接征象是龕影。HP檢測：常規(guī)檢查。潰瘍不一定HP陽性，HP陽性者，治療潰瘍必須同時(shí)治療HP。大便隱血：潰瘍出血一般在1~2周內(nèi)，長時(shí)間大便隱血提示癌變。16當(dāng)前16頁，總共49頁。治療根治幽門螺桿菌HP。抑制胃酸分泌：奧美拉唑是目前最強(qiáng)的胃酸分泌抑制藥。保護(hù)胃黏膜。手術(shù)。17當(dāng)前17頁，總共49頁。用藥護(hù)理忌辛辣、刺激食物，（過熱過冷，咖啡濃茶，煙酒）豆?jié){牛奶含鈣和蛋白較多，可刺激胃酸分泌，不宜多吃。正確服藥時(shí)間：抗酸藥餐后1小時(shí)及睡前服，避免與牛奶同時(shí)服用。胃動(dòng)力藥餐前1小時(shí)及睡前服。18當(dāng)前18頁，總共49頁。外科治療簡介（一）外科治療適應(yīng)證

1．胃十二指腸潰瘍急性穿孔

2．胃十二指腸潰瘍大出血

3．胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

4．胃潰瘍惡變

5．內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍19當(dāng)前19頁，總共49頁。外科治療簡介（二）外科手術(shù)方法簡介

1．胃大部切除術(shù)

2．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)20當(dāng)前20頁，總共49頁。

1．胃大部切除術(shù)適用于治療胃十二指腸潰瘍。傳統(tǒng)的切除范圍是：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。

外科手術(shù)方法簡介21當(dāng)前21頁，總共49頁。外科手術(shù)方法簡介

1．胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式可分為三類：①畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)；②畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)；③胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。22當(dāng)前22頁，總共49頁。外科手術(shù)方法簡介①畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)：即在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合（圖15-4），多用于胃潰瘍。優(yōu)點(diǎn)是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少；缺點(diǎn)是有時(shí)為避免殘胃與十二指腸吻合的張力過大致使切除胃的范圍不夠，增加了術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。23當(dāng)前23頁，總共49頁。24當(dāng)前24頁，總共49頁。外科手術(shù)方法簡介②畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)

：即胃大部切除后殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉（圖15-5）。適用于各種胃、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可行潰瘍曠置。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；缺點(diǎn)是吻合方式改變了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多。25當(dāng)前25頁，總共49頁。26當(dāng)前26頁，總共49頁。外科手術(shù)方法簡介③胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：即胃大部切除后關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸，將殘胃與遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合口以下45~60cm處將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合（圖15-6）。此法臨床使用較少，但有防止術(shù)后膽汁、胰液進(jìn)入胃的優(yōu)點(diǎn)。27當(dāng)前27頁，總共49頁。28當(dāng)前28頁，總共49頁。外科手術(shù)方法簡介

2．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍，其理論依據(jù)是切斷了迷走神經(jīng)，既消除了神經(jīng)性胃酸分泌，又消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。此手術(shù)方法目前臨床已較少應(yīng)用。胃迷走神切斷術(shù)可分為三種類型：①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)；②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。29當(dāng)前29頁，總共49頁。畢羅(Billroth)氏Ⅰ式1881年。多用于胃潰瘍。30當(dāng)前30頁，總共49頁。Moynihan31當(dāng)前31頁，總共49頁。畢羅(Billroth)氏Ⅱ式1885年。優(yōu)點(diǎn):胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。缺點(diǎn):手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。32當(dāng)前32頁，總共49頁。33當(dāng)前33頁，總共49頁。潰瘍外科治療的并發(fā)癥術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐殘胃蠕動(dòng)無力或胃排空延遲術(shù)后梗阻傾倒綜合癥:早期、晚期34當(dāng)前34頁，總共49頁。1.術(shù)后胃出血術(shù)后24小時(shí)，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。正常情況：術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血。異常：短期引流出大量血液，嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克。禁食、止血、栓塞動(dòng)脈、輸血、再手術(shù)止血。35當(dāng)前35頁，總共49頁。2.十二指腸殘端破裂畢羅Ⅱ式術(shù)后近期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約10～15％。原因:十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術(shù)后3～6天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。處理:手術(shù)修補(bǔ)困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護(hù)引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥?。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。36當(dāng)前36頁，總共49頁。十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負(fù)壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)持續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營養(yǎng)5.空腸造口供給營養(yǎng)37當(dāng)前37頁，總共49頁。3.胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后5～7天由于縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后胃腸減壓，加強(qiáng)支持。晚期形成膿腫或瘺:引流＋胃腸減壓＋支持。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。38當(dāng)前38頁，總共49頁。4.術(shù)后梗阻吻合口梗阻表現(xiàn):進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術(shù)時(shí)吻合口過小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過多，吻合口炎癥水腫，畢Ⅱ后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內(nèi)。處理:先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。39當(dāng)前39頁，總共49頁。5.傾倒綜合癥dumpingsyndrome

早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動(dòng)亢進(jìn)、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。表現(xiàn):進(jìn)食高滲食物后10~30分鐘胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動(dòng)過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)60～90分鐘自行緩解。防治:少食多餐。避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥20-30分鐘。多數(shù)病人半年到一年能自愈。40當(dāng)前40頁，總共49頁。傾倒綜合征：胃大部切除術(shù)后喪失了幽門括約肌，大量高滲性食物快速進(jìn)入腸道，一方面通過滲透作用將大量細(xì)胞外液吸入腸腔，以致循環(huán)血量驟減，同時(shí)引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)，從而引起一系列循環(huán)系統(tǒng)和胃腸道癥。41當(dāng)前41頁，總共49頁。20．消化性潰瘍的主要癥狀是A．惡心B．嘔吐C．反酸D．噯氣E.上腹痛42當(dāng)前42頁，總共49頁。21．消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是A．穿孔B.出血

C．幽門梗阻

D．癌變

E．感染（1、出血:最常見，十二指腸潰瘍?nèi)菀装l(fā)生，表現(xiàn)為嘔血、黑便。2、穿孔：常見于十二指腸潰瘍，表現(xiàn)為腹部劇痛和腹膜炎體征；3、幽門梗阻：少數(shù)出現(xiàn)，主要發(fā)生于十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍，表現(xiàn)為餐后上腹飽脹，頻繁嘔吐、宿食，可有營養(yǎng)不良和體重下降癥狀。）43當(dāng)前43頁，總共49頁。22．消化性潰瘍合并穿孔常見于A．胃潰瘍B.十二指腸潰瘍C．急性糜爛性胃炎D．急性腐蝕性胃炎E．慢性萎縮性胃炎44當(dāng)前44頁，總共49頁。135．患者女性，60歲，有潰瘍病史10余年。突然出現(xiàn)嘔血約500ml，伴有黑便，急診入院。查體：神志清楚，血壓l00／60mmH9，心率110次／分。以下護(hù)理措施中正確的是

A．平臥位，頭部略抬高

B．三腔二囊管壓迫止血 C.嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸和窒息

D．快速滴入血管加壓素

E．暫時(shí)給予流質(zhì)飲食45當(dāng)前45頁，總共49頁。136．患者男性，44歲，有潰瘍病病史?；颊呓崭杏X上腹飽脹不適，餐后疼痛加重，并有大量反復(fù)嘔吐，嘔吐物為酸腐味的宿食。此時(shí)對該患者最有效的護(hù)理措施是A．靜脈補(bǔ)液 B．絕對臥床休息 C.禁食洗胃 D．解痙鎮(zhèn)痛 E．心理護(hù)理 46當(dāng)前46頁，總共49頁。146．患者男性，26歲。l個(gè)月前出現(xiàn)進(jìn)食后

上腹部脹痛，夜間常痛醒，進(jìn)食后可以緩解，今日進(jìn)食后感上腹飽脹，頻繁嘔吐宿食，初步診斷為

A．胃潰瘍伴出血

B.十二指腸潰瘍伴幽門梗阻

C．胃癌

D．急性胃炎

E．慢性胃炎47當(dāng)前47頁，總共49頁。148．患者男性，37歲，有潰瘍病史。中午飽餐后，出現(xiàn)上腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐，腹肌緊張，出冷汗，休克。首先應(yīng)考慮的并發(fā)癥是：

A．癌