醫(yī)學類教學課件：兒童骨髓穿刺術

兒童骨髓穿刺術適應癥診斷血液病的診斷，分期和療效的評估；了解非血液系統(tǒng)腫瘤有無骨髓侵犯；臨床疑難病例，疑有隱匿的造血淋巴系統(tǒng)疾??；感染性疾病或發(fā)熱待查，病原生物學培養(yǎng)；造血干細胞培養(yǎng)、免疫分型，細胞遺傳學分析；治療緊急情況下輸液。禁忌癥血友?。☉岩烧邞g前應檢查出凝血時間）；局部皮膚感染；躁動而不能合作者；生命體征不平穩(wěn)。Step1-操作前準備核對患者的姓名、住院號及相關疾病信息，明確是否符合骨髓穿刺的適應癥，有無禁忌癥。與患者溝通，解釋穿刺目的及可能的并發(fā)癥，簽署知情同意書（未成年人由其監(jiān)護人簽字）。Step2-操作物品準備準備和檢查物品，包括消毒物品、骨髓穿刺包、無菌手套、麻醉藥物（利多卡因、普魯卡因（用前須皮試）、膠布、玻片、血壓計、聽診器）。同時檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期（包括總有效期和開封后有效期）；如果是一次性物品須檢查包裝的氣密性。單人操作時需要兩副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺針。治療車和物品擺放于右手邊。Step3-操作前再次確認監(jiān)測生命體征；病人床邊隔離、清場；解釋骨穿的目的，安撫、取得病人同意配合；過程中注意人文關懷。特別注意全程無菌觀念，操作者正確戴好口罩、帽子、洗手。Step4-體位和穿刺點選擇（1）胸骨穿刺：年長兒采用，患者采用仰臥位，頸后及肩部墊高，脫去套頭衣服，胸部暴露，頭偏一側(cè)。穿刺點定位于胸骨柄或體，相當于第1、2肋間隙的位置。脛骨穿刺：1歲以內(nèi)患者使用，仰臥位，腘窩下墊軟墊，穿刺點在膝關節(jié)下脛骨粗隆下1cm平坦處。Step4-體位和穿刺點選擇（2）髂后上棘穿刺：2歲以上患者采用，患者采用側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥位時，雙腿彎曲，盡量使腰骶部向后突出，但軀干不可向前傾斜；3歲以上幼兒可取俯臥位，并在腹下墊一枕頭。穿刺點定位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。髂前上棘穿刺：2歲以上患者采用，患者取仰臥位?；颊哐雠P位，用枕頭將上背部抬高。穿刺點定位于髂前上棘后1～2cm。棘突穿刺：患者取坐位。若有局部癥狀，則可直接穿刺于有癥狀部位的骨髓腔，如疼痛及骨軟化部位，X線攝片所示的可疑病灶部位等，常用于多發(fā)性骨髓瘤(MM)、骨髓內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移等。Step5-消毒：消毒鑷持拿應為執(zhí)筆式，兩把消毒鑷交替?zhèn)鬟f棉球，消毒鑷尖端不應超過持鉗手指水平，用完的棉球和消毒鑷不能放回穿刺包，鑷子放在打開的清潔的穿刺包蓋子上，棉球置入污物盒；消毒順序和范圍：沿穿刺點同心圓消毒，由中心向外，消毒直徑范圍15-20cm以上；一般消毒3次，注意不要有空白區(qū)，消毒外層后不能再到內(nèi)層消毒，每一次消毒范圍比前一次小。Step6-戴手套、鋪巾、檢查器械打開穿刺包；一般先開三面，戴上無菌手套后再開最后面。正確戴無菌手套；抖開洞巾時需注意選擇相對空曠的空間抖開，避免碰觸到白大衣或其他物品；鋪設時“一次到位”。檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損；再次確認穿刺包內(nèi)的消毒狀態(tài)。Step7-局麻助手打開麻藥：消毒安瓿及砂輪，安瓿鋸痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑，用無菌紗布包好折斷安瓿。核對麻藥:用2%的利多卡因3-5ml。進針前左手拿紗布一塊。表皮和骨膜推注量應多，皮下脂肪組織不推注或推注量應少。先在皮膚表面作一皮丘，再由皮膚、軟組織、骨膜逐層麻醉，回抽后注藥，到達骨膜后多點麻醉；注射麻藥應針頭斜面朝上。退針時右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭脫離。退針后立即用左手紗布按壓。Step8-穿刺調(diào)整固定穿刺針墊片：髂骨1.5cm，胸骨1cm，同時考慮體型及皮下脂肪厚度。局麻后稍待片刻，用左手拇指和食指固定穿刺部位左右兩側(cè)的皮膚，右手持穿刺針與穿刺部位呈垂直角度緩緩鉆刺而入，達骨膜后選擇患者不痛部位，旋轉(zhuǎn)刺入，達骨髓腔時可有空脫感。小兒胸骨穿刺時，針尖斜面向下，在胸骨柄體交界處，呈45-60度，朝頭側(cè)。小兒脛骨穿刺時，到達骨膜后針尖向下（足側(cè)）與股骨長徑呈60度再進針。若無法進針時，勿強行進針。穿刺過程中注意病人情況，注意與病人適當交流。Step9-抽吸取出針芯接上10-20ml干針筒抽吸骨髓液，當骨髓液液體出現(xiàn)于針管時，即停止抽吸。抽吸髓液不宜過多，以少于0.2ml為宜，否則，會稀釋骨髓，不能真實地反映骨髓情況。如果需做骨髓液其它檢查，應在留取骨髓液計數(shù)和涂片標本后再抽取。細菌培養(yǎng)需要1-2ml。Step10-涂片和拔針涂片：單人操作時需要兩副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺針。因骨髓中含大量幼稚細胞，容易凝固，故涂片應迅速。推片時可將骨髓液滴在傾斜的玻片上，骨髓液流動部分流下后留在玻片上的骨髓小粒較多。緩慢拔針，拔針后穿刺點局部消毒、敷紗布，壓迫止血，按壓1-2分鐘。有出血傾向者適當延長壓迫時間?；純核突夭》?，交待家長注意事項：指導家長按壓進針孔5-10分鐘，以防出血。

Step11-物品復原整理時間把握得當，控制在5分鐘內(nèi)；物品基本復原、廢物廢料銷毀、丟棄到正確的位置。操作中時刻注意患者的脈搏、呼吸；操作時態(tài)度認真嚴謹，溝通時有禮貌。骨穿并發(fā)癥出血感染骨穿針斷裂其他：包括穿刺部位不適，罕見骨折和骨髓炎兒童腰椎穿刺術適應癥診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òú幻髟蝮@厥）；疾病治療過程中需檢查腦脊液判斷療效者。治療鞘內(nèi)注射藥物。禁忌癥顱內(nèi)壓明顯增高，特別是懷疑后顱凹腫瘤者；嚴重心肺疾患,全身情況差；腰穿部位皮膚感染；嚴重凝血功能障礙者。Step1-操作前準備Step2-操作物品準備Step3-操作前再次確認Step4-體位和穿刺點選擇體位：病人左側(cè)臥位，背部近床緣，背平面與床面垂直，頭向胸部貼近，下肢向腹部屈曲，雙手抱膝以使椎間隙增寬。嬰幼兒可由助手固定在此位置，盡量彎腰。固定體位時不可過度屈曲頸部，以免影響呼吸；拔出針芯須緩慢，以防流速過快。定位：一般常用第3，4腰椎間隙（新生兒4，5椎間隙）。兩側(cè)髂嵴最高點的連線與后正中線的交點為3,4腰椎間隙或第4腰椎棘突。Step5-消毒Step6-戴手套、鋪巾、檢查器械Step7-局麻正確核對麻藥；先在皮膚表面作一皮丘，再逐層麻醉，回抽后注藥；注射麻藥應針頭斜面朝上。退針Step8-穿刺進針：針頭可略指向患兒頭側(cè)，針頭斜口向上）。由皮膚、皮內(nèi)、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和硬膜外隙逐漸進針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時，可有阻力減低感覺，再徐徐進針，至有“穿破紙”感覺，表示已達蛛網(wǎng)膜下腔。將針芯緩慢拔出，使脊液自動流出，測定流速與壓力，并收集腦脊液。腦脊液不可放出過快、過多，以防腦疝及顱低壓，不多于5~10ml。Step9-拔針將針心插回再緩慢拔針，拔針后穿刺點局部消毒、敷紗布，壓迫止血，按壓1-2分鐘。有出血傾向者適當延長壓迫時間。患兒送回病房，交待家長注意事項：去枕平臥、禁食禁水2-4小時。腦脊液送檢驗。Step10-物品復原整理兒童胸腔穿刺術適應癥診斷性穿刺：對原因未明的胸腔積液，作胸水涂片、培養(yǎng)、細胞及生化檢查，從而確定胸腔積液的性質(zhì)，以進一步明確疾病的診斷。治療:a.減輕胸腔大量積液、氣胸引起的壓迫癥狀；b.抽取膿液治療膿胸；c.向胸腔內(nèi)注射藥物。禁忌癥出凝血機制障礙，有出血傾向者；對麻醉劑過敏者；劇烈咳嗽或嚴重肺部疾病等不能配合者；胸膜粘連者；病情垂危者；嚴重肺結(jié)核及肺氣腫者，局部皮膚感染。Step1-操作前準備Step2-操作物品準備胸腔穿刺包及手套、口罩帽子，培養(yǎng)基，麻藥（1～2％普魯卡因需皮試或2％利多卡因）,消毒液,消毒棉簽，搶救物品（0.1%腎上腺素、注射器）、膠布、血壓計、聽診器、污物盒、利器盒、（必要時）肝素。同時檢查各物品的消毒狀態(tài)和有效日期、包裝的氣密性；Step3-操作前再次確認叩診定位Step4-體位選擇坐位-反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上；半臥位-重病者可臥床，床頭抬高，穿刺側(cè)手臂上舉搭在頭上，作側(cè)胸穿刺；氣胸者仰臥位。術者站在患兒患側(cè)。

Step4-穿刺點選擇根據(jù)胸片或B超選擇叩診實音且位置偏低部位，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。氣胸穿刺點為鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋中線第4～5肋間。包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。Step5-消毒Step6-戴手套、鋪巾、檢查器械Step7-局麻核對麻藥；進針前左手拿紗布一塊，用1%普魯卡因或2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點打一皮丘后（穿刺最低點不能低于肩胛下角2肋間），從皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，邊進針邊回抽是否有血液，如有血液則停止注射，并更改進針位置和方向，直至回抽有液體為止，無菌紗布壓迫撤麻藥針。退針。Step8-穿刺左手食指和中指將準備進針的肋骨上緣皮膚繃緊，右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，先用止血鉗夾緊橡皮管，在所定肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進針，有阻力消失感表示已達胸腔，固定位置。Step9-抽液將橡皮管尾端接上50ml空針筒，再放開止血鉗緩緩抽吸液體，抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復抽吸計量。注意點抽吸液體時不可過快、過多，以免引起縱隔突然移位。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml，約20ml/kg。胸膜反應：穿刺過程中若患兒出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時，立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時給予皮下注射0.1％腎上腺素。穿刺過程中如有劇烈咳嗽、胸痛、面色改變或有嚴重出血即終止抽液，嚴密觀察并對癥處理。為什么胸腔穿刺抽液時，每次不能過多、過快？因為胸腔穿刺抽液量過多、過快，胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴張，液體滲出增多可造成急性肺水腫。Step10-拔針穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出，用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。有出血傾向者適當延長壓迫時間?；純核突夭》浚淮议L注意事項：指導家長按壓進針孔5-10分鐘，以防出血。胸水送檢驗。Step11-物品復原整理并發(fā)癥及處理尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。血胸多由于針頭與胸壁不垂