醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度第一部分、質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，成為醫(yī)院立足市場的重要法寶。為不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升核心競爭力，保證醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，特制定醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量控制及改進(jìn)體系，使醫(yī)院內(nèi)部制度正規(guī)化、合理化，規(guī)范醫(yī)療行力，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運作效率和運行效果，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌。一、醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)涵醫(yī)院質(zhì)量管理是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和處理等以質(zhì)量為目標(biāo)的全部管理過程。質(zhì)量管理的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量；管理流程涵蓋基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量；醫(yī)院質(zhì)量管理是一個全面、全過程、全員參與的一個全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則根據(jù)質(zhì)量管理的理論，結(jié)合醫(yī)院所面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求，醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則是：1、樹立病人至上，質(zhì)量第一，費用合理的原則。2、預(yù)防為主，持續(xù)改進(jìn)的原則。3、系統(tǒng)管理的原則，強調(diào)全過程、全部門和全員參與的質(zhì)量管理。4、標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)化的原則。5、科學(xué)性與實用性相統(tǒng)一的原則。三、醫(yī)院質(zhì)量管理方針醫(yī)院質(zhì)量方針：以人為本，患者至上；開拓創(chuàng)新，科技興院；精益求精，竭誠奉獻(xiàn)。——以人為本，患者至上是醫(yī)院服務(wù)理念的改變途徑和方向，圍繞醫(yī)院服務(wù)宗旨，最終達(dá)到患者滿意的目的?！_拓創(chuàng)新，科技興院是醫(yī)院加大高科技含量來加速醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院發(fā)展的動力和保證?！媲缶?，竭誠奉獻(xiàn)是醫(yī)院在醫(yī)療實踐中，持續(xù)地改進(jìn)與提高醫(yī)療質(zhì)量，造就高素質(zhì)的隊伍、高質(zhì)量的醫(yī)院，是醫(yī)院競爭生存的需要。四、醫(yī)院質(zhì)量管理體系成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，其必備組織由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、傳染病防治管理委員會、儀器設(shè)備管理委員會、社會治安綜合治理委員會、健康教育管理委員會等九個專門委員會組成，建立相應(yīng)的工作制度與職責(zé)。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，掛靠質(zhì)控科，負(fù)責(zé)日常工作的開展。各專門委員會分別由相關(guān)職能科室牽頭開展工作，至少每季度召開一次例會，總結(jié)相關(guān)職能部門工作，重點分析存在及需要解決的問題，并嚴(yán)格建立工作記錄本。會后形成會議紀(jì)要或簡報，報送院領(lǐng)導(dǎo)參考決策及質(zhì)控科備案。(一)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會職責(zé)1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會為醫(yī)院質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的最高管理機(jī)構(gòu)，直接對院長辦公會負(fù)責(zé)。2、負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量控制體系的構(gòu)建；3、制訂全院醫(yī)療質(zhì)量管理原則及方針政策；4、制訂或修訂全院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)，考核細(xì)則及獎懲制度；5、不定期對醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的完成情況進(jìn)行督查；6、對重大質(zhì)量缺陷及事故進(jìn)行評估、分析、調(diào)研、落實責(zé)任及獎懲，并制定持續(xù)改進(jìn)方案。(二)各專業(yè)委員會職責(zé)1、各專業(yè)委員會為本專業(yè)質(zhì)量目標(biāo)控制與持續(xù)改進(jìn)的具體管理機(jī)構(gòu)，其牽頭職能科室為具體實施部門，對本專業(yè)主任委員及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)。2、負(fù)責(zé)制訂落實本專業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)的具體措施；3、對本專業(yè)質(zhì)量目標(biāo)及措施的落實情況進(jìn)行督查；4、對本專業(yè)質(zhì)量管理情況進(jìn)行總結(jié)，定期召開例會，重點分析存在及需要解決的問題；5、對本專業(yè)質(zhì)量缺陷進(jìn)行評價、點評，研究改進(jìn)措施。五、醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的基本原則是全員參與、人人有責(zé)；責(zé)隨崗定、獎懲分明；關(guān)口前移、預(yù)防為主。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，各專業(yè)委員會的主任委員是直接責(zé)任人；各職能、臨床、醫(yī)技、行政后勤科室的負(fù)責(zé)人是具體責(zé)任人，同時，又是本科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；全院職工是質(zhì)量管理的直接落實人。醫(yī)院質(zhì)量總體目標(biāo)病床使用率=(實際占用總床日數(shù)／應(yīng)開放總床日數(shù))×100％綜合科：外科：≥90％內(nèi)科：≥90％婦產(chǎn)科：≥90％平均住院日=出院者住院總?cè)諗?shù)／出院總?cè)藬?shù)≤10天病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=出院人數(shù)／平均開放床位數(shù)≥16次／年醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)入出院診斷符合率=[入院診斷與出院診斷符合數(shù)／(出院患者總數(shù)—疑診患者數(shù))]×100％≥95％治愈好轉(zhuǎn)率=(治愈好轉(zhuǎn)例數(shù)／住院病人總例數(shù))×100％≥90％搶救成功率=(搶救成功例數(shù)／搶救總例數(shù))×100％≥80％術(shù)前、術(shù)后診斷符合率=[術(shù)前診斷符合數(shù)／(手術(shù)人次—疑診患者例數(shù))]×100％≥95％無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60％急救人員到場搶救時間≤5分鐘院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘急診留觀時間≤48小時麻醉死亡率=(麻醉死亡人數(shù)／手術(shù)麻醉總?cè)藬?shù))×100％≤0.02％死亡率=(死亡人數(shù)／出院總?cè)藬?shù))×100％≤3％臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％完成政府指令性任務(wù)比例100％藥品收入占總收入比例=藥品收入／總收入≤45％抗菌素收入占藥品總收入比例=(抗生素藥品收入／藥品總收入)×100％≤40％醫(yī)療護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生率=(嚴(yán)重差錯次數(shù)／總床位數(shù))×100％≤0．5％重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％醫(yī)療事故發(fā)生率：0醫(yī)院安全管理意外事故發(fā)生率：0病歷、處方管理質(zhì)量目標(biāo)甲級病歷率=(被檢查病歷中甲級病歷數(shù)／被檢查病歷總數(shù))×l00％≥90％門診病歷書寫合格率=(門診病歷書寫合格數(shù)／檢查門診病歷總數(shù))×100％≥95％門診處方合格率=(門診處方合格數(shù)／檢查門診處方總數(shù))×100％≥95％醫(yī)技質(zhì)量目標(biāo)X線片陽性率=(抽檢中陽性片數(shù)／抽檢片數(shù))×100％≥40％甲級攝片率=(抽檢中甲片數(shù)／抽檢片數(shù))×100％≥40％廢片率=(廢片數(shù)／抽檢片數(shù))×100％≤3％B超陽性率=(抽檢中陽性數(shù)／抽檢總數(shù))×100％≥80％檢驗報告書寫合格率=(檢驗報告書寫合格數(shù)／檢查檢驗報告數(shù))×100％≥95％臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)=(V／CCV)V=[(測定值一靶值)／靶值)CcV值為WHO統(tǒng)一使用值免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績以上細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％院感管理質(zhì)量目標(biāo)院內(nèi)感染發(fā)病率=(期內(nèi)住院患者發(fā)生感染新病例數(shù)／期內(nèi)住院患者數(shù))×100％≤5％醫(yī)院感染漏報率=漏報數(shù)／發(fā)生醫(yī)院感染病例總數(shù)≤10％I類切口手術(shù)部位感染率=(1類切口手術(shù)感染病例數(shù)／同期I類切口手術(shù)數(shù))×100％≤0.5％抗感染藥物應(yīng)用率=(抗感染藥物應(yīng)用病人數(shù)／期內(nèi)住院患者數(shù))×100％<50％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率=(滅菌后物品抽樣樣品監(jiān)測合格率／抽樣樣品總數(shù))×100％100％法定傳染病報告率=[漏報數(shù)／(已報病例數(shù)+漏報病例數(shù))]×100％>98％門診日志登記率=(已登人數(shù)／就診總?cè)藬?shù))×100％≥85％腸道門診漏登率=[漏登數(shù)／(已登病人數(shù)+漏登病例數(shù))]×100％>98％設(shè)備管理質(zhì)量目標(biāo)醫(yī)療設(shè)備儀器使用完好率=(設(shè)備儀器完好及基本完好件數(shù)／設(shè)備儀器總件數(shù))×100％≥95％醫(yī)療設(shè)備維修及時率=(醫(yī)療設(shè)備及時維修數(shù)／維修設(shè)備數(shù))×100％≥90％護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)護(hù)理表格書寫合格率=(五種表格合格份數(shù)／五種表格檢查份數(shù))×100％≥95％特、一級護(hù)理合格率=(特、一級護(hù)理合格例數(shù)／特、一級護(hù)理檢查例數(shù))×100％≥95％基礎(chǔ)護(hù)理合格率=(基礎(chǔ)護(hù)理抽項檢查合格數(shù)／基礎(chǔ)護(hù)理抽項檢查數(shù))×100％≥90％開展整體護(hù)理履蓋面=(開展整理護(hù)理病房／住院病房數(shù))×100％≥50％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率=(滅菌后物品抽樣樣品監(jiān)測合格率／抽樣樣品總數(shù))×100％100％年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(不可避免除外)急救物品設(shè)備完好率(按搶救物品完好率評分標(biāo)準(zhǔn)達(dá)95％以上)100％急救藥品合格率=(抽查合格藥品數(shù)／抽查藥品數(shù))×l00％100％培訓(xùn)目標(biāo)三基理論考試參考率=(實際參考人數(shù)／應(yīng)參考人數(shù))×100％100％三基理論考試合格率=(考試合格人數(shù)／總參考人數(shù))×100％≥90％(≥80分為合格)技術(shù)操作考試合格率=(考核技術(shù)操作合格人次／考核技術(shù)操作總?cè)藬?shù))×100％≥90％醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的履蓋率=(實際參加人數(shù)／應(yīng)參加人數(shù))×100％100％服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)候診時間：≤30分鐘急診檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘病人投訴辦結(jié)率=(投訴辦結(jié)數(shù)／期內(nèi)病人投訴次數(shù))×100％≥85％陪護(hù)率=(期內(nèi)陪護(hù)人數(shù)／期內(nèi)住院人數(shù))×100％≤5％職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80％患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90％患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度90％患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％病人滿意率=(調(diào)查滿意項／總調(diào)查項)×100％≥90％后勤保障質(zhì)量目標(biāo)物品采購準(zhǔn)確性=(抽查合格品種數(shù)／抽查品種總數(shù))×100％≥95％物品采購合格率=(抽查合格品種數(shù)／抽查品種總數(shù))×100％100％車輛正常使用率：100％水、電、汽保障率=(期內(nèi)水、電、汽實際供應(yīng)時間／期內(nèi)水、電、汽應(yīng)供應(yīng)時間)×100％≥90％人力資源目標(biāo)普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％臨床醫(yī)師本科以上學(xué)歷=(臨床醫(yī)師本科以上學(xué)歷人數(shù)／臨床醫(yī)師總?cè)藬?shù))×100％≥98％醫(yī)師隊伍中學(xué)士學(xué)位=(具有學(xué)士學(xué)位的醫(yī)師人數(shù)／全院醫(yī)師總?cè)藬?shù))×100％≥95％床位護(hù)士比=床位／病房護(hù)士數(shù)≥1:0.4護(hù)師占護(hù)理人員比例=(護(hù)師職稱以上人數(shù)／護(hù)理人員總?cè)擞幸幌瘮?shù))×100％≥70％六、醫(yī)院質(zhì)量管理要點1．開展質(zhì)量方針目標(biāo)及目標(biāo)管理。目標(biāo)管理是總體質(zhì)量管理的基本方法，是質(zhì)量管理的龍頭和框架。包括質(zhì)量方針、醫(yī)院等級升值目標(biāo)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)和社會信譽目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量總體目標(biāo)、基礎(chǔ)質(zhì)量目標(biāo)等；醫(yī)院自上而下目標(biāo)層層分解和自下而上層層保證完成目標(biāo)及對質(zhì)量目標(biāo)的完成情況納入考核獎懲體系，作為科室的績效評價指標(biāo)，與科室獎金分配掛鉤。2．開展質(zhì)量教育。一是質(zhì)量意識教育；二是質(zhì)控心態(tài)與醫(yī)德教育；三是質(zhì)量管理知識教育；四是專業(yè)質(zhì)控技術(shù)教育。3．開展門、急診醫(yī)療質(zhì)量管理。包括門、急診質(zhì)量管理責(zé)任制；首診負(fù)責(zé)制及高級、中級醫(yī)師外出會診的要求；門診處方質(zhì)量管理；急診急救質(zhì)量管理；急診留院觀察的病人診療質(zhì)量管理；門診病案質(zhì)量管理。4．開展住院醫(yī)療質(zhì)量管理。包括住院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制；病案質(zhì)量管理；三級查房質(zhì)量監(jiān)控；病案討論；手術(shù)質(zhì)量管理；病種醫(yī)療質(zhì)量管理。5．開展護(hù)理質(zhì)量管理。包括護(hù)理質(zhì)量管理責(zé)任制；護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)及措施；護(hù)理質(zhì)量查房及循環(huán)管理；整體護(hù)理質(zhì)量管理；護(hù)理文件質(zhì)量管理；護(hù)理缺陷監(jiān)控等項內(nèi)容。6.開展醫(yī)技——臨床專業(yè)技術(shù)質(zhì)控／專業(yè)質(zhì)控技術(shù)管理。包括藥劑科、撿驗科、放射科、功能檢查科、麻醉科等醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量管理。7．開展院內(nèi)感染控制。包括重點科室的監(jiān)控措施；消毒隔離措施；院內(nèi)感染病例報告；漏報率控制；感染控制及無菌技術(shù)在職培養(yǎng)；抗生素使用監(jiān)控等項內(nèi)容。8．開展后勤服務(wù)質(zhì)量管理。包括后勤服務(wù)質(zhì)量巡視檢查及質(zhì)量保障措施；院內(nèi)安全管理措施；后勤各工種質(zhì)量檢控等項內(nèi)容。9．開展全方位的質(zhì)量檢查工作。以醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，嚴(yán)格進(jìn)行“四查”。一是自查，一級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的自控和互控使科室每個醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。二是由各科室主任、科護(hù)長等成員組成的科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，三是抽查，職能部門定期對各科室進(jìn)行抽查；四是由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)、科主任組成院長行政查房，對各部門質(zhì)量進(jìn)行全面檢查。七、醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)針對存在的不合格現(xiàn)象及潛在的不合格的處理過程醫(yī)院制定《糾正、預(yù)防和持續(xù)改進(jìn)程序》，各科室負(fù)責(zé)本科室服務(wù)過程中不合格項的糾正。各職能科室負(fù)責(zé)對服務(wù)過程的質(zhì)控過程中不合格糾正措施進(jìn)行糾正、驗證及協(xié)調(diào)。紀(jì)檢監(jiān)察室負(fù)責(zé)對患者投訴的管理。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對醫(yī)療糾紛的處理?？倓?wù)科、醫(yī)院感染辦公室負(fù)責(zé)對環(huán)境不合格項的糾正。有采購職責(zé)的科室負(fù)責(zé)不合格品的糾正。當(dāng)發(fā)生不合格項時各相關(guān)科室應(yīng)按責(zé)任關(guān)系發(fā)出《不合格/糾正、預(yù)防和改進(jìn)措施表》。報告開出部門將正文發(fā)給責(zé)任部門，并保留復(fù)印件，責(zé)任部門應(yīng)在復(fù)印件上簽收。責(zé)任部門收到報告后，應(yīng)立即針對相關(guān)問題對不合格進(jìn)行原因分析，提出不合格項的糾正措施，糾正措施應(yīng)包含明確的整改方法，由誰整改，預(yù)計完成時間，并經(jīng)發(fā)出部門核準(zhǔn)后各科室負(fù)責(zé)人組織實施，同時將原稿歸還開出部門，自留復(fù)印件。報告開出部門于糾正、預(yù)防措施預(yù)計完成日期到期后，應(yīng)到責(zé)任部門確定了解糾正措施實施結(jié)果，并做好記錄，如未能達(dá)到整改目的，應(yīng)再開出《不合格/糾正、預(yù)防和改進(jìn)措施報告》直到完成為止。完成的《不合格/糾正、預(yù)防和改進(jìn)措施表》由各開出部門負(fù)責(zé)保管原件。護(hù)理部在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的不合格填寫《質(zhì)控查房問題反饋表》按持續(xù)改進(jìn)程序執(zhí)行。八、醫(yī)院質(zhì)量管理考核及獎懲一是運用激勵與約束相結(jié)合的方式，建立按崗、按工作量、按工作業(yè)績?nèi)〕甑莫劷鸱峙錂C(jī)制；酬金分配不與科室收入掛鉤，設(shè)置以“工作量、成本率、質(zhì)控”三部分計酬指標(biāo)對各部門進(jìn)行考核，將醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績效評價指標(biāo)，增強質(zhì)控工作的約束力。二是設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝獎、質(zhì)量控制獎，每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵。三是建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

第二部分、全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況；及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療事件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤；（2）定期開展科室醫(yī)療質(zhì)量檢查，做好差錯事故的登記、補救、報告、分析與總結(jié)工作，并與科內(nèi)獎金分配掛鉤；（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理法律、法規(guī)、核心制度，并監(jiān)督落實，強化科室醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識；（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護(hù)士：①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b．建議專科門診就診。c．收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)部；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)科；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“現(xiàn)病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評分要求如下：①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。②各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項，應(yīng)得分合計6分，而實得分為4分，則該質(zhì)控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。3、醫(yī)務(wù)科每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效工資掛鉤。4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。第三部分、醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）報告制度為了持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定和有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。一、醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）的定義醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療科室及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，由于診療錯誤、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷等明顯人身損害的事件。醫(yī)療質(zhì)量安全隱患是指潛在發(fā)生的或已發(fā)生經(jīng)采取措施未造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷等明顯人身損害的事件。二、醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）分類（一）根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）所屬類別不同，我院劃分為7類：1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。2、用藥問題：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的分級（對外）：根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：(1)造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙;(2)造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。三、醫(yī)療安全事件報告內(nèi)容、報告單位及報告程序和處理流程一）醫(yī)院內(nèi)報告（一）報告人：包括當(dāng)事科室或當(dāng)事人，旁觀知情者者，實名或匿名（二）接收不良事件（隱患）報告的單位1、醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）上報醫(yī)務(wù)科。2、護(hù)理質(zhì)量安全事件（隱患）上報護(hù)理部。3、感染相關(guān)安全事件（隱患）上報感染管理科。4、藥品安全事件（隱患）上報藥劑科。5、器械安全事件（隱患）上報設(shè)備科。6、設(shè)施安全事件（隱患）上報總務(wù)科。7、服務(wù)態(tài)度及勞動紀(jì)律事件上報院辦。8、安全不良事件（隱患）上報保衛(wèi)科。9、體制原因所致不良事件（隱患）報告院辦。（三）報告形式1、書面報告。2、緊急電話報告，僅限于在不良事件（隱患）可能迅速引發(fā)發(fā)重后果的緊急情況使用。（四）報告內(nèi)容不良事件（隱患）報告人員須認(rèn)真填寫《進(jìn)達(dá)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）報告表》，應(yīng)詳細(xì)、如實說明以下內(nèi)容：1、受不良事件累及的患者的身份資料；2、不良事件發(fā)生時段；3、報告不良事件類型（藥物、跌倒、手術(shù)、醫(yī)療作業(yè)、公共意外、治安、其它意外事件）；4、患者目前狀態(tài)；5、目前的處置情況；6、若為醫(yī)療安全隱患報告應(yīng)具體指明引起隱患的事由。（五）醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告時限（醫(yī)院內(nèi)部）如下：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：當(dāng)事科室或當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起24小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：當(dāng)事科室或當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起6小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：當(dāng)事科室或當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時即時上報有關(guān)信息。（六）報告、處理流程科室組織搶救當(dāng)事人報告給科主任科室組織搶救當(dāng)事人報告給科主任當(dāng)事科室或個人報告醫(yī)療質(zhì)量安全（隱患）事件向界首、阜陽市衛(wèi)生局報告職能科室（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、總務(wù)后勤、保衛(wèi)、院辦）；相應(yīng)職能科室及時組織核查向界首、阜陽市衛(wèi)生局報告特、重大事件一般事件（提出處理意見）分管領(lǐng)導(dǎo)組織醫(yī)療質(zhì)量安全事件評審提出整改建議 院領(lǐng)導(dǎo)召開院務(wù)會（決定實施整改意見）說明：1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》（具體見附件），記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話上報相應(yīng)的職能科室，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。2、職能科室在接到報告后應(yīng)及時組織對醫(yī)療安全事件（隱患）的核實工作，并立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，并將核實與調(diào)查的結(jié)果上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。分管領(lǐng)導(dǎo)組織事件評審、討論，積極制定整改措施，報告醫(yī)院辦公會議后督促相關(guān)科室限期整改，及時消除醫(yī)療質(zhì)量安全事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。3、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染的實行雙重填報。4、以上處理結(jié)果（《醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）報告表》）最后統(tǒng)一報質(zhì)控辦備案。二）向上級報告（一）報告內(nèi)容：醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的一般性醫(yī)療質(zhì)量安全事件、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。（二）報告人：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控辦。（三）報告時限：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關(guān)信息；重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息；特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。（四）報告形式：網(wǎng)絡(luò)直報、語音電話、傳真、電子郵件（五）報告對象：會東縣衛(wèi)健局醫(yī)政股（電話或網(wǎng)絡(luò)）四、考核、獎勵、懲罰（一）考核：由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會辦公室負(fù)責(zé)考核事宜，以獎勵為主、為報告者保密。職能科室匯總、分析不良事件報告，提出并落實整改措施；同時每年將典型案例匯總后，組織全院醫(yī)護(hù)人員集中學(xué)習(xí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（二）獎勵1、每月由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告及處理的突出個人和集體提出獎勵，建議并報請院務(wù)會討論通過。2、定期對收集到的醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告進(jìn)行分析，公示有關(guān)的好建議和金點子，給予表彰。3、對積極提供醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告的科室給予表彰。4、定期對及時整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個人給予表彰。5、對阻止重大醫(yī)療安全事故發(fā)生的優(yōu)秀報告者予以500元現(xiàn)金獎勵。6、每年底各職能科室將醫(yī)療安全事件（隱患）報告送醫(yī)務(wù)部匯總，對一年內(nèi)提供不良事件（隱患）報告達(dá)3次以上的個人或科室給予1000元現(xiàn)金獎勵。7、個人報告者在評優(yōu)晉升時同等條件下予以優(yōu)先考慮。（三）處罰：以我院行政處罰辦法為基礎(chǔ)，結(jié)合事件的級別，對以下情形分別予以不同處理。1、醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，及時報告不予處罰。2、醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生后，主動、及時報告，雖造成不良后果或醫(yī)患糾紛，酌情給予免責(zé)、減輕（行政和經(jīng)濟(jì)）處罰的處理。3、醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生后，不及時報告，雖然最終未造成不良后果或醫(yī)患糾紛，但被職能科室檢查發(fā)現(xiàn)，給予處罰。4、醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生后，科室和個人隱瞞不報或報告不及時，最終造成不良后果或醫(yī)患糾紛的，在按我院行政處罰辦法處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個人相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

附件一：醫(yī)療質(zhì)量安全事件的定義、分類、常見的醫(yī)療質(zhì)量安全事件一、醫(yī)療質(zhì)量安全事件的定義醫(yī)療質(zhì)量安全事件（Medicalqualitysecurityevent，MQSE）：因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。潛在不良事件：由于不經(jīng)意或是及時的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。無傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院、延長住院時間或會診等特別處理。極重度傷害：造成病人永久功能障礙或永久殘疾。二、醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件和重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。三、符合下列條件之一者,為一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：1、醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理,但由于診斷、治療、護(hù)理水平有限等原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件。2、醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理,但因?qū)嶒灆z查器械或設(shè)備原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件。3、醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理,但因在診療或操作過程中，未能預(yù)見或預(yù)見不夠等原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件。4、醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理,但因在診療或操作過程中，未能盡到足夠的注意義務(wù)而造成或未造成患者人身損害的事件。5、醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中未能充分尊重病人的知情同意權(quán)，使醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施存在缺陷，未能盡到足夠的安全義務(wù)導(dǎo)致的不良事件。四、符合下列條件之一者,為重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：1、擅離職守或?qū)薄⑽Ｖ夭∪私韫释普喭涎?貽誤診治和搶救時機(jī);2、診治中遇到明知復(fù)雜疑難問題,不請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師指導(dǎo),擅自處理;或在搶救危重病人時,上級醫(yī)師接到下級醫(yī)師報告后不及時處理;3、手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的;4、麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化;5、因不遵守操作規(guī)程、不查對而造成錯發(fā)、錯配、錯用藥物,或違反藥物配伍禁忌,或不按規(guī)定做藥物過敏試驗;6、護(hù)理中不按規(guī)定交接班,不遵守醫(yī)囑,不嚴(yán)格執(zhí)行查對等制度,違反操作規(guī)程。7、不認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程,供應(yīng)的器械、敷料、藥品不符合消毒要求。8、檢驗病理放射等技術(shù)診查中,丟失或弄錯標(biāo)本,拍錯部位,配錯血、漏報、錯報、遲報結(jié)果及違反規(guī)章制度與操作規(guī)程延誤治療。9、不按醫(yī)療原則,濫用毒麻限劇藥品,不見病人亂開藥、開錯藥。10、中醫(yī)人員不懂西醫(yī)知識擅用西藥西醫(yī)療法或西醫(yī)人員不懂中醫(yī)知識擅用中藥中醫(yī)療法造成患者人身損害的事件。五、常見醫(yī)療質(zhì)量安全事件1、病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。2、檢驗病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標(biāo)本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件。3、手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。4、麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化。5、醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?、燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。7、呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。8、管路事件：如管路滑脫、自拔事件。9、輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。10、針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件。11、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。12、特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。13、醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。14、院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件。15、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。16、公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。17、治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。18、傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。19、患者不滿：患者或家屬對工作人員不滿。20、非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時間。21、患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。22、醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，23、包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良。24、不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導(dǎo)致的不良事件。25、其它事件：非上列之異常事件。

附件二：醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）登記表報告時間：年月日事件發(fā)生時間：年月日A患者資料患者姓名年齡性別住院號臨床診斷：B．不良事件情況事件主要表現(xiàn)：事件發(fā)生場所：□急診□門診□病區(qū)□醫(yī)技部門□行政后勤部門□其他：C．不良事件類別：□一般事件□重大事件□特大事件D.事件發(fā)生對病人及家屬的影響□無傷害□輕微傷害□中度傷害□重度傷害□極重度傷害E．事件發(fā)生后及時處理與分析立即通知人員醫(yī)護(hù)技行政后勤家屬及其他可能相關(guān)因素個人疏忽設(shè)備設(shè)施不良耗材藥品不良作業(yè)流程不良工作環(huán)境不良立即采取的措施事件處理情況（結(jié)果）：F．科室討論評價：G．整改措施及建議附件三：醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）報告表報告日期：年月日時分事件發(fā)生日期：年月日時分A．患者資料1.患者姓名2.年齡：3.性別：男女4.病區(qū)床號病案號5.臨床診斷6.在場相關(guān)人員B．不良事件情況6．事件主要表現(xiàn)：7．事件發(fā)生場所：急診門診病區(qū)醫(yī)技部門行政后勤部門其它:C．不良事件類別:一般事件重大事件特大事件病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）檢驗病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標(biāo)本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化。醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?。燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。管路事件：如管路滑脫、自拔事件。輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件；藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品；醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件?；颊卟粷M：患者或家屬對工作人員不滿。非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時間。患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良。不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導(dǎo)致的不良事件。其它事件：非上列之異常事件。D．事件發(fā)生對病人或家屬的影響□潛在不良事件□無傷害□輕度傷害□中度傷害□重度傷害□極重度傷害E．事件發(fā)生后及時處理與分析立即通知的人員醫(yī)護(hù)技行政后勤家屬或其他可能相關(guān)因素個人疏忽設(shè)備設(shè)施不良耗材藥品不良作業(yè)流程不良工作環(huán)境不良立即采取的措施：事件處理情況：F.不良事件評價主管部門意見陳述:G．持續(xù)改進(jìn)措施報告人：醫(yī)師技師護(hù)士其他報告人簽名：聯(lián)系地址:聯(lián)系電話：

第四部分、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限