第章抗心律失常藥

1心臟圖示竇房結(jié)(右心房)房室結(jié)房室束當(dāng)前1頁，總共50頁。2第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)心肌細(xì)胞分二大類普通心肌細(xì)胞：具有興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性如心房肌、心室肌細(xì)胞心肌自律細(xì)胞：除興奮性和傳導(dǎo)性外，還有自動(dòng) 產(chǎn)生節(jié)律性興奮的能力。此類細(xì)胞存在于竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束等部位當(dāng)前2頁，總共50頁。3心肌自律細(xì)胞特性→自動(dòng)產(chǎn)生動(dòng)作電位(自動(dòng)節(jié)律性、興奮性)

→動(dòng)作電位傳導(dǎo)到其它心肌細(xì)胞(傳導(dǎo)性)

→引起整個(gè)心臟收縮當(dāng)前3頁，總共50頁。4心肌細(xì)胞的自動(dòng)節(jié)律性、興奮性和傳導(dǎo)性都是以心肌細(xì)胞膜的生物電活動(dòng)為基礎(chǔ)的。當(dāng)前4頁，總共50頁。心臟各部分心肌細(xì)胞的跨膜電位房室束5當(dāng)前5頁，總共50頁。6一、普通心肌細(xì)胞電生理細(xì)胞的靜息電位當(dāng)前6頁，總共50頁。7心肌細(xì)胞興奮時(shí)，膜電位發(fā)生變化，形成動(dòng)作電位（actionpotential,AP)。動(dòng)作電位:

分為5個(gè)時(shí)相：0相、1相、2相、3相、4相。

0相—3相的時(shí)程稱為動(dòng)作電位時(shí)程 (actionpotentialduration,APD)

4相為靜息期當(dāng)前7頁，總共50頁。8普通心肌細(xì)胞動(dòng)作電位靜息電位0相1相2相3相0相：除極（去極化）1相：快速復(fù)極初期2相：緩慢復(fù)極期3相：快速復(fù)極末期4相：靜息期4相動(dòng)作電位時(shí)程當(dāng)前8頁，總共50頁。動(dòng)作電位各時(shí)相離子的流動(dòng)當(dāng)前9頁，總共50頁。10心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的產(chǎn)生包括兩個(gè)環(huán)節(jié)：靜息電位去極化到達(dá)閾電位水平相關(guān)的離子通道激活、打開，離子跨膜流動(dòng)普通心肌細(xì)胞0相是由Na+內(nèi)流引起竇房結(jié)處自律細(xì)胞0相是由Ca2+內(nèi)流引起當(dāng)前10頁，總共50頁。11二、心肌自律細(xì)胞的跨膜電位最大特點(diǎn)：4相電位不穩(wěn)定，具有自動(dòng)去極化特性，這是產(chǎn)生自動(dòng)節(jié)律性興奮的基礎(chǔ)自律細(xì)胞達(dá)最大舒張電位達(dá)閾電位動(dòng)作電位

動(dòng)作電位反復(fù)循環(huán)，即為心肌細(xì)胞的自動(dòng)節(jié)律性

復(fù)極3相4相自動(dòng)緩慢去極化

引起當(dāng)前11頁，總共50頁。竇房結(jié)的動(dòng)作電位0相除極 ——主要是由L-型鈣電流介導(dǎo)的竇房結(jié)細(xì)胞的動(dòng)作電位當(dāng)前12頁，總共50頁。13竇房結(jié)竇房結(jié)自律性最高。正常情況下，竇房結(jié)產(chǎn)生的興奮心房肌心室肌整個(gè)心臟興奮和收縮。竇房結(jié)是主導(dǎo)整個(gè)心臟興奮和跳動(dòng)的部位 ——正常起搏點(diǎn)

當(dāng)前13頁，總共50頁。14影響竇房結(jié)自動(dòng)節(jié)律性的因素4相自動(dòng)去極化速度自動(dòng)去極化速度越快→節(jié)律性↑→心率加快最大舒張電位最大舒張電位越大→節(jié)律性↓→心率減慢閾電位水平閾電位水平上升→節(jié)律性↓→心率減慢當(dāng)前14頁，總共50頁。影響自律性的因素

A:

4相自動(dòng)去極化的速率慢→自律性↓B:最大復(fù)極電位絕對(duì)值大,或閾電位水平上升→自律性↓4相自動(dòng)去極化速度的影響：最大復(fù)極電位或閾電位水平的影響：15當(dāng)前15頁，總共50頁。心臟的起搏點(diǎn)

自律細(xì)胞均有自律性

自動(dòng)興奮的頻率為衡量自律性高低的

指標(biāo):竇房結(jié)約為100次/分

房室結(jié)約為50次/分

房室束約為40次/分

浦肯野纖維約為25次/分16~~生理學(xué)知識(shí)復(fù)習(xí)~~當(dāng)前16頁，總共50頁。房室束房室交界17當(dāng)前17頁，總共50頁。竇房結(jié)為正常起搏點(diǎn)normalpacemaker。

竇房結(jié)主導(dǎo)的心臟節(jié)律為竇性心律。

其他自律組織為潛在起搏點(diǎn)

latent~。

病理情況下,其他自律組織自律性升高可成為異位起搏點(diǎn)

ectopicpacemaker。

18當(dāng)前18頁，總共50頁。19第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制一、沖動(dòng)形成異常1.自律性升高2.后除極二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常3.折返當(dāng)前19頁，總共50頁。1、自律性提高正常起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）自律性改變竇房結(jié)4相自發(fā)性除極速率加快最大舒張電位絕對(duì)值變小閾電位水平降低當(dāng)前20頁，總共50頁。異位起搏點(diǎn)自律性升高竇房結(jié)以外的自律細(xì)胞膜電位減小到-60mV或更小時(shí)，引起4相自發(fā)性去極化而產(chǎn)生異位起搏點(diǎn)沖動(dòng)，并傳導(dǎo)到其它心肌細(xì)胞交感神經(jīng)活性增高、低血鉀等，引發(fā)其它心肌細(xì)胞自律性提高當(dāng)前21頁，總共50頁。2、后除極 在某些情況下，心肌細(xì)胞在一個(gè)動(dòng)作電位后產(chǎn)生一個(gè)提前的除極化，稱為后除極。

后除極的擴(kuò)布即會(huì)觸發(fā)異常節(jié)律，發(fā)生心律失常。

當(dāng)前22頁，總共50頁。

后除極有兩種類型：早后除極

發(fā)生在完全復(fù)極之前，常發(fā)生在2、3相復(fù)極中，APD（動(dòng)作電位時(shí)程）過度延長時(shí)易發(fā)生延長APD的因素，如藥物、胞外低鉀等易誘發(fā)早后除極當(dāng)前23頁，總共50頁。滯后除極 發(fā)生在動(dòng)作電位完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種 短暫的震蕩性除極，常發(fā)生在4相中， 誘發(fā)滯后除極的因素有：強(qiáng)心苷中毒、心肌缺血、細(xì)胞外高鈣等誘發(fā)早后除極和滯后除極的因素都可誘發(fā)心律失常當(dāng)前24頁，總共50頁。當(dāng)前25頁，總共50頁。3、折返

概念：一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回，再次興奮原已興奮過的心肌。造成折返的原因1）傳導(dǎo)減慢2）單向傳導(dǎo)阻滯

當(dāng)前26頁，總共50頁。正常心肌損傷心肌由于單向傳導(dǎo)阻滯，心肌受到二次興奮刺激—折返竇房結(jié)一次興奮，其它部位心肌受到一次興奮刺激當(dāng)前27頁，總共50頁。竇房結(jié)房室束房室結(jié)當(dāng)前28頁，總共50頁。正常傳導(dǎo)過程當(dāng)前29頁，總共50頁。傳導(dǎo)阻滯區(qū)域傳導(dǎo)減慢并發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前30頁，總共50頁。傳導(dǎo)阻滯區(qū)域反向傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯區(qū)域當(dāng)前31頁，總共50頁。傳導(dǎo)阻滯區(qū)域折返形成折返當(dāng)前32頁，總共50頁。33折返——引起心律失常的重要機(jī)制之一

單次折返激動(dòng)早搏多次折返激動(dòng)心動(dòng)過速當(dāng)前33頁，總共50頁。34第三節(jié)抗心律失常藥一、抗心律失常藥作用機(jī)制1、降低自律性

①減慢4相自動(dòng)除極速率—β受體阻斷藥 ②上移閾電位水平—鈉、鈣通道阻滯藥 ③增大最大舒張電位(絕對(duì)值增大)—腺苷和Ach ④延長APD—鉀通道阻滯藥

當(dāng)前34頁，總共50頁。當(dāng)前35頁，總共50頁。 2、減少后除極減少早后除極--

縮短APD的藥物減少滯后除極-- 鈉、鈣通道阻滯藥（奎尼 丁或維拉帕米）當(dāng)前36頁，總共50頁。373、消除折返①改變傳導(dǎo)性：減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯—鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥②延長ERP:—鈉、鉀、鈣通道阻滯藥當(dāng)前37頁，總共50頁。38臨床上心律失常分類緩慢型竇性心動(dòng)過緩（60次/分以下）、傳導(dǎo)阻滯（心房、房室、心室）等?？焖傩透]性心動(dòng)過速，心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速（室上性、室性）、心室纖維顫動(dòng)等。當(dāng)前38頁，總共50頁。簡單介紹幾個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語房撲：心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)250-350次/分房顫：頻率>350次/分室上性心動(dòng)過速:包括心房和房室結(jié)處異位起搏點(diǎn)造成的心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速：由于心室處異位起搏點(diǎn)造成的心動(dòng)過速心房早搏：心房處出現(xiàn)的單次異常跳動(dòng)心室早搏：心室處出現(xiàn)的單次異常跳動(dòng)當(dāng)前39頁，總共50頁。40二、常見抗心律失常藥分類分四大類:(一)、鈉通道阻滯藥根據(jù)阻滯程度差異可分為：Ⅰa類適度阻鈉——奎尼丁、普魯卡因胺。Ⅰb類輕度阻鈉——利多卡因、苯妥英鈉。Ⅰc類重度阻鈉——普羅帕酮。當(dāng)前40頁，總共50頁。41(二)、β-腎上腺素受體阻斷藥——普萘洛爾(三)、選擇性延長復(fù)極藥——胺碘酮(四)、鈣拮抗藥——維拉帕米、地爾硫卓當(dāng)前41頁，總共50頁。當(dāng)前42頁，總共50頁。當(dāng)前43頁，總共50頁。二、β-受體阻斷藥——普萘洛爾

[Pharmacologicalactions]1、降低竇房結(jié)的自律性2、減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長房室結(jié)EPR3、減少兒茶酚胺所致的滯后除極當(dāng)前44頁，總共50頁。[Clinicaluses]1、主要用于室上性心律失常2、對(duì)交感神經(jīng)興奮、甲亢引起的竇性心動(dòng)過速效果好3、與強(qiáng)心苷或地爾硫卓合