糖尿病胰島素規(guī)范化治療3

內(nèi)容

胰島素治療的最新進(jìn)展

胰島素治療的注意事項(xiàng)

胰島素治療的臨床應(yīng)用

胰島素的概況當(dāng)前1頁(yè)，總共61頁(yè)。一、胰島素的概況當(dāng)前2頁(yè)，總共61頁(yè)。92年，是人類抗?fàn)幪悄虿〉?2年，也是胰島素不斷進(jìn)步的92年！2013年——胰島素發(fā)現(xiàn)92周年當(dāng)前3頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同當(dāng)前4頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素的代謝與分解結(jié)合 胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但同胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時(shí)間延長(zhǎng)半衰期：4-5分鐘清除 主要在肝臟和腎臟清除 流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解 肝臟、腎臟和周圍組織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:1當(dāng)前5頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素的生理作用

胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素

促進(jìn)葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生當(dāng)前6頁(yè)，總共61頁(yè)。飛速發(fā)展著的胰島素技術(shù)豬/牛物胰島素1921年速效胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物1990s基因合成人胰島素1980s動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物1代胰島素2代胰島素3代胰島素時(shí)間當(dāng)前7頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素的發(fā)展從無(wú)定形胰島素發(fā)展到單組分胰島素，純度不斷提高，免疫原性不斷下降從動(dòng)物胰臟提取發(fā)展到生物合成人胰島素由單純短效制劑發(fā)展到短、中、長(zhǎng)效及雙時(shí)相制劑系列生物合成人胰島素類似物成功給藥方法的改進(jìn)，如胰島素筆及胰島素泵更好的模擬細(xì)胞的生理功能當(dāng)前8頁(yè)，總共61頁(yè)。正常細(xì)胞的二相分泌

細(xì)胞接受葡萄糖刺激0.5-1.0分鐘后,出現(xiàn)快速分泌峰。反映細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌。快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右。反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌。3002001000020406080時(shí)間(分鐘)血漿胰島素第一時(shí)相第二時(shí)相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L

第一時(shí)相：快速分泌相

第二時(shí)相：延遲分泌相當(dāng)前9頁(yè)，總共61頁(yè)。時(shí)間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌(pmol/min)正常2型糖尿病2型糖尿病胰島素分泌模式異常PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770當(dāng)前10頁(yè)，總共61頁(yè)。

達(dá)到持久控制血糖目標(biāo)

逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能損害

模擬β細(xì)胞生理分泌模式

保護(hù)殘存β細(xì)胞功能β細(xì)胞功能糖尿病胰島素治療目標(biāo)當(dāng)前11頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素分類當(dāng)前12頁(yè)，總共61頁(yè)。常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-15min1-2h4-6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-15min1-1.5h4-5h中效胰島素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h長(zhǎng)效胰島素（PZI）3-4h9-10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）2-3h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30h長(zhǎng)效胰島素類似物（地特胰島素）3-4h3-14h長(zhǎng)達(dá)24h預(yù)混胰島素（HI30R，HI70/30）0.5h2-12h14-24h預(yù)混胰島素(50R)0.5h2-3h10-24h預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素30）10-20min1-4h14-24h預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素25）15min30-70min16-24h預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素50）15min30-70min16-24h當(dāng)前13頁(yè)，總共61頁(yè)。各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.短效胰島素中效胰島素速效胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物240長(zhǎng)效胰島素

相對(duì)胰島素作用時(shí)間（小時(shí)）246810121416182022當(dāng)前14頁(yè)，總共61頁(yè)。二、胰島素治療的臨床應(yīng)用當(dāng)前15頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素的使用患者血糖胰島素的使用是把雙刃劍當(dāng)前16頁(yè)，總共61頁(yè)。2011年Banting獎(jiǎng)獲得者Corkey教授認(rèn)為:

高胰島素血癥可能是引起胰島素抵抗和糖尿病的原因，而非結(jié)果。值得深思———

何時(shí)啟用？劑量？劑型？如何平衡利弊？當(dāng)前17頁(yè)，總共61頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定

我國(guó)的糖尿病診治指南

從2003年、2007年到2010年，陸續(xù)編寫和修訂了三版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，并在2013年11月發(fā)布新版指南征求意見稿，目前正在討論中

2012年發(fā)布第一版《中國(guó)1型糖尿病診治指南》

當(dāng)前18頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素治療的適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病 口服藥失效急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染、外傷、手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能異常妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺部分切除等）當(dāng)前19頁(yè)，總共61頁(yè)。對(duì)本品有過敏反應(yīng)者，低血糖者禁用中效及長(zhǎng)效胰島素作用緩慢，不能用于搶救糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷患者胰島素治療的禁忌癥當(dāng)前20頁(yè)，總共61頁(yè)。1.過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢、紅腫，少數(shù)有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，偶可引起過敏性休克。2.低血糖反應(yīng)3.胰島素性水腫：與胰島素促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)，有的為暫時(shí)性。4.屈光失調(diào)：血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓，患者出現(xiàn)視力模糊，僅為暫時(shí)現(xiàn)象。5.局部反應(yīng)：注射部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、皮下脂肪萎縮等。6.胰島素耐受性：在少數(shù)患者中發(fā)生。胰島素治療的不良反應(yīng)當(dāng)前21頁(yè)，總共61頁(yè)。飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量、方案?jìng)€(gè)體化監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖反應(yīng)胰島素使用原則當(dāng)前22頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素治療的合理時(shí)機(jī)1型糖尿病患者發(fā)病時(shí)，且需持續(xù)終生2型糖尿病患者在生活方式和較大劑量多種口服降糖藥聯(lián)合治療后HbA1C仍大于7.0%時(shí)新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療2012年版中國(guó)1型糖尿病診治指南當(dāng)前23頁(yè)，總共61頁(yè)。2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（征求意見稿）提出：指南對(duì)藥物治療路徑作了修改，體現(xiàn)為取消了二線和三線治療的備選路徑提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個(gè)月）強(qiáng)化胰島素治療路徑當(dāng)前24頁(yè)，總共61頁(yè)。當(dāng)新診斷的2型糖尿病HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L時(shí)，需啟動(dòng)短期胰島素強(qiáng)化治療方案2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（征求意見稿）提出：當(dāng)前25頁(yè)，總共61頁(yè)。2013年ADA糖尿病診療指南胰島素治療的合理時(shí)機(jī)大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該每天注射3到4次基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素或連續(xù)皮下胰島素輸注治療。大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

1型糖尿病當(dāng)前26頁(yè)，總共61頁(yè)。2013年ADA糖尿病診療指南胰島素治療的合理時(shí)機(jī)

新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖及A1C水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3~6個(gè)月內(nèi)不能達(dá)到或維持A1C目標(biāo)，加第二種口服藥物、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑或胰島素。

2型糖尿病當(dāng)前27頁(yè)，總共61頁(yè)。特殊情況時(shí)的胰島素治療時(shí)機(jī)以下情況選擇胰島素治療

新診斷2型糖尿病伴明顯高血糖時(shí)圍手術(shù)期感染妊娠當(dāng)前28頁(yè)，總共61頁(yè)。1型糖尿病的胰島素治療當(dāng)前29頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素的起始治療方案

由于胰島素分泌絕對(duì)不足，1型糖尿病患者需終生胰島素替代治療以維持生命。推薦所有的1型患者采用強(qiáng)化胰島素治療方案。2012年版中國(guó)1型糖尿病診治指南當(dāng)前30頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素的強(qiáng)化治療方案一般三餐前用短效胰島素或胰島素類似物，睡前用中效或長(zhǎng)效胰島素或其類似物。3-4次餐前給藥占日總劑量50-70%，睡前占日總劑量的30-50%。按照三餐1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配。餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素中國(guó)1型糖尿病診治指南（2012版）當(dāng)前31頁(yè)，總共61頁(yè)。餐時(shí)胰島素4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時(shí)間基礎(chǔ)胰島素早餐生理性的胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素控制夜間和空腹血糖進(jìn)餐時(shí)予以餐時(shí)胰島素模擬β細(xì)胞的餐時(shí)胰島素分泌餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素當(dāng)前32頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素的強(qiáng)化治療方案適用范圍：“餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素”方案控制不佳的T1DM，尤其是血糖波動(dòng)大，反復(fù)發(fā)生酮癥酸中毒，頻繁的嚴(yán)重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明現(xiàn)象”明顯的患者劑型：短效胰島素或速效人胰島素類似物劑量：一般劑量為0.4～0.5IU/kg/d按全天總量的40%～60%設(shè)定基礎(chǔ)量，剩余胰島素可按1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配至三餐前注射持續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵）中國(guó)1型糖尿病診治指南（2012版）當(dāng)前33頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素泵：

模擬生理性胰島素分泌模式運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短(速)效胰島素滿足代謝需要補(bǔ)充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素MealBolus654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位12am當(dāng)前34頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素的非強(qiáng)化治療方案處于蜜月期、或不能堅(jiān)持強(qiáng)化胰島素治療方案的患者可短期使用預(yù)混胰島素治療早晨胰島素約占日用量的2/3，晚上約1/3每天2次預(yù)混胰島素中國(guó)1型糖尿病診治指南（2012版）當(dāng)前35頁(yè)，總共61頁(yè)。每天2次預(yù)混胰島素一種胰島素可同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素4:0025507516:0020:0024:004:00胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時(shí)間

預(yù)混胰島素

預(yù)混胰島素生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐當(dāng)前36頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素的非強(qiáng)化治療方案不推薦T1DM患者使用一天一次的胰島素注射方案僅少數(shù)蜜月期患者短期內(nèi)使用每天1次中效或長(zhǎng)效胰島素方案中國(guó)1型糖尿病診治指南（2012版）當(dāng)前37頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素的使用劑量總量通常<0.5IU/Kg/d青春期前兒童通常需要青春期需求可能使胰島素量大幅上升，超過1.0IU/Kg/d，甚至高達(dá)2.0IU/Kg/d中國(guó)1型糖尿病診治指南（2012版）當(dāng)前38頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素劑量的調(diào)整原則：根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整兒童/青春期：空腹血糖5～8mmol/L，HbA1c<7.5%成人：空腹血糖3.9～7.2mmol/L，HbA1c<7.0%當(dāng)初始胰島素治療，血糖劇烈波動(dòng)，頻繁發(fā)生低血糖，應(yīng)激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、精神打擊等），月經(jīng)前后，妊娠期，治療方案變動(dòng)，飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)注意及時(shí)調(diào)整胰島素劑量中國(guó)1型糖尿病診治指南（2012版）當(dāng)前39頁(yè)，總共61頁(yè)。2型糖尿病的胰島素治療當(dāng)前40頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素的起始治療方案

根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療當(dāng)前41頁(yè)，總共61頁(yè)。起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素睡前注射。起始劑量為0.2U/(kg·d)。當(dāng)前42頁(yè)，總共61頁(yè)?；A(chǔ)胰島素+口服藥治療方案

睡前注射基礎(chǔ)胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖口服降糖藥控制餐后血糖4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時(shí)間基礎(chǔ)胰島素口服藥口服藥口服藥早餐當(dāng)前43頁(yè)，總共61頁(yè)。起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用根據(jù)空腹血糖(3.9～7.2mmol/L)水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1～4U直至達(dá)標(biāo)。2013年指南提出，空腹血糖目標(biāo)改為4.4～7.0mmol/L，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究顯示，血糖控制過于嚴(yán)格會(huì)增加低血糖幾率，低血糖危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖。如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c(<7.0%)不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。當(dāng)前44頁(yè)，總共61頁(yè)。起始治療中預(yù)混胰島素的使用包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1～2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。當(dāng)前45頁(yè)，總共61頁(yè)。起始治療中預(yù)混胰島素的使用起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。每日1次預(yù)混胰島素當(dāng)前46頁(yè)，總共61頁(yè)。起始治療中預(yù)混胰島素的使用起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。每日2次預(yù)混胰島素當(dāng)前47頁(yè)，總共61頁(yè)。

在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分的劑量調(diào)整，如血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)低血糖，需進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療胰島素的強(qiáng)化治療方案當(dāng)前48頁(yè)，總共61頁(yè)。根據(jù)睡前和三餐前血糖分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。開始時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素。之后根據(jù)血糖情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素胰島素的強(qiáng)化治療方案當(dāng)前49頁(yè)，總共61頁(yè)。根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3～5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。每日3次預(yù)混胰島素類似物胰島素的強(qiáng)化治療方案當(dāng)前50頁(yè)，總共61頁(yè)。需要使用胰島素泵來實(shí)施治療。與多次皮下注射胰島素的強(qiáng)化胰島素治療方法相比，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)減少。只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物。持續(xù)皮下胰島素輸注胰島素的強(qiáng)化治療方案當(dāng)前51頁(yè)，總共61頁(yè)。三、胰島素治療的注意事項(xiàng)當(dāng)前52頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素治療的時(shí)機(jī)

胰島素不是萬(wàn)能藥，要嚴(yán)格按照指南并結(jié)合患者實(shí)際情況啟用胰島素治療。當(dāng)前53頁(yè)，總共61頁(yè)。胰島素治療的劑量CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.

一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。當(dāng)前54頁(yè)，總共61頁(yè)。高血糖低血糖？？高低當(dāng)前55頁(yè)，總共61頁(yè)。

胰島素啟用過早或過晚，用量不足或過量是普遍存在的問題