2022年醫(yī)學(xué)專題-精通外科-普外部分13術(shù)中及腹腔鏡超聲：一個(gè)立體的外科工具

PAGEPAGE1613術(shù)中及腹腔鏡超聲：一個(gè)立體的外科工具13術(shù)中及腹腔鏡超聲：一個(gè)立體的外科工具JunjiB.Machi,BernardSigel二十世紀(jì)70年代后期，高分辨率的實(shí)時(shí)B型超聲作為術(shù)中超聲（IOUS）首次引進(jìn)手術(shù)領(lǐng)域。從此，這種影像工具的價(jià)值在許多外科領(lǐng)域得到證實(shí)，包括普通外科、神經(jīng)外科和心血管外科。術(shù)中超聲檢查已經(jīng)成為諸如肝臟外科這樣的手術(shù)中不可缺少的操作。腹腔鏡超聲（LUS）是術(shù)中超聲的一種形式，它是腹腔鏡技術(shù)與術(shù)中超聲技術(shù)的融合。從二十世紀(jì)90年代早期，隨著實(shí)施腹腔鏡手術(shù)例數(shù)的增加，腹腔鏡超聲的應(yīng)用已經(jīng)更加廣泛。我們?cè)?500多例手術(shù)中實(shí)施術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲檢查，并明確其適應(yīng)征、優(yōu)點(diǎn)和局限性。我們將術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲主要應(yīng)用于肝膽、胰腺和血管外科。本章中復(fù)習(xí)了術(shù)中超聲和腹腔鏡超聲的適應(yīng)征、優(yōu)點(diǎn)和局限性，也涉及了主要的技術(shù)問(wèn)題，包括有關(guān)的儀器設(shè)備、術(shù)中超聲和腹腔鏡超聲掃查方法及術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲引導(dǎo)操作的方法。術(shù)中超聲的適應(yīng)征術(shù)中超聲的適應(yīng)征很多，分為四種普通類型：（a）采集新信息;(b)補(bǔ)充或替代傳統(tǒng)的術(shù)中X線照相;(c)證實(shí)手術(shù)完成;(d)引導(dǎo)手術(shù)操作。術(shù)前研究或術(shù)中探查所不能得到的新信息的采集，包括疾病的新診斷、先前可疑病灶的定位或排除、其他解剖信息的采集。術(shù)中超聲可以幫助評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)范圍（腫瘤分級(jí)）。例如術(shù)中超聲對(duì)肝膽、胰腺和胃腸癌的血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的診斷比術(shù)前方法更準(zhǔn)確。在30%-50%肝臟腫瘤手術(shù)中，術(shù)中超聲改變了先前擬定的手術(shù)計(jì)劃。作為篩選方法,在5%-10%的結(jié)直腸癌手術(shù)中，術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)了隱性的肝轉(zhuǎn)移灶。對(duì)不可觸及病灶的準(zhǔn)確定位是可能的，例如肝腫瘤、肝囊腫或膿腫、肝內(nèi)結(jié)石、胰腺囊腫和擴(kuò)張的胰管。例如在肝硬變中多至40%的肝細(xì)胞癌術(shù)中不能被觸及，但能被術(shù)中超聲定位。術(shù)中超聲被認(rèn)為是胰島細(xì)胞瘤和甲狀旁腺腫瘤定位的最好方法之一。除局限病變外，重要的解剖結(jié)構(gòu)（例如血管結(jié)構(gòu)和膽管）在廣泛的切除之前能被識(shí)別。在手術(shù)中，術(shù)中超聲及早提供了新的影像學(xué)信息，因而促進(jìn)了術(shù)中決策的制定和最適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)的選擇。術(shù)中超聲作為術(shù)中X線照相術(shù)的補(bǔ)充或替代方法是有意義的。在開(kāi)腹的膽囊切除術(shù)中，與術(shù)中膽管造影比較，術(shù)中超聲被證實(shí)其對(duì)膽管結(jié)石的診斷與術(shù)中膽管造影具有同等或更高的準(zhǔn)確性。在開(kāi)腹的膽道手術(shù)中，術(shù)中超聲能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的術(shù)中膽管造影作為常規(guī)的篩查手段，當(dāng)術(shù)中超聲結(jié)果不確定時(shí)，可以選擇膽管造影。手術(shù)完成的確認(rèn)包括適當(dāng)組織的切除、結(jié)石和異物的取出和技術(shù)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)。在外周血管手術(shù)中，術(shù)中超聲對(duì)于發(fā)現(xiàn)血管病變，例如內(nèi)膜瓣撲動(dòng)、狹窄和血栓，具有與術(shù)中動(dòng)脈造影相同的準(zhǔn)確性。因此術(shù)中超聲可以在血管再造術(shù)后立即應(yīng)用，以檢查其完整性。在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中，術(shù)中超聲是最好的方法，因?yàn)榭梢员苊庑g(shù)中對(duì)比動(dòng)脈造影的風(fēng)險(xiǎn)。作為手術(shù)完成的確認(rèn)方法，術(shù)中超聲也可在膽道或腎結(jié)石去除術(shù)、異物摘除術(shù)和實(shí)質(zhì)臟器腫瘤（如肝、腦）切除術(shù)中應(yīng)用。在手術(shù)中，各種操作的超聲引導(dǎo)具有實(shí)時(shí)影像的優(yōu)勢(shì)而沒(méi)有離子輻射。術(shù)中超聲引導(dǎo)的手術(shù)操作包括術(shù)中放置針、套管及探頭和組織分離。術(shù)中超聲引導(dǎo)針的放置可以在液體抽出（如囊腫抽出）、造影劑注射、導(dǎo)管引入和活組織穿刺中應(yīng)用。套管或探頭的放置可以在腫瘤的非切除治療中應(yīng)用（如冷凍消融、腫瘤熱療。）術(shù)中超聲引導(dǎo)下分離組織的目的是切開(kāi)或切除器官和取出結(jié)石或異物。術(shù)中超聲引導(dǎo)能避免盲目操作，分離組織少，可以活檢或切除深部不可觸及的腫瘤。此外，術(shù)中超聲使一些新的外科技術(shù)成為可能，例如術(shù)中超聲引導(dǎo)下規(guī)則的次肝段切除術(shù)。腹腔鏡超聲適應(yīng)征腹腔鏡超聲適應(yīng)征本質(zhì)上與開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中超聲適應(yīng)征相似。目前有兩種主要情況適合腹腔鏡超聲：1.經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中檢查膽管；2.經(jīng)腹腔鏡探查腹部惡性腫瘤過(guò)程中，對(duì)其分級(jí)和可切除性進(jìn)行判斷。10多個(gè)前瞻性研究對(duì)經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的腹腔鏡超聲和術(shù)中膽道造影進(jìn)行了對(duì)比研究。完成腹腔鏡超聲所需時(shí)間4-10分鐘，平均約7分鐘，近于術(shù)中膽道造影所需時(shí)間的一半。腹腔鏡超聲和術(shù)中膽道造影檢查的成功率相似。腹腔鏡超聲和術(shù)中膽道造影在診斷膽管結(jié)石的結(jié)果相似，但腹腔鏡超聲在陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異性上有優(yōu)勢(shì)。術(shù)中膽道造影在發(fā)現(xiàn)膽管和膽囊管變異和異常方面比腹腔鏡超聲更清晰。與開(kāi)腹手術(shù)中應(yīng)用術(shù)中超聲和術(shù)中膽道造影一樣，腹腔鏡超聲也不能完全代替術(shù)中膽道造影，可以作為一種補(bǔ)充的方法。由于安全、快速和高效價(jià)比，腹腔鏡超聲成為膽管結(jié)石首選的篩查方法。實(shí)施腹部腫瘤的腹腔鏡探查術(shù)時(shí)，無(wú)論何時(shí)均適用腹腔鏡超聲。腹腔鏡檢查在預(yù)測(cè)腹部腫瘤的可切除性方面顯得比術(shù)前檢查更為準(zhǔn)確。腹腔鏡檢查在發(fā)現(xiàn)腹膜播散、肝表面轉(zhuǎn)移方面有效，但不能評(píng)價(jià)表面以下的結(jié)構(gòu)或臟器。腹腔鏡超聲能夠補(bǔ)償腹腔鏡檢查的局限性。腹腔鏡超聲能描繪臟器實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤的深度，特別是象肝臟這樣的實(shí)質(zhì)器官。不分離組織即可顯示腹膜后的結(jié)構(gòu)。首先，腹腔鏡超聲能估測(cè)腫瘤對(duì)局部周圍其它結(jié)構(gòu)特別是血管的侵犯。其次，與開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)中超聲方法一樣，能評(píng)估肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)肝臟惡性腫瘤的研究表明，20%-40%的病例使用腹腔鏡超聲發(fā)現(xiàn)肝腫瘤，而腹腔鏡檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)。在10%-30%的病例中應(yīng)用腹腔鏡超聲可以獲得有關(guān)可切除性方面更多的信息，例如主要血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在胰腺癌、膽管癌和胃食道癌使用腹腔鏡超聲的病例中，得到的結(jié)果相似?？傊?，腹腔鏡超聲比單獨(dú)腹腔鏡檢提供了更多的分期信息，而且20%-50%術(shù)前認(rèn)為有可能切除腫瘤的病例經(jīng)腹腔鏡超聲確認(rèn)不能被切除。在擬定剖腹術(shù)前，經(jīng)腹腔鏡檢查會(huì)在各種腹部惡性腫瘤中逐漸被使用。腹腔鏡超聲能提高分期的準(zhǔn)確性，因此減少不必要的或非治療性的剖腹術(shù)。一些腹腔鏡超聲在腹腔鏡外科或探查術(shù)中的其它應(yīng)用實(shí)例已有報(bào)道。這些包括對(duì)不確定的肝臟疾病或病理不明的肝腫瘤的評(píng)估和組織穿刺，對(duì)肝腫瘤的腹腔鏡冷凍消融或熱消融的引導(dǎo)，對(duì)膽囊息肉的評(píng)估，對(duì)胰腺假性囊腫的發(fā)現(xiàn)和幫助引流，對(duì)胰島細(xì)胞瘤的定位，對(duì)肝囊腫腹腔鏡術(shù)的協(xié)助，對(duì)腎上腺腹腔鏡術(shù)的幫助，對(duì)腹腔鏡下肝切除的引導(dǎo)。隨著腹腔鏡外科在大量不同類型的腹部疾病中持續(xù)應(yīng)用，腹腔鏡超聲在腹腔鏡外科的應(yīng)用有望增加。術(shù)中超聲的優(yōu)勢(shì)和不足與術(shù)前研究和術(shù)中X線照相術(shù)相比較，術(shù)中超聲有許多優(yōu)勢(shì)，包括安全性、可重復(fù)性、速度、較高的準(zhǔn)確性、更多的影像信息、較廣的適用性和操作引導(dǎo)能力。術(shù)中超聲素來(lái)較安全，與對(duì)比X線顯像術(shù)不同，它不需要插管和注射造影劑，也沒(méi)有輻射。因此術(shù)中超聲能在手術(shù)過(guò)程需要時(shí)重復(fù)使用。一旦掌握這種相對(duì)簡(jiǎn)單的掃查技術(shù)，立即可以獲得實(shí)時(shí)圖像的掃查結(jié)果。術(shù)中超聲能在短時(shí)間內(nèi)完成。例如對(duì)膽系、頸動(dòng)脈和肝臟手術(shù)完整性的檢查能在5分鐘內(nèi)完成。甚至對(duì)肝膽或胰腺癌更詳細(xì)的評(píng)估僅需要近10分鐘。術(shù)中超聲提供的信息最終可以減少全部的手術(shù)時(shí)間，因?yàn)椴槐匾奶讲榛蚪M織分離的時(shí)間減少。術(shù)中超聲對(duì)深部病變或結(jié)構(gòu)的觀察比術(shù)前影像學(xué)研究甚至比外科手術(shù)探查更準(zhǔn)確。對(duì)肝腫瘤和內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)現(xiàn)術(shù)中超聲比經(jīng)皮超聲和CT更準(zhǔn)確。對(duì)血管的腫瘤侵犯（如胰腺癌對(duì)門(mén)靜脈的侵犯）和淋巴結(jié)大小評(píng)估更精確。術(shù)中超聲提供了多角度多平面的實(shí)時(shí)圖像，因此比術(shù)中X線照相術(shù)提供更廣的視野。術(shù)中超聲可用于肝膽、胰腺、內(nèi)分泌、心血管、神經(jīng)外科、胃腸道、泌尿、胸科、婦產(chǎn)科和其它手術(shù)。在B型灰階圖像基礎(chǔ)上顯示實(shí)時(shí)血流的彩色多普勒超聲已被應(yīng)用到手術(shù)中。這種方式在普通和心血管手術(shù)中除了提供解剖信息外，還提供血流信息。術(shù)中彩色多普勒超聲能發(fā)現(xiàn)小血管并定位，能比傳統(tǒng)B型超聲更迅速地把小血管和管狀結(jié)構(gòu)及組織間隙區(qū)分出來(lái)。術(shù)中超聲有局限性和不足。術(shù)中超聲的一個(gè)局限性，也是所有超聲的局限性，就是使用手握探頭，它依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)和勤奮。還有一個(gè)局限性是對(duì)小腫瘤的發(fā)現(xiàn)能力。小于3-5mm腫瘤甚至高分辨率超聲也不能顯示。術(shù)中超聲顯示的視野比術(shù)中X線照像術(shù)小。對(duì)瘺管的診斷和定位有局限性。術(shù)中超聲儀器需要特殊的、小巧的、在手術(shù)區(qū)易于操作的探頭。我們相信術(shù)中超聲眾多的優(yōu)勢(shì)要超過(guò)這些局限性。現(xiàn)在可以從許多制造商獲得術(shù)中超聲的專用儀器。掌握術(shù)中超聲技術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線，外科醫(yī)生對(duì)這門(mén)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的認(rèn)識(shí)可以提供充足的動(dòng)力去獲得所需的技能。腹腔鏡超聲的優(yōu)勢(shì)和不足在腹腔鏡探查過(guò)程中，腹腔鏡超聲主要的優(yōu)勢(shì)是能夠彌補(bǔ)腹腔鏡檢查的不足，尤其是在缺少觸覺(jué)和不能檢查深部局限結(jié)構(gòu)、病變的情況下。總之，腹腔鏡超聲優(yōu)于術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中X線檢查之處，基本與術(shù)中超聲相同。同樣，不足、局限性也相似。因?yàn)樵诟骨荤R超聲中使用同樣高頻率超聲儀器，腹腔鏡超聲與術(shù)中超聲的分辨率應(yīng)該相同。但腹腔鏡超聲檢查技術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中超聲的操作更難。例如，腹腔鏡超聲對(duì)整個(gè)肝臟完整的觀察不像術(shù)中超聲那樣簡(jiǎn)單。因此腹腔鏡超聲所提供的信息和診斷準(zhǔn)確性應(yīng)該與開(kāi)放性的術(shù)中超聲接近，但不像術(shù)中超聲所提供的準(zhǔn)確。檢查同一臟器或病變的所需時(shí)間腹腔鏡超聲較長(zhǎng)。腹腔鏡超聲學(xué)習(xí)曲線緩慢。腹腔鏡超聲的探頭相對(duì)新且昂貴，獲得仍受限制。腹腔鏡超聲儀器需要更精密，特別是適合的穿刺引導(dǎo)系統(tǒng)的發(fā)展。儀器使用在術(shù)中超聲和腹腔鏡超聲的基本超聲系統(tǒng)是小型的掃描機(jī)，它的頻率（5-10MHz）高于體表超聲。較高頻率的超聲穿透力低，但可獲得更高的分辨率。因?yàn)椴淮嬖诖┩阁w壁的問(wèn)題，這對(duì)術(shù)中超聲和腹腔鏡超聲是非常有利的。7.5MHz探頭聲波穿透的深度為6-8CM。因?yàn)樾g(shù)中超聲/腹腔鏡超聲直接在臟器或靶病變掃描，聲波穿透的這個(gè)深度通常足夠。應(yīng)用高頻超聲，小病變能被描述出來(lái)，例如1mm鈣化、1-2mm血管缺損、3-5mm腫瘤。術(shù)中超聲探頭有特有的大小和形狀。要求與小型探頭相連的軟導(dǎo)線在有限的手術(shù)區(qū)內(nèi)便于操作。術(shù)中超聲探頭兩種基本形狀是扁平形和柱形。扁平形探頭由被配置成T型或I型的線陣或環(huán)陣（凸陣）換能器組成（1）。T型探頭有側(cè)端或頂端（前端）發(fā)射方式。柱形探頭由環(huán)陣、相控陣或機(jī)械扇掃換能器組成。它們是筆式的，通常平的一面使得形狀更細(xì)。特殊探頭的使用是由探頭的易接近性和足跡決定。足跡是指探頭接觸組織的表面區(qū)域。扁平形探頭有4-6CM的較長(zhǎng)的足跡，它在近場(chǎng)提供較寬的圖像。這些探頭適于檢查相對(duì)大且平的臟器，如肝臟、胰腺、腎臟。因?yàn)樘筋^必須放置在肝臟前面與膈肌之間，所以扁平的側(cè)端掃查的探頭在觀測(cè)肝臟時(shí)尤為重要。另一方面，柱形探頭通常有小于等于3CM的較窄的足跡，但在遠(yuǎn)場(chǎng)能提供較寬的扇形圖像。如此纖細(xì)的探頭可以用于檢查小的靶器官，如肝外肝管，尤其當(dāng)感興趣區(qū)位于手術(shù)區(qū)較深處探頭操作受限時(shí)。1不同類型的術(shù)中超聲探頭。A：線陣，扁平T型，頂端掃描。B：扇掃，圓柱形，頂端掃描。C：線陣，扁平T型，側(cè)端掃描。D：線陣，扁平I型，側(cè)端掃描。腹腔鏡超聲探頭是由架在或靠近細(xì)長(zhǎng)軸上的換能器組成。軸通常直徑10mm,長(zhǎng)度40-70mm。目前可得到的腹腔鏡超聲探頭有線陣、凸陣、扇掃幾種。探頭可側(cè)端掃查（掃查平面與探頭軸成直角）或前端掃查（掃查平面與探頭軸平行）；現(xiàn)在側(cè)端掃查探頭更普及。側(cè)端掃查線陣或凸陣探頭能用于幾乎所有腹部臟器的腹腔鏡超聲檢查，尤其是對(duì)肝臟的檢查。前端掃查的探頭適合于觀察肝外膽管。可得到硬軸探頭和尖端可曲性的探頭（?？汕缘募舛丝稍趦蓚€(gè)或四個(gè)方向活動(dòng)?？汕缘奶筋^便于觀察硬探頭難以顯示的區(qū)域（如肝膈面下方），減少套針插入位點(diǎn)，減少掃查時(shí)間。掃查技術(shù)探頭與圖像定位二維實(shí)時(shí)超聲圖像的解釋要求熟悉探頭位置與監(jiān)視器上圖像的關(guān)系。這種探頭與圖像定位要求操作者手眼協(xié)調(diào)，以便他或她能理解屏幕上特殊的解剖區(qū)域代表哪兒。為了獲得這種定位力，建議凡不熟悉超聲探頭和監(jiān)視器上掃查顯示的外科醫(yī)生應(yīng)該在一個(gè)小水盆中練習(xí)操作探頭。將一個(gè)乳膠套或一個(gè)外科器械當(dāng)做一個(gè)合適的觀察目標(biāo)。實(shí)物模擬練習(xí)可以掃查外科手術(shù)切除的新鮮標(biāo)本例如膽囊。在水盆中觀察切除的包含結(jié)石的膽囊的多個(gè)縱軸和橫軸。在操作超聲儀器和觀察顯示屏?xí)r，外科醫(yī)生應(yīng)該從不同位置不同方向練習(xí)掃查。隨著這種訓(xùn)練，操作者可以觀察目標(biāo)的圖像定位和探頭位置的關(guān)系，便于其對(duì)圖像的解釋。經(jīng)皮超聲的練習(xí)（如對(duì)肝臟、膽囊的掃查）也有助于提高術(shù)中超聲掃查技能。與放射科醫(yī)生的合作也很重要，但是我們相信外科醫(yī)生最終能夠操作術(shù)中超聲，放射科醫(yī)生應(yīng)該作為會(huì)診醫(yī)師。準(zhǔn)備事項(xiàng)和掃查時(shí)間通常儀器操作者應(yīng)該站在外科醫(yī)生的位置。監(jiān)視器應(yīng)該放在易于觀看屏幕的位置，手術(shù)野隨觀察移動(dòng)最小限度的改變。在術(shù)中觀測(cè)前啟動(dòng)儀器和在手術(shù)范圍放置無(wú)菌探頭，縮短為準(zhǔn)備所占用的手術(shù)時(shí)間是很重要的。術(shù)中使用探頭的滅菌是通過(guò)冷氣體滅菌法實(shí)施，或使用無(wú)菌塑料封面或套袖。術(shù)中超聲或腹腔鏡超聲可在手術(shù)中任一時(shí)間進(jìn)行。通常探頭被放置在一個(gè)干燥的區(qū)域便于最佳的視覺(jué)觀察，加入生理鹽水作為聲耦合劑。在手術(shù)過(guò)程的早期，術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲用于獲得新信息，它能幫助早期手術(shù)決策，決定實(shí)施的方法或操作過(guò)程類型。例如，在腹腔內(nèi)惡性腫瘤的剖腹切除術(shù)后或腹腔鏡術(shù)后，在探查和觸診后，像評(píng)估原發(fā)病變一樣，術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲可用于評(píng)估肝及淋巴結(jié)。在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲可用于引導(dǎo)穿刺。在完成操作而沒(méi)有縫合之前，詳盡的術(shù)中超聲檢查可以用來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并還可以改正。因此建議在縫合之前，應(yīng)保持術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲儀器可使用，而且探頭無(wú)菌，以便在任一適合之時(shí)，可重復(fù)術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲檢查。探頭的放置超聲檢查分兩個(gè)步驟：探頭安置和探頭移動(dòng)。準(zhǔn)確知道探頭位置及探頭移動(dòng)在顯示器上的顯示關(guān)系，是獲得好的超聲圖像的關(guān)鍵。各種技術(shù)用于方便術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲掃查，以便獲得最佳的影像信息。術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲兩種基本的探頭放置技術(shù)是直接掃描和間接掃描。直接掃描時(shí)探頭直接接觸組織或器官，而間接掃描時(shí)探頭離結(jié)構(gòu)表面1-2cm。探頭通?？删劢?。探頭與焦點(diǎn)之間的圖像是近場(chǎng)。在焦點(diǎn)以外的圖像是遠(yuǎn)場(chǎng)。最敏感的圖像在焦點(diǎn)處獲得。探頭放置應(yīng)使感興趣區(qū)在焦點(diǎn)處或在剛超過(guò)聚焦區(qū)。因?yàn)槌曉诮鼒?chǎng)（從7.5MHZ探頭表面0.5-1.0cm范圍內(nèi)）的分辨率低，應(yīng)避免將感興趣區(qū)放在近場(chǎng)。靶器官的大小及探頭與器官感興趣區(qū)的距離決定應(yīng)采用的掃描技術(shù)。通常直接掃描用于檢查肝腎或胰腺內(nèi)部（Fig.4）。但是當(dāng)臟器表面或淺表區(qū)域需要檢查時(shí)，應(yīng)使用間接掃描法。間接掃描法在檢查相對(duì)較小的結(jié)構(gòu)如肝外膽管和外周血管時(shí)尤其重要。在間接掃描時(shí)，需要在組織與探頭之間用生理鹽水填充手術(shù)區(qū)域，直到探頭換能器表面浸在溶液中。用生理鹽水浸泡的探頭間接掃描技術(shù)是術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲獨(dú)有的，在經(jīng)皮超聲不常使用。這樣允許將目標(biāo)放在適合的聚焦區(qū)，也避免探頭對(duì)結(jié)構(gòu)的不利加壓。另一有用的技術(shù)是加壓掃查，就是有目地的用探頭加壓組織。這種技術(shù)幫助消除探頭與組織間的空氣。在感興趣區(qū)上方胃腸道腔內(nèi)的氣體也能在加壓情況下移位。當(dāng)十二指腸內(nèi)的氣體把膽總管遠(yuǎn)端遮擋時(shí)，這種技術(shù)特別有效。加壓也用于鑒別動(dòng)脈和靜脈，靜脈更易于被壓扁。探頭的移動(dòng)（掃查手法）超聲掃查的第二步是探頭移動(dòng)。對(duì)觀察目標(biāo)或可疑病變應(yīng)該從不同位置和不同方向掃查，對(duì)臟器應(yīng)該用系統(tǒng)的方法進(jìn)行詳盡的術(shù)中超聲/腹腔鏡超聲掃查。雖然掃查方法的不同依賴于所檢查的器官，獲得病變或器官的縱切、橫切及有時(shí)斜切面圖像很重要?？v切面是超聲圖像平行于被檢查結(jié)構(gòu)（如物體、器官）的長(zhǎng)軸，而橫切面是與長(zhǎng)軸相垂直的圖像。斜切面在縱切面與橫切面之間。掃描手法是在探頭運(yùn)動(dòng)過(guò)程中被操縱的方式。探頭有四種基本掃描方法：滑行、旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)和傾斜。當(dāng)探頭和臟器表面能保持幾何學(xué)接觸時(shí)，滑行是探頭滑過(guò)組織或臟器表面。例如與肝臟、胰腺表面接觸滑動(dòng)探頭（?；型ǔＪ菍?duì)整個(gè)器官進(jìn)行系統(tǒng)掃查時(shí)最常用的探頭操作手法。轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，探頭沿著聲束方向順時(shí)針或逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，在整個(gè)掃查過(guò)程中保持感興趣區(qū)在圖像中顯示。運(yùn)用這個(gè)技術(shù)，病變或結(jié)構(gòu)從縱切面到斜切面、橫切面或相反方式能連續(xù)被顯示，因此能獲得有關(guān)病變的三維信息。在擺動(dòng)和傾斜掃查時(shí)，探頭的頭部（換能器端）保持在相對(duì)穩(wěn)定的位置，探頭的主干部移動(dòng)或以不同的角度擺動(dòng)。當(dāng)成角的方向與掃查平面平行時(shí)，這種成角技術(shù)稱為擺動(dòng)。當(dāng)成角的方向與掃查平面垂直時(shí)，稱為傾斜（。這種技術(shù)在檢查一個(gè)深的、探頭滑行受限或無(wú)法實(shí)行的受限制的手術(shù)區(qū)內(nèi)特別有用。這些基本手法能同時(shí)聯(lián)合使用，實(shí)際上聯(lián)合手法通常在術(shù)中超聲中使用。腹腔鏡超聲的探頭移動(dòng)與術(shù)中超聲相比，有些受限?；泻托D(zhuǎn)是操作腹腔鏡超聲探頭的兩種主要手法。掌握術(shù)中超聲技術(shù)對(duì)外科醫(yī)生較容易，而且對(duì)腹腔鏡超聲的實(shí)施非常有利。因此計(jì)劃施行腹腔鏡超聲的外科醫(yī)生應(yīng)在學(xué)習(xí)腹腔鏡超聲之前或同時(shí)，學(xué)習(xí)術(shù)中超聲。計(jì)劃施行腹腔鏡超聲的外科醫(yī)生應(yīng)該能操作術(shù)中超聲，就像實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的外科醫(yī)生應(yīng)該精通開(kāi)腹膽囊切除術(shù)一樣。特殊臟器的術(shù)中超聲掃查肝臟最適合用側(cè)端掃查的扁平的T型探頭檢查。探頭滑過(guò)前腹壁或膈肌下方的肝臟表面。在大多數(shù)手術(shù)中，從肝的前面到膈面掃查整個(gè)肝臟。有時(shí)候檢查肝臟右葉后段需要從肝下面掃查。用滑行、旋轉(zhuǎn)、有時(shí)輕微傾斜的手法掃描肝內(nèi)血管Fig.9。從肝門(mén)到周圍分支掃查門(mén)靜脈右左支。用相似的方式掃查肝內(nèi)膽管和肝動(dòng)脈。識(shí)別三條主要肝靜脈，并從它們匯入腔靜脈處追蹤到它們進(jìn)入肝臟。肝靜脈與表現(xiàn)為高回聲厚壁的門(mén)靜脈的分支很容易被區(qū)分。每一肝內(nèi)門(mén)靜脈和肝靜脈的鑒別對(duì)于病變的段或亞段的定位很重要。在顯示肝血管后，有規(guī)律地掃查肝右葉左葉，掃查整個(gè)肝臟。通過(guò)滑行的掃描手法完成整個(gè)肝臟的掃查。有規(guī)律地對(duì)整個(gè)肝臟的掃查應(yīng)該仔細(xì)，以便發(fā)現(xiàn)隱藏的病變。Fig10顯示一例由術(shù)中超聲診斷的隱藏的腫瘤，而術(shù)前檢查和術(shù)中探查時(shí)未發(fā)現(xiàn)。雖然扁平探頭可在手術(shù)范圍寬而且空間足夠的情況下使用，而肝外膽管可通過(guò)頂端掃描的柱形探頭極好顯示。探頭間接掃描法對(duì)暴露的、位置淺表的膽管很重要。當(dāng)探頭從肝門(mén)至十二指腸移動(dòng)時(shí)，首先顯示膽管十二指腸上部的縱切面。然后通過(guò)十二指腸顯示膽管的十二指腸后部和胰腺內(nèi)部，常常要輕壓。檢查肝外膽管橫斷面時(shí)也顯示門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的橫斷面。用一扁平探頭進(jìn)入小網(wǎng)膜囊的入口暴露胰腺的前面后較好顯示胰腺。但胰腺也能通過(guò)胃、網(wǎng)膜、結(jié)腸系膜顯示。在這種情況下，如果手術(shù)范圍受限制，應(yīng)使用柱形探頭。在粘連、胰腺炎存在時(shí)，經(jīng)常需要通過(guò)其他結(jié)構(gòu)觀察胰腺。接觸掃查和間接掃查技術(shù)應(yīng)該用于仔細(xì)檢查淺表和深部的胰腺。整個(gè)胰腺用縱切、橫切掃查顯示（8）。檢查胰內(nèi)膽管時(shí)可同時(shí)掃查胰腺頭部和鉤突部。即使正常大小的主胰管也能從胰腺頭部到尾部很好顯示。11顯示在開(kāi)腹手術(shù)早期，通過(guò)術(shù)中超聲診斷胰腺癌侵犯門(mén)靜脈。特殊臟器的腹腔鏡超聲掃描對(duì)每個(gè)臟器的腹腔鏡超聲掃描技術(shù)主要依賴腹腔鏡超聲探頭（例如側(cè)端掃描對(duì)前端掃描、硬探頭對(duì)可曲性探頭）和trocar插入的位置。腹腔鏡超聲探頭的定位和trocar數(shù)目的不同依賴靶器官、腹腔內(nèi)條件和探頭類型，也與操作者喜好有關(guān)。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，10mm的臍和劍突下trocar通常用于腹腔鏡超聲評(píng)估膽管。在腹腔鏡超聲中建議掃描膽管的橫切面和縱切面。在腹腔鏡觀察之下，超聲探頭從劍突下創(chuàng)口進(jìn)入腹腔，它垂直位于并臨近肝十二指腸韌帶的邊緣（。這產(chǎn)生膽管、門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的橫斷面掃描，它們的表現(xiàn)像“米老鼠”的頭和耳朵的剪影，大的管腔、門(mén)靜脈的橫斷面與“頭”相對(duì)應(yīng)，膽管、肝動(dòng)脈的橫斷面與“耳朵”相對(duì)應(yīng)。于是探頭在膽囊管和十二指腸之間沿平行于膽管長(zhǎng)軸的縱切面移動(dòng)（滑行）。同時(shí)探頭旋轉(zhuǎn)掃查管道系統(tǒng)（。如果使用硬探頭，為獲得膽管的長(zhǎng)軸切面，應(yīng)該改變術(shù)中探頭的位置至臍部創(chuàng)口。如果使用可曲性探頭，這通常不必要，探頭的尖部彎曲向上。腹腔鏡超聲探頭換能器面置于肝十二指腸韌帶前面，目的是獲得肝總管和相連血管結(jié)構(gòu)的縱切面、斜切面?？v向滑行手法提供從肝門(mén)到膽總管末端的肝總管的影像。為檢查肝內(nèi)膽管，應(yīng)將探頭置于肝門(mén)之上肝表面頂部。Fig.13顯示在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)的一塊膽總管結(jié)石。為了腹腔鏡超聲檢查肝臟、胰腺、其他器官和腹部血管結(jié)構(gòu)，首先可為腹腔鏡探查行臍部創(chuàng)口，然后腹腔鏡超聲第二套管位置可通過(guò)腹腔鏡探查確定腹腔內(nèi)的條件而選擇。臍、劍突下、右肋下、左肋下的創(chuàng)口經(jīng)常用于腹腔鏡超聲探頭的插入?？勺冃翁筋^要求trocar數(shù)量少。腹腔鏡超聲掃查肝臟的基本步驟與開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)中超聲相同：顯示血管結(jié)構(gòu)，有規(guī)律地掃查整個(gè)肝臟(Fig.14)。肝臟的橫切面顯示的圖象最理想。但是，尤其在使用硬質(zhì)探頭時(shí)通常很困難，更多獲得的是肝臟的縱切面（矢狀面）和斜切面。使用可曲性探頭可以更容易地顯示肝臟橫切面。腹腔鏡超聲觀測(cè)胰腺的基本步驟也與開(kāi)腹的術(shù)中超聲相同：從前面掃查胰腺的縱切面，橫切面著重顯示胰腺體部及尾部，從右側(cè)掃查顯示胰腺頭部（Fig.15）。通常右肋下、臍部創(chuàng)口用于掃查胰腺縱切面和橫切面，劍突下創(chuàng)口用于掃描胰腺頭部。胰腺是透過(guò)臟器、組織成像，通常不需要暴露胰腺前面。術(shù)中超聲和腹腔鏡超聲引導(dǎo)為了活檢或其它目的，術(shù)中超聲和腹腔鏡超聲可以用于引導(dǎo)穿刺針、套管或探頭放入實(shí)質(zhì)臟器。需要為穿刺針的引導(dǎo)連接術(shù)中超聲探頭的連接器。將針穿刺到位置很深的病灶部位，需要穿刺針引導(dǎo)系統(tǒng)（Fig.16）。但是術(shù)者能憑經(jīng)驗(yàn)用手導(dǎo)引術(shù)中超聲引導(dǎo)針的放置。針從探頭的側(cè)面進(jìn)入組織，以便針前進(jìn)時(shí)針軸能被看見(jiàn)。移動(dòng)針便于在圖像里對(duì)針尖定位。Fig.17顯示一肝腫瘤的術(shù)中超聲引導(dǎo)的射頻熱消融過(guò)程。現(xiàn)在，在腹腔鏡手術(shù)中，最理想的腹腔鏡超聲針引導(dǎo)系統(tǒng)并未廣泛應(yīng)用。因此通常使用徒手的方法。因?yàn)榫喟胁∽冇休^大距離（由于氣腹）且腹腔鏡超聲探頭放置通路受限，所以腹腔鏡超聲引導(dǎo)針?lè)胖眉夹g(shù)上有更高要求。術(shù)中超聲引導(dǎo)通過(guò)在感興趣區(qū)放置針來(lái)幫助解剖組織。例如在慢性胰腺炎手術(shù)中，通過(guò)術(shù)中超聲引導(dǎo)在胰管內(nèi)插入針，沿針的軌跡找到并切開(kāi)胰管（18）。在切除實(shí)質(zhì)臟器中，切除的橫斷面在超聲圖像上顯示為一條回聲線。19顯示在術(shù)中超聲引導(dǎo)下切除肝腫瘤的一個(gè)步驟。推薦讀物編者評(píng)論重讀第三版此章的編者語(yǔ),我注意到1994年我引進(jìn)這個(gè)題目時(shí)提出外科醫(yī)生實(shí)施術(shù)中超聲還沒(méi)有達(dá)到應(yīng)有的普及程度。事實(shí)上，并不是每一個(gè)作手術(shù)的外科醫(yī)生都把它作為一種方法，但有些外科醫(yī)生已經(jīng)對(duì)此技術(shù)有相當(dāng)?shù)呐d趣，并在許多病例中有效使用。自1994年器械操作方法有所進(jìn)步，所制造的儀器更便于使用，較大的院所在手術(shù)室中擁有專門(mén)的術(shù)中超聲室成為現(xiàn)實(shí)。術(shù)中超聲的頂峰是腹腔鏡超聲?，F(xiàn)在可獲得的探頭包括硬質(zhì)探頭和可曲性探頭?？汕蕴筋^易于使用，在被觀察的各種臟器中提供更廣的適用性，是腹腔鏡外科醫(yī)生的重要醫(yī)療設(shè)備。這些設(shè)備的費(fèi)用受到關(guān)注，自1994年已經(jīng)增加近30%，以至一個(gè)術(shù)中超聲器械包與一組適合的探頭費(fèi)用大約因?yàn)橐粋€(gè)腹腔鏡探頭約腹腔鏡超聲器械更昂貴。同樣應(yīng)關(guān)注的是這些儀器的易碎性，以及腹腔鏡設(shè)備和需要?dú)怏w消毒的探頭。應(yīng)用術(shù)中超聲，可以把探頭和電纜套上無(wú)菌塑料套，但是這對(duì)于腹腔鏡儀器不現(xiàn)實(shí)，因?yàn)閷?duì)使用塑料套包裹未消毒的儀器，然后將其通過(guò)