呼吸講義惡性疾病診斷四

呼吸講義惡性疾病診斷四第1頁/共54頁常見疾病表現(xiàn)肺腫瘤原發(fā)性支氣管肺癌肺轉(zhuǎn)移性腫瘤縱隔原發(fā)腫瘤第2頁/共54頁

五、肺腫瘤原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性分為良性和惡性。惡性肺腫瘤中98%為支氣管肺癌，分為中央型和周圍型兩類。肺轉(zhuǎn)移性腫瘤

第3頁/共54頁（一）原發(fā)性支氣管肺癌病理起源：支氣管上皮、腺上皮、肺泡上皮；組織學分類：鱗癌占45%~50%，未分化癌占40%，腺癌占10%，細支氣管肺泡癌占2%~5%。從臨床角度考慮，目前國內(nèi)外主要根據(jù)其生物學行為不同，將肺癌粗分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌兩大類，后者又主要包括鱗癌、腺癌、腺鱗癌和大細胞癌等。第4頁/共54頁

分類生長方式：管腔內(nèi)生長，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀突向支氣管腔內(nèi).管壁生長型，腫瘤沿支氣管壁浸潤，引起支氣管壁增厚、狹窄或閉塞；管外生長型，腫瘤穿透支氣管壁，向肺內(nèi)生長，形成支氣管周圍腫塊。

影像學上常按照肺癌的發(fā)生部位分為三型：①中央型：腫瘤發(fā)生在肺段和段以上支氣管；②周圍型：腫瘤發(fā)生于肺段以下支氣管；③彌漫型；腫瘤發(fā)生在細支氣管或肺泡，彌漫分布兩肺。第5頁/共54頁原發(fā)性支氣管肺癌臨床全身癥狀：低熱、消瘦、體重減輕、惡液質(zhì)呼吸道癥狀：刺激性咳嗽或嗆咳，少量咳痰或痰中帶血或少量咳血，阻塞較大支氣管可產(chǎn)生氣急、胸悶、哮喘等，繼發(fā)感染可有膿性痰肺外癥狀：胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛、胸腔積液；縱隔轉(zhuǎn)移可引起上腔靜脈阻塞綜合征、膈麻痹、聲音嘶啞等第6頁/共54頁肺癌發(fā)生部位815例肺癌中央型415例(51%)周圍型332例(41%)其它68例(8%)568例吸煙者中央型328例(58%)周圍型202例(36%)其它38例(6%)第7頁/共54頁檢出方法：影像學方法：透視胸片

CT痰檢血化驗檢查支氣管鏡第8頁/共54頁中央型肺癌

中央型肺癌是指發(fā)生于段或段以上較大支氣管的肺癌。

早期中央型肺癌指癌組織局限在支氣管壁內(nèi)生長，向粘膜面凸出呈丘狀或乳頭狀生長。腫瘤基底部浸潤范圍可以呈原位癌或伴有小灶性浸潤，或已侵及淋巴腺體和軟骨，但不超越支氣管壁全層，不侵及周圍肺實質(zhì)，無局部或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第9頁/共54頁中央型肺癌其病理類型按發(fā)生率高低依次為鱗癌、小細胞癌、腺癌和大細胞癌。平片:三阻征、肺門腫塊：肺門腫塊：肺癌本身或為腫大的淋巴結(jié)；阻塞性肺氣腫：早期表現(xiàn)；阻塞性肺不張：發(fā)生在右肺上葉時可出現(xiàn)“橫S征”；阻塞性肺炎。第10頁/共54頁中央型肺癌支氣管斷層向管腔內(nèi)突出的腫塊；管腔局限性狹窄；管壁局限性增厚。第11頁/共54頁CT表現(xiàn)①支氣管改變：支氣管壁局部增厚、管腔內(nèi)壁不規(guī)則、狹窄但無肺內(nèi)繼發(fā)表現(xiàn)。正常支氣管壁厚度均勻，約為lmm～3mm。管腔狹窄并亞段支氣管粘液栓，表現(xiàn)為與肺動脈伴行條狀或點狀高密度影，增強不強化。管腔狹窄并阻塞性肺炎，表現(xiàn)為肺實質(zhì)斑片狀影，其中1例表現(xiàn)為小斑片狀影，顯示近端支氣管閉塞。②肺門腫塊：為分葉狀或邊緣不規(guī)則的腫塊，伴有管腔閉塞肺不張。葉/段肺氣腫③侵犯縱隔結(jié)構(gòu)：④縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：第12頁/共54頁周圍型肺癌周圍型肺癌：病理類型最常見為腺癌，其次為鱗癌和腺鱗癌等。平片：肺野內(nèi)腫塊陰影：見肺內(nèi)孤立性有分葉的球形病灶，如發(fā)生于肺尖的癌，特稱肺溝癌（pancoasttumor）。腫塊常見不規(guī)則的分葉、短細的毛刺和不規(guī)則的厚壁空洞、胸膜凹陷等。腫塊內(nèi)鈣化很少見。第13頁/共54頁CT表現(xiàn):特別是HRCT顯示更清形態(tài)：結(jié)節(jié)或腫塊；邊緣：不規(guī)則深分葉征、放射狀細短毛刺征、血管集束征，邊界不光整；大小：3~5cm或更大，直徑3cm以下的肺癌，腫塊內(nèi)可見小圓形及管狀低密度影的空泡征或支氣管充氣征。內(nèi)部：密度均勻，有時可出現(xiàn)偏心性厚壁空洞；周圍肺野：向肺門方向可出現(xiàn)索條狀癌性淋巴管炎；向胸膜方向可出現(xiàn)胸膜凹陷征。增強掃描，腫塊呈密度均勻的中等或以上增強．更有助于肺癌的診斷。另外增強CT對發(fā)現(xiàn)肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更敏感。毛玻璃征：其內(nèi)仍見血管紋理正常穿行。第14頁/共54頁細支氣管肺泡癌早期呈孤立結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤影，不易診斷。細支氣管肺泡細胞癌由于癌細胞分泌多量粘液，實變區(qū)密度較低呈毛玻璃樣改變，并可見到其中高密度的隱約血管影，為其重要特征。晚期表現(xiàn)為彌漫性多發(fā)粟粒樣，結(jié)節(jié)狀或浸潤影多在1cm以下，邊緣模糊，為腺泡結(jié)節(jié)狀占位實變。常伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變?nèi)诤虾罂梢姶笃窝讟訉嵶冇?，近肺門部可見支氣管充氣征。。第15頁/共54頁(二）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤病理分血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移或直接蔓延，可先有肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移病灶，然后經(jīng)肺到淋巴管引流到肺門淋巴結(jié)，或先轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)，以后逆行到肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴管。身體大多數(shù)惡性腫瘤細胞經(jīng)靜脈回流至右心通過肺動脈遷移至肺部。第16頁/共54頁人體許多部位的惡性腫瘤可以經(jīng)血行、淋巴或臨近器官直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移肺部。常見的轉(zhuǎn)移性肺腫瘤可來源于絨癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、腎癌、甲狀腺癌等。第17頁/共54頁肺轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床表現(xiàn)可完全無癥狀或隨病程進展出現(xiàn)輕重不一的呼吸道癥狀,咳嗽、咳痰、胸痛、咯血。第18頁/共54頁肺轉(zhuǎn)移性腫瘤X線表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)或單發(fā)肺內(nèi)棉球樣結(jié)節(jié)、球形病變，或大量栗粒性病變，密度均勻。中下肺野外帶多見。淋巴轉(zhuǎn)移：肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，肺紋理呈網(wǎng)狀增多，沿肺紋理有細小結(jié)節(jié)狀陰影。第19頁/共54頁CT表現(xiàn)

1）發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶較X線胸片敏感。呈兩肺彌漫性結(jié)節(jié)或多發(fā)球形病灶，邊緣光滑，密度均勻，以中下肺野及胸膜下區(qū)較多。

2）某些轉(zhuǎn)移瘤中可發(fā)生空洞和出現(xiàn)鈣化或骨化。

3）高分辨力CT，尤其對淋巴道轉(zhuǎn)移的診斷，有其獨特的優(yōu)勢，除見肺門及縱隔淋巴結(jié)增大外，還見支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚，并且沿支氣管血管束、小葉間隔可見多數(shù)細小結(jié)節(jié)影。第20頁/共54頁第21頁/共54頁六、縱隔原發(fā)腫瘤縱隔原發(fā)腫瘤(primarymediastinaltumor)種類多，各類腫瘤在縱隔內(nèi)均有好發(fā)或特定的部位，因此，了解縱隔內(nèi)腫瘤的準確部位，從而能夠明確診斷。CT和MRI較胸片具有明顯的優(yōu)勢，尤其在判斷腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)間關系，如腫瘤是否侵犯周圍結(jié)構(gòu)等方面有十分重要的價值。第22頁/共54頁臨床與病理早期無癥狀，或僅有胸骨后不適及隱痛。腫瘤逐漸長大，壓迫或侵及鄰近器官，有相應壓迫癥狀。上腔靜脈受壓可出現(xiàn)頸靜脈增粗，頭頸面部及上胸部水腫；氣管受壓可出現(xiàn)刺激性干咳、氣急；喉返神經(jīng)受壓可出現(xiàn)聲音嘶??；迷走神經(jīng)受壓可出現(xiàn)心率慢，惡心、嘔吐；膈神經(jīng)受壓可出現(xiàn)呃逆及膈麻痹；食管受壓可出現(xiàn)吞咽困難。皮樣囊腫或畸胎瘤破入支氣管時可咳出毛發(fā)及皮脂物。1/3胸腺瘤有重癥肌無力。臨床表現(xiàn)有重癥肌無力的患者10%可有胸腺瘤。少數(shù)甲狀腺腫可有甲狀腺功能亢進的癥狀。第23頁/共54頁(1)縱隔內(nèi)腫塊定性診斷原則

1)腫塊位置與定性診斷：①胸腔入口區(qū)，氣管受壓移位和變形。成年多為甲狀腺腫瘤，兒童常為淋巴瘤。②前縱隔區(qū)，胸腺瘤和畸胎瘤，心包脂肪墊、脂肪瘤和心包囊腫。③中縱隔區(qū)，淋巴瘤最常見，其次為氣管支氣管囊腫。④后縱隔區(qū)，神經(jīng)源性腫瘤多見。⑤其它，主動脈走行區(qū)，常為主動脈迂曲擴張，動脈瘤和主動脈夾層；食管走行區(qū)，多為食管腫瘤。第24頁/共54頁

2)縱隔腫塊組織特性分析①CT鑒別實性、囊性和脂肪性病變，實性病變CT值30HU--40HU或以上；囊性病變0HU--20HU，其內(nèi)含有蛋白或出血30HU--40HU，脂肪性病變-80HU—-100HU。②MRI在鑒別組織特方面更優(yōu)。SE，實性病變，T1WI和T2WI呈灰白色；脂肪性病變，在T1WI和T2WI呈白色，抑脂，高信號則呈低信號；囊性病變，長T1，長T2；血管內(nèi)流動血液為無信號黑色區(qū)。③CT和MRI動態(tài)增強掃描。如氣管支氣管囊腫和心包囊腫常無強化，或僅有邊緣輕中度環(huán)形強化；相反神經(jīng)源性腫瘤常強化明顯。同時增強掃描能夠?qū)χ鲃用}迂曲、主動脈瘤和主動脈夾層進行鑒別。第25頁/共54頁3)縱隔腫塊良惡性鑒別：①邊緣：良性呈光滑銳利，界清，骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣硬化，脂肪層存在。惡性呈邊緣欠清，骨骼呈侵蝕性破壞。脂肪層消失.②惡性腫瘤胸腔和心包腔轉(zhuǎn)移積液及多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。如侵襲性胸腺瘤和胸腺癌。③縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)受累：良性腫瘤縱隔結(jié)構(gòu)壓迫移位。惡性腫瘤上腔靜脈受累梗阻或內(nèi)有血栓、癌栓；喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)受累則分別表現(xiàn)聲帶麻痹與膈肌升高、矛盾運動；遠處轉(zhuǎn)移征象等。

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(2)縱隔內(nèi)腫塊的診斷要點

1)前縱隔：

①甲狀腺腫瘤見氣管向一側(cè)移位或變形狹窄，增強示腫塊與頸部甲狀腺相連。淋巴管瘤形態(tài)常不規(guī)則，邊緣輪廓清晰，其密度均勻呈水樣，呈長T1，長T2。動態(tài)增強掃描，腫塊邊緣或腫塊內(nèi)細條狀間隔呈輕中度強化。②胸腺瘤和畸胎瘤均發(fā)生在前縱隔中部。若有骨化或脂肪成分，則為畸胎瘤。③心包囊腫位于前肋隔角區(qū)，胸片上呈淚滴狀，右側(cè)較左側(cè)多見。呈水樣密度，長T1，長T2。④心包脂肪墊和脂肪瘤也常位于前肋隔角區(qū)，CT顯示其密度為負值，T1WI和T2WI上均為高信號。第27頁/共54頁2)中縱隔腫塊診斷要點：①淋巴結(jié)病變是中縱隔最常見的病變，見縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤等。如果右上縱隔氣管旁淋巴結(jié)腫大合并肺內(nèi)區(qū)域性結(jié)核病變，同時CT上顯示部分淋巴結(jié)有環(huán)狀或斑片狀鈣化，MRIT2WI顯示腫大淋巴結(jié)信號偏低，增強示淋巴結(jié)呈環(huán)狀輕度強化，則結(jié)核可能。結(jié)節(jié)病主要表現(xiàn)兩側(cè)肺門對稱性增大和氣管支氣管旁的淋巴結(jié)腫大。淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大單憑影像學難以區(qū)別，②氣管、支氣管囊腫。

第28頁/共54頁3)后縱隔腫塊診斷要點：①神經(jīng)源性腫瘤，包括神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。增強示腫瘤大部或部分明顯強化，局部脊柱或肋骨的骨質(zhì)改變等，見腫瘤伸人椎管內(nèi)，并且致同側(cè)椎間孔擴大，腫瘤形態(tài)呈“啞鈴狀”，為神經(jīng)鞘瘤。②食管癌常伴有吞咽困難；食管平滑肌瘤可能吞咽困難不明顯，但行食管鋇餐檢查，一般可明確診斷。

第29頁/共54頁平片

縱隔增寬氣管壓迫移位第30頁/共54頁CT適應癥可疑縱隔轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤,Hodgkin’s病重癥肌無力,

myaetheniagravis肺癌第31頁/共54頁CT診斷位置前:胸骨后緣—氣管前緣,心后緣中:前縱隔后—胸椎前緣后:胸椎前緣以后第32頁/共54頁CT診斷

密度脂肪水/液體軟組織/血腫血管鈣化第33頁/共54頁CT診斷形態(tài),邊緣鄰近器官壓迫移位并存的其他異常年齡,性別,職業(yè),癥狀,既往史第34頁/共54頁

胸內(nèi)淋巴結(jié)分組

前中后壁側(cè)內(nèi)乳

(胸骨后)隔上

心周椎旁

肋間臟側(cè)血管前

前縱隔氣管,支氣管

主動脈窗

主動脈弓左旁

隆突下食道旁

后縱隔第35頁/共54頁甲狀腺腫瘤（前縱隔）定位于上縱隔胸廓入口氣管偏移腫瘤包繞氣管正常甲狀腺密度高于周圍軟組織胸骨后甲狀腺與頸部甲狀腺延續(xù)第36頁/共54頁

淋巴管瘤Lymphagioma前縱隔上部是成人期的囊性水瘤

（兒童囊性水瘤位于頸部）罕見鑒別:胸骨后甲狀腺第37頁/共54頁

心包囊腫橫隔前,60%在右側(cè)先天性/獲得性一般無癥狀囊性密度第38頁/共54頁

脂肪密度腫瘤脂肪瘤或脂肪沉著癥

lipomaordiffuselipomatosis心包脂肪墊大網(wǎng)膜疝omentalhernia含脂肪的縱隔腫瘤:

胸腺瘤,胸腺脂肪瘤,

皮樣囊腫或囊性畸胎瘤,

畸胎瘤第39頁/共54頁胸腺瘤Thymoma前縱隔,主肺動脈以上,升動脈左側(cè)與胸腺增生不易區(qū)別>40歲男性

重癥肌無力,紅細胞再生不良第40頁/共54頁軟組織密度,質(zhì)地不均勻,

脂肪浸潤惡性胸腺瘤直接向肺內(nèi)浸潤,

胸膜腔種植轉(zhuǎn)移,縱隔內(nèi)浸潤可有鈣化第41頁/共54頁

侵襲性胸腺瘤邊緣不清,不規(guī)則,不均勻侵犯大血管胸膜種植轉(zhuǎn)移包膜完整穿破包膜侵入周圍器官,

胸膜種植轉(zhuǎn)移第42頁/共54頁

畸胎瘤Teratoma前縱隔<30歲邊緣清楚,密度不均勻

可以有脂肪,囊腫,鈣化

牙齒,骨骼第43頁/共54頁惡性變一般見于男性

可迅速發(fā)生血行轉(zhuǎn)移原發(fā)性生殖細胞腫瘤

primarygermcelltumors

精原細胞瘤seminoma

胚胎瘤embryonalcellcarcinoma

(原發(fā)位于睪丸或縱隔)第44頁/共54頁第45頁/共54頁

淋巴瘤（中縱隔）前和中縱隔

Hodgkin`sdisease

T-celllymphoma前縱隔淋巴瘤Hodgkin`s

胸膜滲液,胸骨破壞鈣化,多出現(xiàn)于放療或化療后第46頁/共54頁

支氣