神經(jīng)外科病情觀察及腦疝的處理

神經(jīng)外科病情觀察及腦疝的處理解放軍第一零一醫(yī)院胡旭當(dāng)前1頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本主要內(nèi)容病情觀察

監(jiān)護(hù)12當(dāng)前2頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

病情觀察的內(nèi)容觀察內(nèi)容意識瞳孔肢體活動生命體征12344當(dāng)前3頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本評估內(nèi)容瞳孔

意識狀態(tài)變化

肢體活動情況

生命體征

感覺、反射

頭痛、嘔吐監(jiān)護(hù)指標(biāo)

顱內(nèi)壓增高因素有無缺氧表現(xiàn)和體征

氣道梗阻情況腦疝前驅(qū)癥狀等當(dāng)前4頁，總共60頁。

點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本顱腦外傷特點病人病情變化快，隨時會出現(xiàn)生命危險！腦出血、嚴(yán)重顱腦損傷、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦水腫或彌漫性腦腫脹進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高腦干受到擠壓、移位、變形腦干繼發(fā)性缺血、缺氧、出血、梗死等顱內(nèi)壓增高腦疝

呼吸心跳驟停當(dāng)前5頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本病情觀察1、意識（consciousness）定義：是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。引起意識障礙的原因：各種原因致大腦皮層或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘腦愛損、腦干損傷。狀態(tài)分類：清醒(waking)朦朧(ambiguity)淺昏迷(semicoma)昏迷(coma)深昏迷(irreversiblecoma)當(dāng)前6頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本傳統(tǒng)意識狀態(tài)分級意識狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否自理配合清醒靈敏

靈敏

正常能

能蒙朧尚能遲鈍正常

有時不能

尚能淺昏迷

無遲鈍正常不能不能中昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能當(dāng)前7頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本GCS評分GCS—GlasgowComaScore

1974年由美國學(xué)者Teasdale以及蘇格蘭Glasgow醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生Heasdate和Jennett醫(yī)生提出，首先在4家神經(jīng)外科中心試用，作為昏迷的時間及深度可靠的定量方法。最初對腦外傷病人的記分，評價顱腦損傷程度，后被引入所有昏迷病人。當(dāng)前8頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本客觀指標(biāo)：Glasgow昏迷計分法654321運動（6分）可按吩咐動作刺激有定位動作刺激肢體有回縮肢體屈曲反應(yīng)肢體伸直反應(yīng)無運動

語言（5分）回答正確回答錯誤語無倫次只能發(fā)音不能發(fā)音睜眼（4分）自動睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不睜眼評分：3-5分說明預(yù)后差，6-10為預(yù)后不良，

11-15分為預(yù)后良好。當(dāng)前9頁，總共60頁。

Eyeopening(E)Theprocedure

No不是

YesSponteyeopeningAddresspatient’sname&askhimtoopeneye叫病人的名字和睜開眼睛Openeye睜開Noeyeopen不睜開Applypainstimulus刺激病人Noeyeopen不睜開眼睛Openeye睜開眼睛

4

points

3points1point

2points自動睜開是分當(dāng)前10頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本Verbalresponse(V)Theprocedure

插管或氣切No不Yes是Marked‘T’fortheV記錄為

‘T’

Askpatient’sownname問病人自己的名字Abletoanswer能答話Askpatient’sorientationsensei.e.place,time問病人對周圍的反應(yīng)Oriented正常5points

分Unabletoanswer不能答話ConfusedSpeech回答混亂InappropriateWord答案不當(dāng)Mute沒有聲音4points1pointsApply

PainStimulus加刺激IncomprehensibleSound回答不清Mute沒有聲音音2points3points當(dāng)前11頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

Motorresponse(M)Theprocedure

叫病人移動部位 Abletodoeitherone可以移到任何一位Unable不能Observeanyupperlimbmovement觀察任何上肢的活動

Painfulstimulus加刺激NoMovement沒有活動ElbowjointExtend肘伸直ULmoveswithabnormalflexionofelbows上肢移動并肘部屈曲ULmovestoChestbutbelowSternum上肢移到胸ULmovesaboveChest上肢活動過頭1point2pointS3pointS4pointS6points分5pointS當(dāng)前12頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本GCS評分不足當(dāng)前13頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本病情觀察2、瞳孔1.大小2.形態(tài)及邊緣是否整齊，雙側(cè)是否對稱3.光反應(yīng)。①直接反應(yīng)：光照后瞳孔收縮②間接反應(yīng)：光照時另一側(cè)瞳孔也同時收縮當(dāng)動眼神經(jīng)受損，患者瞳孔散大，直接和間接反射都消失同時合并相應(yīng)眼肌麻痹，患者上眼瞼下垂。當(dāng)前14頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本瞳孔改變瞳孔大小和反應(yīng)性取決于交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的互相作用。交感神經(jīng)起源于下丘腦和腦干交感神經(jīng)不僅支配瞳孔擴(kuò)大肌，而且支配提上瞼肌副交感神經(jīng)起源于中腦動眼神經(jīng)核副交感神經(jīng)支配平滑肌纖維以收縮瞳孔當(dāng)前15頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本瞳孔改變小腦幕切跡疝直接的下丘腦、腦干的壓迫作用，首先影響交感神經(jīng)擴(kuò)瞳作用，因而可出出短暫的瞳孔縮小。隨著腦疝有進(jìn)展，壓迫中腦的動眼神經(jīng)核導(dǎo)致了副交感神經(jīng)作用逐漸缺失，造成同側(cè)瞳孔的擴(kuò)大。隨著中腦壓迫和缺血的進(jìn)展，雙側(cè)副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)支配喪失，出現(xiàn)雙瞳散大當(dāng)前16頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本中腦損傷:瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，光反應(yīng)消失橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，常伴中樞性高熱視神經(jīng)損傷：瞳孔散大光直接反應(yīng)消失動眼神經(jīng)受損：瞳孔散大光直接、間接反應(yīng)消失當(dāng)前17頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本意識狀態(tài)及瞳孔當(dāng)前18頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本當(dāng)前19頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本病情觀察3、生命體征高熱：中樞性高熱臨床表現(xiàn)：多為間歇性高熱，在大血管流動部位，皮膚灼熱（如頭頸、腹股溝等）而四肢特別是遠(yuǎn)端末稍部厥冷。處理：物理降溫傳統(tǒng)法：A冰袋、冰帽的使用：B擦浴法：改進(jìn)后的物理降溫：A冰袋、冰帽制作的改進(jìn)：10%鹽水冰袋：用涼墊制作的新型冰帽：B擦浴法的改變：溫?zé)嵋掖疾猎。盒滦偷奈锢斫禍胤椒ǎ篈靜脈降溫法：B醫(yī)用冰毯降溫法C顱腦降溫治療儀（HT2）D灌腸降溫法：E血管內(nèi)降溫法原因：丘腦下前部損傷當(dāng)前20頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本病情觀察3、生命體征高熱：感染性高熱臨床表現(xiàn)：手術(shù)后體溫正常后突然上升。且體溫變化不規(guī)則處理：有效抗菌素，退熱藥，對癥處理：物理降溫原因：傷口、腦內(nèi)、肺部、泌尿道等當(dāng)前21頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本顱內(nèi)壓增高的病理生理變化當(dāng)前22頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本Cushing反應(yīng)顱內(nèi)壓升高腦血流減少

周圍動脈收縮而使動脈壓升高，增加每次心搏出量而使心搏有力而慢，以達(dá)到提高腦血流的灌注壓。同時呼吸變慢變深，使肺泡內(nèi)CO2和O2能充分交換，提高氧飽和度，改善缺氧情況顱內(nèi)壓急劇上升達(dá)動脈舒張壓水平，

可使此神經(jīng)反映喪失而發(fā)生血壓驟然下降，脈搏變細(xì)弱，呼吸變淺或不規(guī)則甚至停止當(dāng)前23頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本腦血流量(CBF)下降后果

重型顱腦損傷

腦缺血

破壞腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制和血腦屏障(BBB)

CBF↓

CPP↓CPP毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑血管源性水腫↑當(dāng)前24頁，總共60頁。腦血流量(CBF)下降后果重型顱腦損傷

腦缺血

破壞腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制和血腦屏障(BBB)

CBF↓

CPP（腦灌注壓）↓CPP毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑血管源性水腫↑CBF20ml/100g腦組織當(dāng)前25頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本顱內(nèi)壓升高意識、瞳孔、生命體征變化圖解當(dāng)前26頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本異常呼吸模式及損失平面當(dāng)前27頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本病情觀察4（肢體活動）重視繼發(fā)性肢體活動障礙傷后一段時間才出現(xiàn)的一側(cè)肢體進(jìn)行性活動障礙、偏癱，高度重視對側(cè)腦內(nèi)血腫形成、增大及腦疝的形成當(dāng)前28頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

當(dāng)前29頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本臨床顱內(nèi)壓簡易判斷方法⑴急性顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識障礙，但無視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內(nèi)高壓3d～4d出現(xiàn)，7d達(dá)高峰；Cushing綜合征：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。⑵甘露醇應(yīng)用后10min～15min，典型顱內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失，說明顱內(nèi)高壓需治療干預(yù)。當(dāng)前30頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本臨床顱內(nèi)壓簡易判斷方法⑶病人頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯，應(yīng)用考慮其他原因所致。⑷下一次應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓，用藥后達(dá)到上次用藥效果時，說明用藥間隔時間合理。

當(dāng)前31頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本臨床顱內(nèi)壓簡易判斷方法⑸血管性頭痛，靜點甘露醇后頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴(kuò)容作用，短時間內(nèi)腦血流增加，但頭痛緩解持續(xù)時間較短。⑹靜點甘露醇后，病人頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補(bǔ)液、頭低位等處理癥狀緩解，提示顱內(nèi)低壓。當(dāng)前32頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本主要內(nèi)容病情觀察監(jiān)護(hù)12當(dāng)前33頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

腦

疝顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)某分腔）分腔兩側(cè)有壓力差腦組織移位，重要結(jié)構(gòu)受壓（高壓側(cè)向低壓側(cè)）可引起嚴(yán)重后果或死亡當(dāng)前34頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本顱內(nèi)壓增高三主征頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫當(dāng)前35頁，總共60頁。小腦幕切跡疝枕骨大孔疝當(dāng)前36頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本腦疝小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c、b枕骨大孔疝e（小腦扁桃體疝）當(dāng)前37頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本(1)小腦幕切跡疝疝門：小腦幕切跡裂孔高壓側(cè)：為顳葉的海馬回、鉤回低壓側(cè)：腦干、動眼N當(dāng)前38頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本病理腦干受壓移位，其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時基底動脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。同側(cè)大腦腳受壓導(dǎo)致對側(cè)偏癱同側(cè)動眼神經(jīng)受壓產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，腦脊液循環(huán)通路受阻加重了顱內(nèi)壓腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)受損意識的變化當(dāng)前39頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本當(dāng)前40頁，總共60頁。當(dāng)前41頁，總共60頁。當(dāng)前42頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本小腦幕切跡疝的瞳孔變化早期光反應(yīng)遲鈍一側(cè)瞳孔暫時的縮小光反應(yīng)遲鈍中期遲鈍或消失一側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)消失晚期消失二側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)消失當(dāng)前43頁，總共60頁。疝門：枕骨大孔高壓側(cè)：小腦扁桃體、延髓低壓側(cè)：椎管點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本(2)枕骨大孔疝當(dāng)前44頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本當(dāng)前45頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本中央型腦疝和顳葉溝回疝的差異幕上雙側(cè)病變顳葉溝回疝病因幕上雙側(cè)病變幕上單側(cè)病變作用部位晚且少見中線結(jié)構(gòu)一側(cè)瞳孔變化晚且少見早且常見意識障礙略晚早肢體活動障礙晚，常雙側(cè)或單側(cè)早，單側(cè)呼吸循環(huán)障礙中晚期，迅速突然晚期緩慢當(dāng)前46頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的差異小腦幕切跡疝枕骨大孔疝病因顳葉溝回壓迫中腦小腦扁桃體壓迫延髓眼變化較早出現(xiàn)晚期出現(xiàn)頸內(nèi)強(qiáng)直少見常出現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加重突然加重肢體活動一側(cè)進(jìn)行性障礙晚期肢體活動障礙呼吸循環(huán)障礙晚期緩慢突然出現(xiàn)當(dāng)前47頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本顱高壓處理原則提高腦灌注壓提高腦組織存活CSF引流降低顱內(nèi)壓去骨減壓抬高床頭30度減少腦血容量頸部保持正中

減少肌肉收縮血管收縮

減少疼痛增加氧氣運送率鎮(zhèn)痛劑使用當(dāng)前48頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本腦疝的急救與護(hù)理

①快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果；②保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；③發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。在無法一時除因，而腦疝危及生命的緊急情況下可行姑息手術(shù)：

腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、

枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。當(dāng)前49頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本腦疝的急救與護(hù)理當(dāng)前50頁，總共60頁。顱腦損傷搶救保持呼吸道通暢，吸氧

必要時氣管切開，人工呼吸建立有效靜脈通道控制出血用止血藥預(yù)防感染足夠抗生素

控制癲癇發(fā)作

應(yīng)用苯妥因鈉控制腦水腫

脫水藥物

甘露醇呋塞米、白蛋白腎上腺皮質(zhì)激素

低溫療法冬眠合劑、物理療法急診開顱清除血腫、鉆顱

術(shù)前準(zhǔn)備當(dāng)前51頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本甘露醇的應(yīng)用誤區(qū)⑴只要考慮顱內(nèi)病變，首先予20%甘露醇靜滴⑵不了解顱內(nèi)壓，甘露醇用量過大。⑶甘露醇用時過長。⑷甘露醇靜滴，越快越好。⑸脫水時，不注意水電解質(zhì)平衡，過度脫水。⑹甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。

當(dāng)前52頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本甘露醇不良作用甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動性出血。自發(fā)性腦出血后8小時內(nèi)開始使用甘露醇的患者，其血腫增大的發(fā)生率（85.7%）顯著高于8小時以后使用甘露醇的患者（17.2%）[1]。當(dāng)前53頁，總共60頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本甘露醇的輸入速度◆10ml/min～15ml/min為宜，根據(jù)個體情況，適量調(diào)整。甘露醇輸入速度過快，短時間內(nèi)血容量劇增，引起一過性血壓升高，以致頭痛、視力模糊，同時腎血管