產(chǎn)前超聲診斷超聲軟指標(biāo)解讀

產(chǎn)前超聲診斷超聲軟指標(biāo)解讀第1頁/共40頁超聲技術(shù)的進(jìn)步已顯著提高胎兒畸形產(chǎn)前診斷水平無明顯形態(tài)學(xué)異常的畸形產(chǎn)前超聲診斷仍十分困難超聲軟指標(biāo)（SoftMarker）:異常超聲參數(shù)產(chǎn)前診斷體系：發(fā)現(xiàn)超聲軟指標(biāo)并確立其與染色體異常的關(guān)系遺傳超聲學(xué)（GeneticUltrasonography）第2頁/共40頁超聲軟指標(biāo)早孕期：頸部透明層厚度（NT）；鼻骨（NB）；額上頜夾角（FMF）；三尖瓣反流；靜脈導(dǎo)管血流；心率中孕期：

枕后皮層增厚

鼻骨

長骨與雙頂徑比

腸回聲增強（Hyperechoicbowel）

心內(nèi)灶性回聲（echogenicintracardiacfocus,EIF）

小指第二指節(jié)短小髂骨角度

腎盂擴張（pyelectasis）第3頁/共40頁最常用的篩查指標(biāo)定義：11-13+6周胎兒頸后皮下的積液NT的形成？淋巴增寬的原因NT≥3.0mm為NT增厚，建議產(chǎn)前篩查及胎兒染色體檢查，染色體正常，建議胎兒系統(tǒng)B超和胎兒超聲心動圖NT2.5-3.0mm為臨界值，建議產(chǎn)前篩查，和胎兒系統(tǒng)B超，追蹤觀察頸項部透明層厚度（NT，nuvhaltransluccency）第4頁/共40頁NT增寬與DOWN綜合征，其他非整倍體疾病（18三體，tuner綜合征），先天性心臟畸形以及不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)。第5頁/共40頁11-13+6周胎兒鼻骨缺失與DOWN綜合征或其他染色體異常有高度關(guān)聯(lián)。早孕期胎兒鼻骨缺失發(fā)生率：

正常：1.3%

Tri21：65%

Tri18/13:50%胎兒鼻骨（nasalbone,NB）第6頁/共40頁靜脈導(dǎo)管異常血流與染色體異常，心臟畸形及不良妊娠結(jié)局有關(guān)。發(fā)生率：染色體正常5%21三體83.3%所有染色體異常74%與NT增厚有一定相關(guān)性靜脈導(dǎo)管（ductusvenosus,DV）第7頁/共40頁發(fā)生率：染色體正常4.4%21三體67.5%染色體異常33.3%心臟三尖瓣返流（tricuspidrogurgitation,TR）第8頁/共40頁檢查時間15-21周異常標(biāo)準(zhǔn)：NF≥6.0mmNF第9頁/共40頁長骨短

第10頁/共40頁第11頁/共40頁第12頁/共40頁第13頁/共40頁DBS的優(yōu)點易于收集，無需離心

簡易，安全，比血清冷藏轉(zhuǎn)運成本低

減少生物危害文獻(xiàn)報道，和血清學(xué)有相似的高檢出率(Pernietal20第14頁/共40頁DBS的篩查性能血清蛋白穩(wěn)定分析物標(biāo)準(zhǔn)差降低正常和患病群體的分布間隔加大檢出率增加假陽性率降低第15頁/共40頁DBS在國家產(chǎn)前篩查項目的應(yīng)用

英國NEQAS問卷調(diào)查確認(rèn)了

對DBS方法的興趣，并計劃建立標(biāo)準(zhǔn)

除美國,加拿大,葡萄牙和意大利已經(jīng)進(jìn)行DBS篩查的國家以外

，如下國家或機構(gòu)也表示出興趣：希望啟動國家產(chǎn)篩項目的國家，但由于地理和氣候的原因使得樣本收集和血清的轉(zhuǎn)運面臨困難(例如，亞太區(qū),拉丁美洲）希望擴展成功篩查項目的實驗室，但無法解決鄉(xiāng)村地區(qū)血清標(biāo)本轉(zhuǎn)運的物流問題第16頁/共40頁NTD:結(jié)合NT-DR92.7%FPR5.2%DBS在孕早期篩查中的應(yīng)用FreehCG?未受累SD(log10)PAPP-A未受累SD(log10)發(fā)表的文章例數(shù)SDDBSAssay7580.1909Orlandi2005100000.2177Biagiotti19952460.2208Forest19975000.2498Brambati1994890.2573DeBiasio199914540.26Spencer2002/2003130730.2613Wald20034250.2651Wheeler19986730.2654Avgidou2005302340.2661Biagiotti19982000.2676Muller200356340.269Crossley2002169120.269Weinans20053200.2727Haddow199831690.275Wald19963830.2833Tsukerman1999116590.295Casals19991360.3041Juaniaux1996510.3474Overall951580.2655發(fā)表的文章例數(shù)SDMalone2005890.2214Weinans2005169530.225Gyselaers2005127810.2361Avgidou200515640.237DBS分析7580.2403Wojdemann20056730.2415Orlandi2005302340.2454Borrell20044250.2495Scott200414540.25Muller200331690.251Wald20032670.2543Spencer2002/2003100000.2558Crossley20023770.2659Tsai200156360.267Tsukerman19992000.2868DeBiasio19993200.2923Casals19995000.3597Overall846420.24421987年，首次報道了干血斑的研究Kryptor方法/BrahmsKryptor方法/Brahms

DELFIA方法DELFIA第17頁/共40頁ISPD2010摘要No.0052NickCowans目的:研究30天內(nèi)、特定儲存條件下的干血斑孕早期篩查標(biāo)記物PAPP-A和free-beta-hCG的穩(wěn)定性結(jié)果:將濃度發(fā)生10%的變化作為穩(wěn)定性的限值。在30天內(nèi)的任何儲存條件下，free-beta-hCG平均水平未發(fā)生改變。PAPP-A水平在-20oC或冷藏溫度下沒有改變。然而，在室溫和30oC時，PAPP-A水平隨著時間而下降,室溫條件下，儲存11.5天和23天分別下降5%和10%，在30oC條件下，儲存4.4天和8.8天分別下降5%和10%。PrenatalScreeningUnit,DepartmentofClinicalBiochemistry,KingGeorgeHospitalUK/Turku胎兒染色體異常的孕早期篩查標(biāo)記物在干血斑上的穩(wěn)定性研究結(jié)論:與血清學(xué)對比，F(xiàn)ree-beta-hCG在干血斑上的穩(wěn)定性有很大的改善.如果一個典型的轉(zhuǎn)運周期最多為7天的話，采集在干血斑上的free-beta-hCG和PAPP-A不會影響臨床性能DBS在孕早期篩查中的應(yīng)用第18頁/共40頁病例對照研究和前瞻性研究顯示正常人群的freeβ-hCG的標(biāo)準(zhǔn)差明顯小于之前文獻(xiàn)報道的全血樣本正常人群的PAPP-A的標(biāo)準(zhǔn)差也在之前文獻(xiàn)報道的低值范圍內(nèi)在唐氏綜合征患者中，允許繼續(xù)妊娠后，總的均值與meta-分析的值相當(dāng)Cuckle報道PAPP-A/freehCG的水平分布儲存DBS的病例對照研究，

包括54個DS和1604個正常對照前瞻性研究包括148,854例連續(xù)單胎妊娠的、未知臨床結(jié)果的孕婦該數(shù)據(jù)確定了DBS適用于唐氏綜合征的風(fēng)險計算，與全血相比，可以產(chǎn)生相同或更高的檢出率干血片freeβ-hCG的分布尤其適用于篩查，無論對孕早期，孕中期篩查模型來說，都將提供更大的優(yōu)勢DBS在孕早期篩查中的應(yīng)用第19頁/共40頁Perni,Chervenak,Chasen

CORNELLUNIVERSITY此文章發(fā)表在2006年的AmericanJournalofObstetricsandGynecology雜志上該研究意在評估獨立的機構(gòu)在非臨床實驗的條件下孕早期篩查的性能 FaSTER和BUN研究的結(jié)果能在獨立的結(jié)構(gòu)在常規(guī)臨床工作中所復(fù)制嗎？11-13+6周的4,883例孕婦接受了孕早期篩查

NT按照FMF標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行

聯(lián)合篩查包括了干燥的全血樣本的生化標(biāo)記物的測量結(jié)果:平均母親年齡為33歲，22個胎兒被診斷為唐氏綜合征

90.9%(91%)檢出率 5%假陽性率第20頁/共40頁NTD實驗室:

每年超過350,000例孕早期篩查Warnex,加拿大:2005年起,每年25,000例孕早期篩查Orlandi,Sicily博士:2000年起,每年10,000例孕早期篩查CGCGenetics,葡萄牙：

2000年起,每年25,000例孕早期篩查DBS孕早期應(yīng)用實例第21頁/共40頁中國產(chǎn)篩現(xiàn)狀

在2009年，有206萬孕婦

孕婦接受了孕中期篩查，這僅占全國出生人口總數(shù)（1600萬）的13%。衛(wèi)生部目標(biāo)：到2020年前，將篩查率由現(xiàn)在的10%提高的40%目前的血清學(xué)篩查是阻止產(chǎn)前篩查率進(jìn)一步提高的瓶頸：--儲存和轉(zhuǎn)運困難，尤其對于中西部和廣大農(nóng)村地區(qū)，而這些地區(qū)的人口占到了80%以上--有資質(zhì)的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷中心的資源有限

Solution？第22頁/共40頁中國產(chǎn)篩現(xiàn)狀干血斑（DBS）產(chǎn)前篩查

是達(dá)成衛(wèi)生部目標(biāo)和滿足產(chǎn)前篩查快速增長需求的最好方法滿足衛(wèi)生部產(chǎn)篩目標(biāo)的方法應(yīng)具備以下條件：

--可解決樣本采集，轉(zhuǎn)運和儲存方面的困難--性價比高--操作和質(zhì)控方面容易標(biāo)準(zhǔn)化--可以同時篩查NTD和三倍體疾病(T21,T18)第23頁/共40頁總目標(biāo)：建立適于國情，針對經(jīng)濟落后、交通欠發(fā)達(dá)的廣大農(nóng)村、邊遠(yuǎn)山區(qū)的干血片法產(chǎn)前篩查模式

1.完善適于中國人群的干血片法產(chǎn)前篩查技術(shù)體系

技術(shù)流程和質(zhì)量控制體系的建立

篩查重要參數(shù)的修正以及風(fēng)險計算模式的優(yōu)化

2.干血片法與靜脈血產(chǎn)前篩查技術(shù)的比對研究及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價具體實施計劃：

1.應(yīng)用孕中期DBS法產(chǎn)前篩查2.分階段進(jìn)行北京協(xié)和醫(yī)院：1000例DBS和血清學(xué)的對比研究（研究中）確定DBS法孕中期篩查的可靠性和穩(wěn)定性中西部地區(qū)的DBS產(chǎn)前篩查：50000例

確立中國人群中位數(shù)和建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步應(yīng)用到更多的實驗室

DBS在中國應(yīng)用的思路第24頁/共40頁DBS可帶來產(chǎn)前篩查市場的快速增長，但我們面臨的又一個問題：后續(xù)的產(chǎn)前診斷問題？第25頁/共40頁1600萬/年新生兒206萬（13%）------孕中期篩查產(chǎn)前篩查的陽性率（篩查高危）為5%-10%,意味著10-20萬的陽性結(jié)果需要產(chǎn)前診斷（羊水穿刺）產(chǎn)前診斷率目前大約為50%中國產(chǎn)前診斷現(xiàn)狀1600萬/年新生兒目標(biāo)篩查率：20%-----320萬篩查高危的人數(shù)為16-32萬如果診斷率為50%-----8-16萬如果診斷率為80%-----13-26萬（衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定產(chǎn)前診斷率≥80%）目前（2009年）將來（2020年）第26頁/共40頁作為金標(biāo)準(zhǔn)的核型分析由于其費力費時等問題成了產(chǎn)前診斷進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸目前人們正在探索一些新的快速診斷的方法：如FISH,QF-PCR,aCGH…中國產(chǎn)前診斷現(xiàn)狀第27頁/共40頁JoeHinTjioandAlbertLevan1956Casperssonetal1968Lengaueretal1993熒光原位雜交（FISH）染色體顯帶技術(shù)AdinolfiM,PertlB,SherlockJ1997-1998熒光定量PCR(QF-PCR)2002多重鏈接探針擴增技術(shù)(MLPA)SchoutenJPetalSolinas-Toldoetal;Pinkeletal全基因組原位雜交技術(shù)-微陣列比較基因組雜交………………首次分裂中期排序從傳統(tǒng)的細(xì)胞遺傳學(xué)到分子和分子細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)第28頁/共40頁染色體異常的檢測方法分辨率覆蓋率傳統(tǒng)的核型分析基于微陣列方法FISH,QF-PCR和MLPABoBs第29頁/共40頁

“可以檢測最常見的、嚴(yán)重的、有明顯細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)測價值的微缺失綜合征”產(chǎn)前BoBs?檢測與嚴(yán)重疾病顯著相關(guān)的區(qū)域發(fā)生率相對較高的綜合征基因型和表型高度相關(guān)的綜合征通過復(fù)制或缺失檢出率較高的綜合征其它常用的方法可能漏掉的綜合征什么是BoB’s?第30頁/共40頁BACs-on-Beads?技術(shù)

基于微球的懸浮陣列技術(shù)BAC和DNA靶序列在微球表面進(jìn)行相互作用之間，通過LuminexxMAP?系統(tǒng)進(jìn)行定量檢測

微球/磁珠

結(jié)合到BAC探針上

第31頁/共40頁應(yīng)用產(chǎn)前BoBs試劑盒進(jìn)行的染色體異常研究+染色體非整倍體：13,18,21,X/Y微缺失綜合征:總發(fā)病率為1/1200第32頁/共40頁唐氏綜合征發(fā)生率：1/700每年1600萬新生兒出生每年大約22,800個唐氏兒出生每年大約13,200個微缺失綜合征1/1200對于中國的意義與智力發(fā)育遲緩或出生缺陷相關(guān)的嚴(yán)重疾病的檢出率將提高60%第33頁/共40頁微缺失細(xì)胞遺傳檢出率較高的綜合征(排除點突變和甲基化導(dǎo)致的疾病)相對發(fā)生率較高的綜合征(1:4000->1:200000)基因型和表型高度相關(guān)的綜合征其它常用的產(chǎn)前診斷方法漏掉的綜合征

輕微/非特異性/缺乏產(chǎn)前癥狀的綜合征（如：Miller-Dieker綜合征，產(chǎn)前癥狀為

IUGR和羊水過多)第34頁/共40頁回顧性的尋找特定的微缺失綜合征:22q,Prader-Willi/Angelman,Miller-Dieker,Smith-Magenis,1p,Williams在

530個產(chǎn)前樣本中,通過MLPA分析,發(fā)現(xiàn)了9個亞顯微的不平衡，而這些標(biāo)本核型分析結(jié)果正常：7個

22q11

缺失

(DiGeorge)1個15q11-Prader-Willi1個4號染色體短臂的末端缺失

–Wolf-Hirschorn所有的不平衡均在羊水中發(fā)現(xiàn)，由于結(jié)構(gòu)異常和/或者其它超聲異常而發(fā)現(xiàn)

Kjaergaardetal,PrenatalDiagnosis,July2010最近的一篇文章描述了產(chǎn)前檢測微缺失的意義第35頁/共40頁方法技術(shù)優(yōu)點不足核型G-顯帶.在胎兒細(xì)胞的有絲分裂中期進(jìn)行，染色體高度濃縮金標(biāo)準(zhǔn).