推動(dòng)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保障實(shí)施方案

推動(dòng)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保障實(shí)施方案推動(dòng)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保障遵循收支平衡、保本微利的原則，規(guī)范引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與承辦大病保險(xiǎn)。鼓勵(lì)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保障，開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題（一）保險(xiǎn)公司對(duì)險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)力度十分乏力醫(yī)療保險(xiǎn)供給主要是通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的形式實(shí)現(xiàn)的，因此，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)供給有著非常重要的影響。醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者提供醫(yī)療服務(wù)是適當(dāng)而有效的，即醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員對(duì)病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節(jié)省和降低用于醫(yī)療服務(wù)部分的醫(yī)療保險(xiǎn)金的開(kāi)支，從而相應(yīng)地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的供給。而目前在我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)上，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療資源浪費(fèi)以及醫(yī)德風(fēng)險(xiǎn)等人為因素，造成醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支失控，以致形成了目前市民醫(yī)療保險(xiǎn)需求大而保險(xiǎn)公司不敢大力開(kāi)發(fā)醫(yī)療險(xiǎn)種的局面。為了控制醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，目前保險(xiǎn)公司開(kāi)辦醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)通常采取定點(diǎn)醫(yī)療方式，即被保險(xiǎn)人生病后，只能到保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院就診。而保險(xiǎn)公司或是醫(yī)院設(shè)監(jiān)督小組，查核各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用支出是否合理;或是與醫(yī)院簽訂合同，實(shí)行醫(yī)療經(jīng)費(fèi)承包超支不補(bǔ)，節(jié)余按一定比例自留。應(yīng)該說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)療在減少醫(yī)療過(guò)程中的浪費(fèi)，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)各方關(guān)系中起到了一定的作用。然而，定點(diǎn)醫(yī)療在實(shí)施過(guò)程中也暴露了不少問(wèn)題:一是定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量單一，不方便保戶就醫(yī)。二是容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)壟斷。醫(yī)療行為具有隱蔽性與復(fù)雜性，一種可以有不同費(fèi)用的治療方案，決定權(quán)在醫(yī)生，保險(xiǎn)公司很難對(duì)此進(jìn)行干預(yù)，一旦形成醫(yī)療服務(wù)壟斷，醫(yī)院可能會(huì)偏向于采用高費(fèi)用的診療方案。三是采用醫(yī)療經(jīng)費(fèi)承包制，固然能減少浪費(fèi)，但卻容易造成被保險(xiǎn)人治療條件的惡化。定點(diǎn)醫(yī)療的做法，使醫(yī)院可以隨意控制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，致使保險(xiǎn)公司或被保險(xiǎn)人的利益可能被侵害。（二）專業(yè)人才缺乏，人員少經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)是很大的，它的經(jīng)營(yíng)和管理活動(dòng)要求其從業(yè)人員在風(fēng)險(xiǎn)管理、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘訂、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面具有一定的專業(yè)水平，這就需要一批從事風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)選擇和風(fēng)險(xiǎn)鑒別的專業(yè)人員，但就目前的情況來(lái)看，保險(xiǎn)公司在這方面的專業(yè)人才仍很欠缺。（三）經(jīng)營(yíng)時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)少?gòu)V州市的醫(yī)療保險(xiǎn)是從1986年下半年由原中國(guó)保險(xiǎn)公司廣州市分公司開(kāi)辦的，而且大多都是團(tuán)體承保的附加醫(yī)療險(xiǎn)，到1995年引進(jìn)個(gè)人營(yíng)銷體制后，個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)的比例才有所增加。但總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)療險(xiǎn)從開(kāi)辦至今經(jīng)歷的時(shí)間較短，取得的經(jīng)驗(yàn)較少。全民醫(yī)療保障基本原則（一）堅(jiān)持全面領(lǐng)導(dǎo)全民醫(yī)療始終堅(jiān)持國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。（二）堅(jiān)持以人民健康為中心的醫(yī)療保障把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，實(shí)施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，助力健康黔西南建設(shè)，維護(hù)好廣大人民醫(yī)療保障權(quán)益。（三）堅(jiān)持覆蓋全民、公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障將基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)匹配原則，堅(jiān)持推動(dòng)政策規(guī)范統(tǒng)一，提高基本醫(yī)療保障公平性。（四）堅(jiān)持醫(yī)療保障基本、更可持續(xù)堅(jiān)持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過(guò)度保障，提高基本醫(yī)?；鸸矟?jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。（五）堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的醫(yī)療保障堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，增強(qiáng)改革發(fā)展平衡性、協(xié)調(diào)性、包容性，提高醫(yī)保綜合改革效能。（六）堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)全民醫(yī)療強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理和醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，實(shí)施更有效的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機(jī)制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。全民醫(yī)療保障發(fā)展目標(biāo)（一）全民醫(yī)療保障制度體系健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度進(jìn)一步健全完善，各項(xiàng)參保政策、籌資政策、待遇政策持續(xù)優(yōu)化，完善醫(yī)療保障全州統(tǒng)一規(guī)范、運(yùn)行合理、銜接有效的多層次醫(yī)療保障體系。（二）全民醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全高效統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，基金監(jiān)管服務(wù)體系、內(nèi)控制度健全完善，監(jiān)管法制化、智能化、專業(yè)化水平顯著提升，基金財(cái)務(wù)安全、信息平臺(tái)安全和可持續(xù)運(yùn)行更加穩(wěn)健。（三）全民醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升建成多渠道一體化的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，普及服務(wù)事項(xiàng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)辦理，普遍推廣醫(yī)保電子憑證，基本實(shí)現(xiàn)全州跨地區(qū)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算、一碼通支付。醫(yī)療保障管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、數(shù)字化、智能化水平顯著提升，全州醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力大幅提高。（四）協(xié)同作用更好發(fā)揮醫(yī)療保障醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用成效更加顯著，藥品集采與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與高值醫(yī)用耗材支付管理等醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同更為優(yōu)質(zhì)高效，醫(yī)?？鐓^(qū)域協(xié)作服務(wù)更為便捷，推進(jìn)基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化成效更加突出。全民醫(yī)療保障存在問(wèn)題十三五時(shí)期，是我州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得成績(jī)最為豐富、效果最為顯著的五年。但發(fā)展過(guò)程中也存在一些問(wèn)題和不足；醫(yī)療保障水平和群眾需求尚有差距，籌資機(jī)制有待進(jìn)一步完善，醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同改革仍有待進(jìn)一步優(yōu)化，迫切需要通過(guò)進(jìn)一步完善體制機(jī)制建設(shè)，完善多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，改革支付方式，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，統(tǒng)籌醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同改革，提高醫(yī)保公共服務(wù)水平和治理能力等系統(tǒng)化改革，提質(zhì)增效，持續(xù)推動(dòng)全州醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和全面可持續(xù)發(fā)展。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作用（一）有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過(guò)來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。（二）是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來(lái)調(diào)節(jié)收入差別，是一種重要的收入再分配的手段。（三）是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。（四）是促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)互助共濟(jì)的社會(huì)制度，通過(guò)在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)出了一方有難，八方支援的新型社會(huì)關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步。（五）是推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革特別是國(guó)有企業(yè)改革的重要保證改革醫(yī)療保障制度具有重大的意義（一）均衡單位的負(fù)擔(dān)職工生病，特別是生大病后可進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌，發(fā)揮了社會(huì)共濟(jì)的優(yōu)越性，均衡了單位的負(fù)擔(dān)，小單位、危困企業(yè)這種作用就更為明顯。同時(shí)可強(qiáng)化企業(yè)自身經(jīng)濟(jì)職能．逐步改變單位、企業(yè)辦社會(huì)的現(xiàn)狀，使不能預(yù)見(jiàn)的醫(yī)療費(fèi)用變?yōu)榭梢灶A(yù)知的相對(duì)固定的支出，減輕用人單位因突發(fā)病人而背上的經(jīng)濟(jì)包袱，企業(yè)可輕裝上陣參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。（二）建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和個(gè)人的制約機(jī)制新制度應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院資格的確定、定點(diǎn)醫(yī)院的選定、醫(yī)療基金的使用和日常醫(yī)療的管理都要制訂相應(yīng)的規(guī)定把經(jīng)濟(jì)利益同定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)藥費(fèi)用的開(kāi)支是否控制在一定的限額內(nèi)結(jié)合起來(lái)，宏觀上實(shí)行總量控制，微觀運(yùn)行中也有自我約束措施和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，從根本上扭轉(zhuǎn)了醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)效益而開(kāi)大處方、大檢查、亂收費(fèi)等弊端，真正做到按病施治有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，有利于減少不必要的浪費(fèi)對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)，看病醫(yī)療費(fèi)先從每個(gè)人個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人醫(yī)療帳戶的結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，用自己的錢看自己的病，充分調(diào)動(dòng)患者自我約束和自我選擇醫(yī)療消費(fèi)的意識(shí)，最大限度地減少了浪費(fèi)和漏洞。（三）建立穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制現(xiàn)行的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度．一是要根據(jù)地方財(cái)力的情況，二是要根據(jù)企業(yè)本身的經(jīng)濟(jì)效益情況來(lái)確定醫(yī)療費(fèi)用。財(cái)政好的地方，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)多一些，財(cái)力差的地方，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)難以保障。企業(yè)更是如此。醫(yī)療費(fèi)用的籌措沒(méi)有一個(gè)穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用的來(lái)源。新的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度涵蓋面廣．要逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者建立了合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的費(fèi)用來(lái)源。一個(gè)單位、一個(gè)職工生病可在全市范圍內(nèi)調(diào)劑互濟(jì)性強(qiáng)．能保障職工對(duì)基本醫(yī)療的需要有利于社會(huì)安定。（四）體現(xiàn)公平與效率相結(jié)合和適當(dāng)照顧年老者的分配原則職工享受的基本醫(yī)療保障的待遇與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)是相適應(yīng)的，個(gè)人貢獻(xiàn)大、工資高個(gè)人醫(yī)療帳戶基金積累就越多，醫(yī)療保障水平也就越高。年輕生病少個(gè)