直腸癌手術(shù)配合吳海嬌

直腸解剖全長12-15cm，直腸上1/3前面及兩側(cè)有腹膜覆蓋中1/3僅前面有腹膜覆蓋下1/3完全在腹腔外當(dāng)前1頁，總共45頁。直腸解剖直腸是大腸的末端，全長12-15cm，上端平第3骶椎處接乙狀結(jié)腸，沿骶骨與尾骨前面下行，穿盆膈終于肛門，兩者以盆膈為界（由肛提肌等所組成），在盆膈以上部分為肛管，長約4cm，平時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài)。直腸并不直，在矢狀面上有兩個(gè)彎曲，一是凸向后的彎曲，稱骶曲，距肛門7-8cm;一是凸向前的彎曲，稱會(huì)陰曲，距肛門3-5cm。

直腸上端與乙狀結(jié)腸交接處的管徑較細(xì)，向下其腸腔顯著擴(kuò)大，至直腸下部膨大成直腸壺腹。直腸的黏膜形成上、中、下3個(gè)半月狀的橫行皺襞，叫直腸橫襞。當(dāng)前2頁，總共45頁。直腸解剖當(dāng)前3頁，總共45頁。直腸解剖當(dāng)前4頁，總共45頁。直腸癌簡介

直腸癌（rectalcancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤,發(fā)病率僅次于胃和食道癌是大腸癌的最常見部分（占６5％左右）

男女比例約2-3:1直腸癌是一種生活方式病到當(dāng)前為止仍然不十分明了，不過多數(shù)認(rèn)為與食物或遺傳有關(guān)

1234當(dāng)前5頁，總共45頁。

疾病分期

0期：癌局限于粘膜層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅰ期：腫瘤局限于固有肌層以內(nèi)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅱ期：腫瘤浸潤超過固有肌層，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅲ期：淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝臟、肺等）或腹膜轉(zhuǎn)移

當(dāng)前6頁，總共45頁。直腸癌概念

指齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的腫瘤.當(dāng)前7頁，總共45頁。物品準(zhǔn)備開腹包（機(jī)動(dòng)包、油紗條）、大衣、小單、大單、紗墊、自動(dòng)拉鉤、S拉鉤、腸鉗、無菌手套、手術(shù)刀片（23#）、絲線（1#、4#、7#）吸引器管及吸引器頭、無菌生理鹽水、碘伏棉球、碘伏鹽水。當(dāng)前8頁，總共45頁。物品準(zhǔn)備：荷包鉗(48cm、55cm)、荷包線，一次性吻合器31.5，電刀（長短刀頭各一）、電刀清潔片，膠管2根、引流袋，11號(hào)刀片。直腸癌備包（培安鉗，25cm組織剪、鉤鑷、針持）。

當(dāng)前9頁，總共45頁。

體位截石位雙下肢以腘窩的自然彎曲放于腿架上腘窩處墊減壓墊，捆綁不宜過緊，不能過度外展，術(shù)中隨時(shí)觀察或提醒術(shù)者，避免醫(yī)生將上肢或身體擠靠在膝關(guān)節(jié)處。當(dāng)前10頁，總共45頁。膀胱結(jié)石位（頭低腳高）手術(shù)體位當(dāng)前11頁，總共45頁。別壓我當(dāng)前12頁，總共45頁。麻醉方式全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉當(dāng)前13頁，總共45頁。物品擺放

吸引器電刀手術(shù)床

麻醉機(jī)麻醉師洗手護(hù)士

器械車器械臺(tái)主刀一助會(huì)陰組當(dāng)前14頁，總共45頁。直腸癌手術(shù)方法分兩類不保留肛門保留肛門當(dāng)前15頁，總共45頁。1.足夠的腫瘤原發(fā)灶切除2.合理的淋巴結(jié)清掃4.保留盆腔植物神經(jīng)減少術(shù)后排尿及性功能障礙3.合理的直腸系膜全切除術(shù)四原則當(dāng)前16頁，總共45頁。不保留肛管括約肌的方法：治愈率高，切口多，范圍廣，創(chuàng)面大，時(shí)間長，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題較多。當(dāng)前17頁，總共45頁。Miles切除范圍經(jīng)腹-會(huì)陰術(shù)式切除直腸癌多用于腫瘤下緣距肛緣<6cm者主要包括：大部分乙狀結(jié)腸全部直腸及系膜、淋巴結(jié)腸系膜下血管根部的淋巴結(jié)盆腔底部的腹膜直腸側(cè)韌帶肛提肌、肛管、肛門周圍皮膚肛管括約肌坐骨直腸窩的淋巴結(jié)當(dāng)前18頁，總共45頁。手術(shù)分兩組：腹部手術(shù)組及會(huì)陰手術(shù)組優(yōu)點(diǎn)：當(dāng)腹部手術(shù)完畢后，不需翻動(dòng)病人，即可進(jìn)行會(huì)陰部手術(shù)，而且在有困難的情況下，可以由兩手術(shù)組聯(lián)合進(jìn)行操作，增加手術(shù)的安全性，縮短手術(shù)時(shí)間。當(dāng)前19頁，總共45頁。Miles手術(shù)步驟1.六層中單置于臀下，鋪截石位單2.留置尿管，接尿袋從大腿（男女）面至床邊3.常規(guī)開腹探查：切口（左下腹旁正中切口，起自恥骨聯(lián)合，止于臍上3-4厘米）當(dāng)前20頁，總共45頁。

4.分離乙狀結(jié)腸系膜

遞長鉤鑷和長組織剪（25cm）剪開乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜和腹膜反折處，分離乙狀結(jié)腸系膜。當(dāng)前21頁，總共45頁。5.結(jié)扎腸系膜下血管靜脈結(jié)扎一次動(dòng)脈結(jié)扎兩次或縫扎準(zhǔn)備全長結(jié)扎線和縫線當(dāng)前22頁，總共45頁。6.分離直腸后壁骶前出血當(dāng)前23頁，總共45頁。7.分離直腸前壁男性：將直腸與膀胱、輸尿管、精囊前列腺后壁分開，女性：將直腸與陰道分開當(dāng)前24頁，總共45頁。8.切斷直腸兩側(cè)韌帶先右后左直腸下動(dòng)脈在其中，結(jié)扎：7號(hào)線當(dāng)前25頁，總共45頁。9.切斷乙狀結(jié)腸切斷乙狀結(jié)腸時(shí)，腸鉗子夾住近端，準(zhǔn)備碘伏棉球，消毒殘端，并用干紗布包裹。殘端用手套套住，7號(hào)絲線扎緊（不保留肛門時(shí)由肛門取出）

當(dāng)前26頁，總共45頁。10.切除肛門電刀、吸引器、器械、敷料不可與腹部切口共用，清點(diǎn)。將病變腸管切斷后，會(huì)陰部再次消毒，拉出新切除的腸管連同肛門一并切除(7號(hào)掛線)沖洗術(shù)野（稀釋10-20倍碘伏鹽水）放置骶前引流，逐層縫合。當(dāng)前27頁，總共45頁。11.造瘺在左下腹偏外方，做一直徑3cm圓形切口，逐層分離。將近端腸管從切口拉出，準(zhǔn)備圓針（5*14）1號(hào)絲線固定，八針。造口周圍用凡士林油紗保護(hù)并敷蓋。腹腔常規(guī)清點(diǎn)物品無誤后逐層關(guān)閉當(dāng)前28頁，總共45頁。保留肛門的術(shù)式經(jīng)腹部切除直腸癌，近端結(jié)腸與遠(yuǎn)端直腸端端吻合，并發(fā)癥少，排便功能好，能提高生存質(zhì)量。適應(yīng)癥：距齒狀線≥5cm，腫瘤≤3cm未浸潤漿膜當(dāng)前29頁，總共45頁。保留肛門的術(shù)式手術(shù)步驟1.腹部常規(guī)開腹、洗手、探查2.游離、結(jié)扎腫瘤近端腸腔3.分離乙狀結(jié)腸及系膜，腸系膜下血管高位結(jié)扎4.分離直腸前后壁，切斷雙側(cè)側(cè)韌帶當(dāng)前30頁，總共45頁。保留肛門的術(shù)式手術(shù)步驟5.結(jié)腸直腸吻合：吻合器法、兩層吻合法切除物、棉球與刀一并放入彎盤或小盆內(nèi)，使用一次性吻合器，準(zhǔn)備荷包線（7*20圓針7號(hào)絲線），準(zhǔn)備5*14圓針4號(hào)絲線縫合漿肌層。6.沖洗、關(guān)盆底腹膜、放引流、關(guān)腹當(dāng)前31頁，總共45頁。吻合器的應(yīng)用當(dāng)前32頁，總共45頁。一次性閉合器當(dāng)前33頁，總共45頁。吻合器使用1234當(dāng)前34頁，總共45頁。吻合器使用556587當(dāng)前35頁，總共45頁。體會(huì)：

1、巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握擺放體位的注意事項(xiàng)，減少對(duì)病人的損傷。

2、全麻病人應(yīng)保持呼吸道通暢。當(dāng)前36頁，總共45頁。3、分區(qū)器械擺放在器械車上應(yīng)分出無菌區(qū)和相對(duì)無菌區(qū)。當(dāng)前37頁，總共45頁。4、標(biāo)本覆蓋溫水沖洗切下的標(biāo)本置彎盤或小盆內(nèi)應(yīng)加蓋敷布。溫水沖洗當(dāng)前38頁，總共45頁。5、無瘤技術(shù)在手術(shù)過程中器護(hù)應(yīng)主動(dòng)配合術(shù)者做好無瘤技術(shù)操作及時(shí)更換污染的器械，敷料，手套，特別是吸引管頭提高手術(shù)效果，延長壽命。

當(dāng)前39頁，總共45頁。護(hù)理問題（一）恐懼、焦慮：與環(huán)境改變、懼怕手術(shù)、麻醉意外、擔(dān)心勞動(dòng)能力喪失等有關(guān)。護(hù)理措施：1.術(shù)前訪視病人，評(píng)估病人恐懼程度給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)幫助。2.向病人簡要介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，幫助其樹立信心3.鼓勵(lì)病人提出問題、疑慮，給予解釋說明4.鼓勵(lì)家屬陪伴在病人身邊，使其感受家庭溫暖當(dāng)前40頁，總共45頁。

護(hù)理問題（二）有感染的危險(xiǎn)：與消瘦體弱、消化道手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)間環(huán)境溫度低等原因有關(guān)。護(hù)理措施：1.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，手術(shù)間徹底消毒2.術(shù)中嚴(yán)格管理器械，保持器械的持續(xù)無菌狀態(tài)3.認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中默契配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間4.術(shù)中注意給病人保暖5.術(shù)中注意支持療法。遵醫(yī)囑及時(shí)給予輸血或應(yīng)用抗生素等藥物當(dāng)前41頁，總共45頁。護(hù)理問題（三）有效血容量不足的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷大失血多、在重要血管周圍操作，有血管損傷危險(xiǎn)、術(shù)前長時(shí)間禁食禁水未及時(shí)給予支持療法等有關(guān)護(hù)理措施：1.術(shù)前建立有效的靜脈通路保證通暢2.術(shù)中遵醫(yī)囑及時(shí)輸血輸液，保持充足血容量當(dāng)前42頁，總共45頁。護(hù)理問題3.進(jìn)行特殊操作時(shí)，如截石位改平臥位時(shí)，應(yīng)密切注意血壓變化4.大血管周圍操作時(shí)，備好血管手術(shù)器械，檢查術(shù)前備血情況，保障及時(shí)有效止血和補(bǔ)充血容量5.積極配合醫(yī)生查找低血壓原因并及時(shí)處理當(dāng)前43頁，總共45頁。護(hù)理問題（四）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人