病毒性肝炎肝炎;肝硬化

病毒性肝炎當(dāng)前1頁，總共57頁。[概述]

◆病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一種以肝實質(zhì)彌漫性損害為主的傳染性疾病?，F(xiàn)已知的肝炎病毒有6種-----

甲、乙、丙、丁、戊、庚，分別引起相應(yīng)類型的肝炎。其中我國以乙肝最多見，其次丙肝、戊肝，再次為甲肝。

當(dāng)前2頁，總共57頁?！魝魅驹醇皞魅就緩?--甲肝、戊肝的傳染源為發(fā)病后患者；傳染途徑主要經(jīng)消化道：

病毒從患者的分泌物及排泄物糞便排出體外，通過污染手、食物、食具→消化道--乙肝、丙肝的傳染源為潛伏期及發(fā)病后患者；傳染途徑主要要經(jīng)血源(丁型常伴乙型肝炎傳播):輸血、輸液等時。

當(dāng)前3頁，總共57頁。甲肝潛伏期：15~50天，平均30天。乙肝潛伏期：60~180天，平均90天。戊肝潛伏期：

2周-9周;

甲、乙兩型肝炎治愈后均可或相應(yīng)免疫力，其中：甲肝免疫力持久且穩(wěn)固；乙肝免疫力約可維持3~5年。當(dāng)前4頁，總共57頁。[基本病變]

病毒性肝炎的病理改變基本一致，以肝細胞彌漫性變性、壞死改變?yōu)橹?，同時伴有不同程度炎細胞浸潤、間質(zhì)反應(yīng)性增生及肝細胞再生。。當(dāng)前5頁，總共57頁。（一）肝細胞變性*

1、胞漿疏松化及氣球樣變2、嗜酸性變

由肝細胞胞漿水分脫失引起，此時胞漿濃縮，伊紅染色加深。此變性多發(fā)生于單個或幾個肝細胞，散在分布于肝小葉內(nèi)。當(dāng)前6頁，總共57頁。肝細胞疏松化氣球樣變性當(dāng)前7頁，總共57頁。（二）肝細胞壞死

1、嗜酸性壞死由嗜酸性變發(fā)展而來，此時肝細胞核固縮或消失（也稱嗜酸性小體形成）。2、溶解壞死

由高度氣球樣變發(fā)展而來。當(dāng)前8頁，總共57頁。嗜酸性小體形成當(dāng)前9頁，總共57頁。溶解壞死當(dāng)前10頁，總共57頁。病毒性肝炎的病理改變：肝細胞變性及肝細胞壞死——各有哪2種表現(xiàn)形式？？？——肝細胞變性：1、胞漿疏松化及氣球樣變2、嗜酸性變——肝細胞壞死1、嗜酸性壞死

2、溶解壞死當(dāng)前11頁，總共57頁。[臨床病理類型及各型病理特征]一、類型普通型重型急性慢性黃疸型無黃疸型輕度中度重度（慢性持續(xù)性~）（慢性活動性~）急性亞急性當(dāng)前12頁，總共57頁。二、各型病理特征（一）急性（普通型）肝炎

此型為臨床最常見且預(yù)后相對最好的一型，我國以無黃疸型多見，且又以乙肝居多。1、病理特征：

肝細胞廣泛胞漿疏松化及氣球樣變，肝細胞呈點狀壞死（每個壞死灶僅累及幾個肝細胞，散在分布）。-----變性廣泛，壞死輕微。當(dāng)前13頁，總共57頁。2、主要臨床表現(xiàn)由于肝細胞彌漫性變性腫脹→肝腫大、肝區(qū)疼痛、壓痛由于點狀壞死的肝細胞內(nèi)酶釋放入血→肝功能異?！?/p>

SGPT↑、SGOT↑黃疸型者可出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染、血中黃疸指數(shù)明顯增高由于肝內(nèi)細小膽管受腫脹肝細胞壓迫及肝細胞淤膽→膽汁合成、分泌、排泄障礙→食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、厭油當(dāng)前14頁，總共57頁。(二）慢性（普通型）肝炎

病程達一年以上者（HBsAg+＞3個月）1、慢性持續(xù)性肝炎（輕度）病理特征：以匯管區(qū)炎癥為主*

肝細胞變性壞死比急性輕，肝小葉結(jié)構(gòu)正常，匯管區(qū)可見多量慢性炎細胞浸潤及輕微纖維組織增生。當(dāng)前15頁，總共57頁。2、慢性活動性肝炎（中、重度）

此型肝炎為普通型中預(yù)后最差者，且絕大多數(shù)為乙肝。病理特征：

*橋接壞死、肝小葉界板破壞當(dāng)前16頁，總共57頁。鏡下:A、肝細胞變性壞死比急性重，肝細胞壞死呈灶狀、片狀、條帶狀，并隨病變發(fā)展，可不斷融合增大。

當(dāng)肝小葉中央靜脈與匯管區(qū)之間或兩相鄰肝小葉中央靜脈之間出現(xiàn)相互連接的肝細胞壞死帶時，稱橋接壞死。何謂橋接壞死？？當(dāng)前17頁，總共57頁。B、肝小葉界板的肝細胞可發(fā)生灶狀、碎片狀壞死→肝小葉界板破壞；C、匯管區(qū)及壞死灶內(nèi)有大量慢性炎細胞浸潤，并可見多量中性粒細胞浸潤，并有顯著纖維組織增生，增生的纖維組織可通過破壞的界板向肝小葉內(nèi)伸展；D、可見肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，向早期肝硬變發(fā)展。

此型肝炎5年存活率約50%，后期可全部轉(zhuǎn)為肝硬變，且易合并肝癌發(fā)生。當(dāng)前18頁，總共57頁?！p度慢性肝炎

病理特征：

點狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)周圍輕度纖維增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。當(dāng)前19頁，總共57頁?！卸嚷愿窝撞±硖卣鳎?/p>

肝細胞壞死明顯，除灶狀、帶狀壞死外，有中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。當(dāng)前20頁，總共57頁。——重度慢性肝炎

病理特征：肝細胞壞死嚴重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。肝小葉結(jié)構(gòu)大都破壞。當(dāng)前21頁，總共57頁。（三）重型肝炎（少見）1、急性重型肝炎

為各型肝炎中預(yù)后最差者！其起病急驟，病變發(fā)展迅猛、強烈，臨床經(jīng)過兇險，若未能及時救治，多在十日內(nèi)死亡。（也稱爆發(fā)型肝炎、電擊型肝炎、惡性肝炎當(dāng)前22頁，總共57頁。病理特征：*

肝細胞迅速廣泛而嚴重的溶解壞死，無肝細胞再生——→迅速引起嚴重肝功能衰竭，嚴重黃疸，嚴重出血傾向，合并嚴重腎功能障礙（肝—腎綜合征）等

此型若能度過急性期，可全部轉(zhuǎn)為亞急性重型肝炎。當(dāng)前23頁，總共57頁。2、亞急性重型肝炎多由急性重型肝炎轉(zhuǎn)變而來，少數(shù)也可為病變一開始就稍緩和，病程1~幾個月。病理特征：*既有肝細胞廣泛壞死，又有肝細胞結(jié)節(jié)狀壞死再生

此型病程若能超過1年以上，可全部轉(zhuǎn)為壞死后性肝硬變（病程1~2年）。當(dāng)前24頁，總共57頁。亞急性黃色肝萎縮當(dāng)前25頁，總共57頁。[病毒性肝炎時肝細胞壞死的機理]

乙肝病毒入血后，隨血循環(huán)到肝內(nèi)復(fù)制、繁殖，分別產(chǎn)生HBsAg、HBcAg、HBeAg；而后將此三種抗原釋放入血，并在肝細胞膜表面留下HBsAg。釋放入血的抗原刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生細胞免疫反應(yīng)和相應(yīng)抗體,其消滅血中病毒，并與受感染的肝細胞起反應(yīng)，而使肝細胞壞死（表面留有HBsAg）。當(dāng)前26頁，總共57頁。肝硬化肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬變肝硬當(dāng)前27頁，總共57頁。[概念]

指由各種原因所引起的肝細胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)肝內(nèi)纖維組織增生及肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交替進行，結(jié)果使原肝小葉結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)血循環(huán)途徑被改建，而使肝臟變形、變硬。當(dāng)前28頁，總共57頁。

導(dǎo)致肝硬化發(fā)生的、反復(fù)交替進行的三種病變？？？肝細胞彌漫性變性、壞死肝內(nèi)纖維組織增生肝細胞結(jié)節(jié)狀再生當(dāng)前29頁，總共57頁。[分類]

一、國內(nèi)分類：

門脈性、壞死后性、淤血性、寄生蟲性、膽汁性肝硬化等。（其中以門脈性最多見。）二、國際（IASL）分類：--據(jù)病因分：病毒性肝炎后、酒精性、營養(yǎng)不良性、寄生蟲性、膽汁性--據(jù)病變分：小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、大小結(jié)節(jié)混合型、不全分隔性肝硬化（早期改變）。當(dāng)前30頁，總共57頁。★門脈性肝硬變

（一）原因1、病毒性肝炎：此為我國引起門脈性肝硬變最主要原因，尤其是慢性乙型活動性肝炎：

→大部分發(fā)展為門脈性，少部分發(fā)展為壞死后性。2、慢性酒精中毒：見于長期大量酗酒者。3、慢性毒物中毒：長期少量接觸CCL4、氯仿、黃磷、砷等。4、營養(yǎng)不良→肝細胞變性→肝細胞壞死當(dāng)前31頁，總共57頁。（二）病理變化肉眼特征*：

小結(jié)節(jié)性肝硬變！

——肝體積縮小，重量減輕（<1000g），質(zhì)地變硬，肝表面及切面可見無數(shù)彌漫分布的小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)?0.1cm~0.5cm，最大者不超過1cm；結(jié)節(jié)外圍均有灰白色纖維間隔包繞，纖維間隔較薄，且厚薄均較均勻。。

當(dāng)前32頁，總共57頁。----壞死后性肝硬變可為：

大結(jié)節(jié)性肝硬變：所有結(jié)節(jié)?>1cm，最大者可達5cm，也可為大小結(jié)節(jié)混合性肝硬變：一部分結(jié)節(jié)?>1cm，一部分結(jié)?<1cm）。結(jié)節(jié)外圍包繞的纖維間隔較厚，且厚薄不均勻。。

當(dāng)前33頁，總共57頁。小結(jié)節(jié)性肝硬變當(dāng)前34頁，總共57頁。小結(jié)節(jié)性肝硬變當(dāng)前35頁，總共57頁。小結(jié)節(jié)性肝硬變當(dāng)前36頁，總共57頁。壞死后性肝硬變當(dāng)前37頁，總共57頁。壞死后性肝硬變壞死后性肝硬變當(dāng)前38頁，總共57頁。鏡下：

（1）原肝小葉結(jié)構(gòu)廣泛破壞；肝內(nèi)有顯著纖維組織增生；增生的纖維組織分割包繞原肝小葉，而形成大小不等圓形/橢圓形的肝細胞團，即形成假小葉；（何謂假小葉？）

（2）假小葉內(nèi)肝細胞索排列紊亂，其內(nèi)中央靜脈缺如或偏位或有兩個以上中央靜脈，有時可見匯管區(qū)；

（3）假小葉外圍均有纖維間隔包繞，纖維間隔較窄，且寬窄較均勻，其內(nèi)尚有多量慢性炎細胞浸潤，并可有細小膽管增生。當(dāng)前39頁，總共57頁。假小葉增生的纖維結(jié)締組織當(dāng)前40頁，總共57頁。---肝內(nèi)血循環(huán)途徑的改變1、肝內(nèi)血管網(wǎng)減少（攣縮、扭曲、壓迫）→肝內(nèi)血流通受阻；2、異常吻合支形成。當(dāng)前41頁，總共57頁。（三）臨床病理聯(lián)系

1、門脈高壓癥：由門靜脈壓顯著升高所引起的一系列臨床癥狀與體征，稱門脈高壓征。（正常門脈壓：8~12cmH2O，而本病時可達30~50cmH2O）當(dāng)前42頁，總共57頁。門脈高壓癥的原因:

①假小葉壓迫小葉下靜脈；②小葉中央纖維化、肝竇增厚、閉塞；③肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞而減少,增加了門脈回流的阻力；④肝動脈和門靜脈之間形成吻合枝,阻礙門脈血液回流。當(dāng)前43頁，總共57頁。*門脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)：

（2）胃腸道淤血水腫：門靜脈壓升高→胃腸道靜脈回流受阻引起；（1）脾腫大：脾靜脈直接回流到門靜脈，門靜脈壓顯著增高→脾靜脈回流長期受阻→慢性淤血性脾腫大→脾亢；當(dāng)前44頁，總共57頁。

（3）腹水：

患者腹水量可達數(shù)升以上，可引起顯著腹脹及呼吸困難；（自學(xué)腹水的形成機制）（4）側(cè)支循環(huán)形成：當(dāng)門靜脈壓升高→門靜脈血回流嚴重受阻→門靜脈間可形成相當(dāng)數(shù)量側(cè)支循環(huán)，此時一部分門靜脈血可由側(cè)支循環(huán)直接進入體靜脈→門靜脈壓有所下降。當(dāng)前45頁，總共57頁。---主要側(cè)支循環(huán)有：1、胃左冠狀靜脈與食管下端靜脈叢吻合→

食管下端靜脈叢曲張

破裂

上消化道大出血（患者主要死因）；2、腸系膜下靜脈與直腸下端痔靜脈叢吻合→痔靜脈叢曲張

破裂

便血長期貧血；3、肝圓韌帶中臍旁靜脈與臍周及胸腹壁淺靜脈網(wǎng)吻合→臍周淺靜脈網(wǎng)曲張及胸腹壁淺靜脈網(wǎng)曲張。當(dāng)前46頁，總共57頁。當(dāng)前47頁，總共57頁。2、肝功能不全（1）睪丸萎縮及男性乳腺發(fā)育癥：系肝臟對雌激素滅活降低引起；（2）雌激素↑→蜘蛛痣及肝掌：

蜘蛛痣為皮膚小動脈末梢在雌激素刺激下顯著擴張形成的。鮮紅色約針帽大小，多發(fā)生于體面部、上胸部、前臂及手背處；肝掌表現(xiàn)為手大、小魚際處掌面發(fā)紅；（3）黃疸：肝細胞性黃疸；當(dāng)前48頁，總共57頁。（4）出血傾向：由于肝合成凝血因子減少及脾功能亢進使血小板破壞增多；（5）肝性腦病：發(fā)生于晚期，肝功能衰竭時。繼發(fā)于各種嚴重肝臟疾病，出現(xiàn)以意識障礙為主要表現(xiàn)的一系列神經(jīng)精神綜合征，稱肝性腦病。肝性腦病為本病最嚴重的合并癥之一，也為患者主要死