醫(yī)療醫(yī)保信息化服務可行性分析

醫(yī)療醫(yī)保信息化服務可行性分析提升醫(yī)療醫(yī)保信息化服務能力推進醫(yī)保，醫(yī)療，醫(yī)藥聯(lián)動改革，加強成本控制，提高運行效率。支持互聯(lián)網(wǎng)+診療互聯(lián)網(wǎng)+藥品配送緊密型醫(yī)共體付費服務新模式。落實跨區(qū)域醫(yī)保管理服務協(xié)作機制。加強與商業(yè)保險機構、社會組織合作，探索建立一體化醫(yī)保管理協(xié)作機制，實現(xiàn)全流程、無縫隙協(xié)同服務和基金監(jiān)管。建立醫(yī)保專家?guī)?，引入社會力量參與醫(yī)保治理服務，發(fā)揮專業(yè)智庫和科研機構等第三方資源，構建共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。全民醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀堅持以人民為中心的發(fā)展理念，圍繞與全國同步全面建成小康社會的宏偉目標和決勝脫貧攻堅的戰(zhàn)略要求，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，完善醫(yī)療保障管理體制，鞏固和落實各項醫(yī)療保障待遇，推進醫(yī)療保障管理服務創(chuàng)新，確保各項醫(yī)療保障基金安全運行。（一）全民醫(yī)療保障制度體系建設取得重大突破十三五期間，在《社會保險法》框架下，結合全州醫(yī)療保障工作實際，先后出臺、完善了《黔西南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》《黔西南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》《黔西南州長期護理保險實施意見》等30余份醫(yī)療保障政策性文件，進一步完善全民醫(yī)保制度。不斷完善大病保險籌資標準和統(tǒng)籌層次，推進實現(xiàn)全州城鄉(xiāng)醫(yī)保的州級統(tǒng)籌管理。不斷落實生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，率先在全省實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險等制度整合。建立了全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費年限政策和職工醫(yī)?？傤~控制付費等制度，推進以按病種付費為主的醫(yī)保支付方式及總額控制付費的改革，率先在全省實施按日間手術付費方式、按床日付費為輔的多種付費方式相結合等措施。開發(fā)建設全州金保工程系統(tǒng)，搭載全省異地就醫(yī)平臺，實現(xiàn)了全國、全省異地就醫(yī)一站式聯(lián)網(wǎng)即時結算管理。建立醫(yī)保智能審核監(jiān)管制度，進一步保障了醫(yī)?；鸢踩?。（二）醫(yī)保扶貧取得重大成果圍繞基本醫(yī)療有保障目標任務，將醫(yī)保扶貧作為全州醫(yī)保工作的重中之重。利用全州統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，將全州建檔立卡貧困人口在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行統(tǒng)一標識，通過醫(yī)保系統(tǒng)對建檔立卡貧困人口信息進行比對，定期梳理建檔立卡貧困人口未參保情況反饋各縣（市、新區(qū)），實施建檔立卡貧困人口參保清單制管理，不斷建立完善貧困人口參保對象的精準比對機制，嚴格落實建檔立卡貧困戶對象參保資助政策和各項醫(yī)療保障待遇，搭建一站式、一單清結算體系，實現(xiàn)建檔立卡貧困人口動態(tài)應保盡保、應資盡資，有效防止了建檔立卡貧困戶因病致貧。（三）全民醫(yī)療管理服務體系建設取得重大進展將原人社系統(tǒng)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險，有關衛(wèi)健系統(tǒng)的藥品、醫(yī)用耗材招標采購職能，有關發(fā)改系統(tǒng)的藥品和醫(yī)療服務價格管理職能，以及有關民政系統(tǒng)的醫(yī)療救助等職能統(tǒng)一由醫(yī)療保障行政部門組織和實施。不斷推進醫(yī)保經(jīng)辦體系建設，并完成了全州6縣2市醫(yī)保經(jīng)辦機構的整體劃轉，實現(xiàn)了全州各項醫(yī)療保障工作的平穩(wěn)銜接和有序推進。（四）醫(yī)藥供給及體制改革有序推進全民醫(yī)療充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，積極推進醫(yī)藥供給及價格機制改革。認真落實國家組織集中采購藥品及國家談判藥品掛網(wǎng)采購工作。開展高值醫(yī)用耗材陽光采購，規(guī)范醫(yī)療機構采購行為。對群眾反映強烈的價格虛高的藥品開展專項整治，積極引導企業(yè)降低藥品價格。在我州全面取消公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材加成，完善藥品供應保障機制，基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品能及時招標采購，國家談判重特大疾病藥品及時掛網(wǎng)采購，提高我州參保患者對納入醫(yī)保支付藥品的可及性，切實減輕群眾用藥負擔。并有序組織和指導全州范圍內的公立醫(yī)療機構登錄貴州省醫(yī)藥集中采購平臺交易系統(tǒng)，按照要求填報相關采購等數(shù)據(jù)和資料，同時印發(fā)了《黔西南州醫(yī)療保障局關于做好國家組織藥品集中采購預付款撥付工作的通知》文件，確保有關國家組織藥品集中采購和使用試點范圍的工作順利開展。（五）醫(yī)療保障基金監(jiān)管取得顯著成效完善法治保障，建立了醫(yī)?；鹇?lián)席會議強效制度，出臺了《黔西南州醫(yī)療保障局黔西南州財政局關于印發(fā)黔西南州欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行實施細則（試行）的通知》等系列開展打擊欺詐騙保的政策措施，積極推進醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設。深入開展打擊欺詐騙保專項治理、回頭看和再行動，采取飛行檢查、交叉檢查等措施，同時有序開展警示教育和行業(yè)作風建設等措施，已初步形成了全社會高度重視、積極參與的常態(tài)化反詐工作機制。（六）醫(yī)保公共服務水平顯著提升深入推進放管服改革，優(yōu)化了醫(yī)療保障服務流程；將新申請定點的二級醫(yī)療機構考察、評估復審工作下放到縣級經(jīng)辦實施；按照受審分離原則，將待遇審理、基金征繳、基金財務等辦事窗口再次整合，全面實現(xiàn)一窗通辦；取消轉外就醫(yī)零星報銷需提供當?shù)囟c醫(yī)療機構的證明材料、外傷住院患者受傷、新登記參保人員身份證復印件等證明，實施承諾制管理。以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保平臺為依托，推進網(wǎng)上業(yè)務經(jīng)辦，先后打造了智慧醫(yī)保APP、醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)和黔西南州醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了線上線下的深度融合，致力掌上辦、網(wǎng)上辦、不跑路服務。并與周邊4省份聯(lián)合啟動西南片區(qū)跨省門診費用直接結算試點，讓群眾享受便捷的醫(yī)保服務。（七）長護醫(yī)療保險試點工作穩(wěn)步推進應對人口老齡化，按照獨立險種，低水平起步，責任共擔等原則，探索建立長期護理保險制度，實現(xiàn)共享發(fā)展改革成果。堅持先職工、后居民有序推進原則；在保障范圍上，堅持先重點保障重度失能人員，后逐漸延伸至其他不同程度失能群體的緩步慢走的基本原則；在護理方式上，堅持鼓勵居家和社區(qū)護理服務、先居家后機構照護的基本原則。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。（八）醫(yī)療保障信息化建設成效顯著統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。違規(guī)數(shù)據(jù)云抓取，規(guī)范診療行為。將醫(yī)保政策知識、臨床醫(yī)學知識等錄入醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)，同步添加藥品目錄、診療項目、醫(yī)療耗材、病種目錄，基本形成一套完整的醫(yī)療知識庫管理體系。通過醫(yī)院上傳的電子病歷，結合34類規(guī)則和知識庫相關內容抓取醫(yī)療機構疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，有效規(guī)范醫(yī)院診療行為。醫(yī)療費用云控制，規(guī)范醫(yī)保使用。對定點藥店進、銷、存全環(huán)節(jié)實行線上監(jiān)管，實時監(jiān)控定點藥店醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，有效防止參保人使用醫(yī)保個人賬戶購買保健品、化妝品等非藥品行為。醫(yī)保撥付云審核，減輕機構壓力。依托醫(yī)保監(jiān)控智能和審核系統(tǒng)，推進醫(yī)保基金預結算制度改革，實行按月預付、按季結算支付方式，有效減輕定點醫(yī)療機構墊付資金壓力。實施OCR智能審核，破解醫(yī)保手工報銷難題。運用現(xiàn)代科技信息手段，實施單據(jù)掃描錄入、智能識別審核、自動項目比對三大主體功能，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)錄入由人工操作向電腦掃描、目錄比對由人工比對向系統(tǒng)比對、單據(jù)審核由人工識別向智能識別的三轉變。實現(xiàn)3萬元以下小筆費用審核周期由原15個工作日縮短到7個工作日；3萬元以上大筆費用審核周期縮短至10個工作日，切實提高群眾獲得感。改革醫(yī)療保障制度具有重大的意義（一）均衡單位的負擔職工生病，特別是生大病后可進入社會醫(yī)療統(tǒng)籌，發(fā)揮了社會共濟的優(yōu)越性，均衡了單位的負擔，小單位、危困企業(yè)這種作用就更為明顯。同時可強化企業(yè)自身經(jīng)濟職能．逐步改變單位、企業(yè)辦社會的現(xiàn)狀，使不能預見的醫(yī)療費用變?yōu)榭梢灶A知的相對固定的支出，減輕用人單位因突發(fā)病人而背上的經(jīng)濟包袱，企業(yè)可輕裝上陣參與市場競爭。（二）建立對定點醫(yī)院和個人的制約機制新制度應對定點醫(yī)院資格的確定、定點醫(yī)院的選定、醫(yī)療基金的使用和日常醫(yī)療的管理都要制訂相應的規(guī)定把經(jīng)濟利益同定點醫(yī)院醫(yī)療服務質量、醫(yī)藥費用的開支是否控制在一定的限額內結合起來，宏觀上實行總量控制，微觀運行中也有自我約束措施和監(jiān)督機構，從根本上扭轉了醫(yī)院為了經(jīng)濟效益而開大處方、大檢查、亂收費等弊端，真正做到按病施治有利于醫(yī)療服務質量的提高，有利于減少不必要的浪費對個人來說，看病醫(yī)療費先從每個人個人帳戶中支付，個人醫(yī)療帳戶的結余可結轉、繼承，用自己的錢看自己的病，充分調動患者自我約束和自我選擇醫(yī)療消費的意識，最大限度地減少了浪費和漏洞。（三）建立穩(wěn)定的醫(yī)療費用籌措機制現(xiàn)行的公費和勞保醫(yī)療制度．一是要根據(jù)地方財力的情況，二是要根據(jù)企業(yè)本身的經(jīng)濟效益情況來確定醫(yī)療費用。財政好的地方，醫(yī)療費用相對多一些，財力差的地方，醫(yī)療經(jīng)費難以保障。企業(yè)更是如此。醫(yī)療費用的籌措沒有一個穩(wěn)定的醫(yī)療費用的來源。新的醫(yī)療社會保險制度涵蓋面廣．要逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者建立了合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的費用來源。一個單位、一個職工生病可在全市范圍內調劑互濟性強．能保障職工對基本醫(yī)療的需要有利于社會安定。（四）體現(xiàn)公平與效率相結合和適當照顧年老者的分配原則職工享受的基本醫(yī)療保障的待遇與個人對社會的貢獻是相適應的，個人貢獻大、工資高個人醫(yī)療帳戶基金積累就越多，醫(yī)療保障水平也就越高。年輕生病少個人醫(yī)療帳戶基金相對少一點．這與他們對社會的貢獻是基本上相適應的。年老職工個人醫(yī)療帳戶基金相對多一些，與其多年為社會提供的勞動也是相應的。離退休職工個人醫(yī)療帳戶資金用完后可直接進入社會統(tǒng)籌且個人負擔比例相應低一些，符合他們的生理年齡對醫(yī)療的要求．尊重他們?yōu)樯鐣嗄晏峁┑膭趧?。老紅軍等全免人員醫(yī)療費用全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，體現(xiàn)了社會對他們特殊貢獻的肯定和應有的尊重。社會醫(yī)療保險作用（一）有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展醫(yī)療保險是社會進步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。（二）是調節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務費用來調節(jié)收入差別，是一種重要的收入再分配的手段。（三）是維護社會安定的重要保障醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。（四）是促進社會文明和進步的重要手段醫(yī)療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現(xiàn)出了一方有難，八方支援的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步。（五）是推進經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證全民醫(yī)療保障形勢與挑戰(zhàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設全面提速，全民醫(yī)療保障制度框架基本定型，制度基礎日益穩(wěn)固，步入結構優(yōu)化、持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展以及追求高質量發(fā)展的新時期。醫(yī)療保障管理體制改革基本完成，開啟三醫(yī)聯(lián)動治理新格局。醫(yī)療保障信息化、網(wǎng)絡化、智能化建設，強化分級診療，優(yōu)化資源分布，提高數(shù)字治理能力，提升管理服務效能奠定了良好技術基礎。人民群眾生活水平日益提高，醫(yī)療保障政策深入人心，全社會關心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍正在加速形成。從挑戰(zhàn)看，受人口老齡化的疾病譜變化，特別是疾病慢病化、傳染病等因素的影響，以及生活水平的提升、醫(yī)療技術進步等原因，預計十四五時期全州醫(yī)療衛(wèi)生總費用將持續(xù)上漲，全州醫(yī)保基金支付壓力將持續(xù)增大。醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間需求不平衡等問題依然嚴峻，醫(yī)保面臨適應流動性需求顯著增長。就業(yè)方面，隨著新業(yè)態(tài)、新形態(tài)就業(yè)大規(guī)模興起，全民醫(yī)保應對就業(yè)方式多樣化、保障需求多樣化的挑戰(zhàn)進一步增加。新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復雜性和不確定性，醫(yī)保應對重大公共衛(wèi)生事件風險的挑戰(zhàn)依然存在，將對醫(yī)療保障參與公共服務，提供更高水平的協(xié)同治理能力提出了更高要求。當前全州醫(yī)療保障發(fā)展還存在一些不足，醫(yī)療保障水平和群眾需求尚有差距，住院率偏高，困難群體、重大疾病、特殊疾病醫(yī)療費用保障仍有不足，部分藥品和耗材價格虛高問題依然存在。醫(yī)療保障公共服務平臺基礎薄弱，經(jīng)辦服務信息化、標準化、規(guī)范化、專業(yè)化水平不高，醫(yī)保治理能力和治理水平有待進一步提升。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，醫(yī)療保險是為了補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構對其給予一定的經(jīng)濟補償。2021年1-12月，健康險賠款與給付支出3397．19億元，同比增長54．25%。其中，疾病保險賠付支出748．36億元，醫(yī)療費用保險賠付支出1754．25億元。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，截至目前，商業(yè)健康保險有效保單件數(shù)11．43億件，覆蓋7．48億人。其中，疾病險有效保單件數(shù)6．36億件，覆蓋人數(shù)3．91億人;醫(yī)療險有效保單件數(shù)6．52億件，覆蓋人數(shù)6．6億人。從險種看，普通壽險是行業(yè)增長的主要動力，全年普通壽險實現(xiàn)保費收入12545．94億元，同比增長19．79%，較上年同期提高4．96個百分點，商業(yè)醫(yī)療保險為行業(yè)增長提供6．99個百分點。從價格招采看，全年共開展2批化學藥集中帶量采購，覆蓋106種藥品，平均降價幅度54%，開展1批胰島素專項采購，覆蓋16種胰島素，平均降價48%。自2018年以來，共開展6批國家組織藥品集中帶量采購，共采購234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機構化學藥品年采購總額的30%，按集采前采購金額計算，累計節(jié)約費用2600億元以上。截至2021年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達136424萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)35422萬人，比2020年底增加967萬人，增長2．8%;在參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)中，在職職工26099萬人，退休職工9323萬人，分別比2020年底增加670萬人和297萬人。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)101002萬人，比2020年底減少674萬人，下降0．7%。目前，我國已經(jīng)建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，近年來，新一輪醫(yī)改將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報銷，這對減輕群眾就醫(yī)負擔、緩解看病貴等方面發(fā)揮重要作用。未來，商業(yè)醫(yī)療保險市場消費用戶將呈現(xiàn)出不斷年輕化的發(fā)展趨勢，90后逐漸成為商業(yè)醫(yī)療保險的購買主力軍。數(shù)據(jù)顯示，接近三成的90后已經(jīng)為自己購買了商業(yè)醫(yī)療保險，商業(yè)醫(yī)療保險對于年輕群體，除了規(guī)避風險，商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)也逐漸成為人生規(guī)劃、財富配置的一種理性認知。以后買各種保險的人會越來越多，醫(yī)療保險和人身保險將會是最多的子分類之一。我國醫(yī)療保險制度的基本特征（一）醫(yī)療資源配置的非市場性現(xiàn)代企業(yè)對于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結合的方式。醫(yī)療保險制度作為一項基本的社會經(jīng)濟制度，它是時代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會關系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時期社會、經(jīng)濟發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國醫(yī)療保險制度產(chǎn)生于新民主主義時期，并在以計劃經(jīng)濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟的公有制性質。國家運用計劃手段對醫(yī)療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費等各個環(huán)節(jié)