惡性腫瘤合并肺栓塞臨床實踐翟振國演示文稿

惡性腫瘤合并肺栓塞臨床實踐翟振國演示文稿當前1頁，總共43頁。優(yōu)選惡性腫瘤合并肺栓塞臨床實踐翟振國當前2頁，總共43頁。肺部陰影——惡性腫瘤？當前3頁，總共43頁。肺部陰影——惡性腫瘤？當前4頁，總共43頁。肺部陰影——實為梗死當前5頁，總共43頁。陰影來源——實為血栓當前6頁，總共43頁。腫瘤患者經(jīng)常會合并致死性肺栓塞當前7頁，總共43頁。臨床實踐中應(yīng)關(guān)注的幾個問題惡性腫瘤合并肺栓塞如何治療低分子肝素、華法林、新型抗凝藥物惡性腫瘤患者合并肺栓塞如果存在特殊問題肝功異常、血小板減少、化療、出血傾向惡性腫瘤患者是否常規(guī)進行VTE預(yù)防必要性、可行性、可操作性惡性腫瘤患者進行VTE預(yù)防如何操作指征、時機、劑量、療程當前8頁，總共43頁。病例一女，54歲，左下肢腫脹1月超聲檢查提示“左下肢深靜脈血栓形成”，經(jīng)“尿激酶溶栓、丹參酮活血治療”后好轉(zhuǎn)1周前無明顯誘因出現(xiàn)喘憋、右側(cè)胸悶、胸痛，痰中帶血絲懷疑肺栓塞，給予止咳化痰藥及華法林3.0mg抗凝治療。8年前曾有外傷致肋骨骨折病史。對青霉素及麻醉類藥物過敏。無其它特殊家族史。.當前9頁，總共43頁。體格檢查與輔助檢查右鎖骨上可觸及一質(zhì)韌淋巴結(jié)，表面光滑，有壓痛。心肺查體：P2亢進左下肢水腫，右下肢未見水腫。髕骨上緣15cm：左側(cè)周徑約40cm，右側(cè)周徑約38cm。髕骨下緣10cm：左側(cè)周徑約34cm，右側(cè)周徑約33cm。D-dimer：899.95ng/ml↑。腫瘤標志：CEA5.47ng/ml↑，INR監(jiān)測：INR1.83-INR2.10當前10頁，總共43頁。CT下肢靜脈造影當前11頁，總共43頁。肺窗當前12頁，總共43頁?？v隔窗當前13頁，總共43頁。病理檢查支氣管鏡檢查：右上葉開口狹窄，粘膜病變。支氣管鏡下炎癥性改變。支氣管刷片：異型細胞團，考慮腺癌。支氣管粘膜活檢標本：右上葉開口低分化腺癌當前14頁，總共43頁。淋巴結(jié)B超：右側(cè)頸部、鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)活檢：右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性肺腺癌，浸潤周圍脂肪組織。病理檢查當前15頁，總共43頁。經(jīng)驗教訓(xùn)腫瘤與VTE關(guān)系密切特發(fā)性VTE應(yīng)注意惡性腫瘤部分惡性腫瘤的首發(fā)癥狀可能表現(xiàn)為血栓形成診斷查體問題腫瘤標記物檢測抗凝問題圍手術(shù)期抗凝策略、INR持續(xù)增加長期抗凝問題當前16頁，總共43頁。病例二男，72歲“間斷胸悶4天，暈厥2次”入院胸悶、胸痛，后背疼痛，咳嗽，持續(xù)約半小時無誘因出現(xiàn)暈厥2次持續(xù)約5分鐘，面部及左眼眶摔傷，無大小便失禁，醒后意識清醒，就診當?shù)蒯t(yī)院，診為“腦供血不足”之后仍間斷胸悶，當?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超考慮“肺栓塞”急診溶栓治療后轉(zhuǎn)入普通病房。當前17頁，總共43頁。輔助檢查心臟彩超（）示：右心相對偏大，三尖瓣重度反流，肺動脈高壓，左室舒張功能減低。雙下肢靜脈超聲（）示：左側(cè)腓靜脈一支異常所見，血栓不除外。T:35.5℃，HR72次/分，RR26次/分，BP110/70mmHg，顏面口唇紫紺，眼眶處瘀斑，左下肢靜脈曲張。其他查體無特殊。當前18頁，總共43頁。輔助檢查當前19頁，總共43頁。抗凝治療后復(fù)查當前20頁，總共43頁。隨訪2012年2月份開始出現(xiàn)消瘦，減輕10斤并伴有咳嗽、咯痰，心前區(qū)悶痛，再次就診于我院。查體后發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛，無包塊，無反跳痛。PET-CT示：盲腸管壁增厚，伴代謝增高，考慮盲腸癌，累及回盲部，盲腸旁兩個腫大淋巴結(jié)，伴代謝增高，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2012.6.4)CEA45.95ng/mlSCC4.19NSE11.75ng/ml當前21頁，總共43頁。輔助檢查當前22頁，總共43頁。輔助檢查當前23頁，總共43頁。病例三女，76歲活動后呼吸困難1個月20天前開始發(fā)熱，體溫最高39℃，伴寒戰(zhàn)、畏寒，急診查CTNI0.554ng/ml，BNP1273pg/ml，心臟彩超可見右肺動脈增寬CTCA發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺動脈充盈缺損，收入呼吸科。當前24頁，總共43頁。輔助檢查當前25頁，總共43頁。治療給予低分子肝素0.6ml皮下注射一天兩次當日加用華法林抗凝出院后呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)胃部不適，劍突下燒灼感，給予法莫替丁和惠加強保護胃黏膜治療于2012年3月13日好轉(zhuǎn)出院當前26頁，總共43頁。隨訪進食后飽脹感、惡心、嘔吐無緩解，且逐漸出現(xiàn)消瘦、乏力。半年前開始訴返酸、噯氣，服用保護胃黏膜藥物治療2012年4月27日CEA3.54ng/ml(0-3.4)CA199130.9U/ml(0-39)CA12535.63U/ml(0-35)行胃鏡檢查當前27頁，總共43頁。胃鏡幽門梗阻胃竇癌當前28頁，總共43頁。病理胃竇部低分化腺癌，浸透漿膜層，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移當前29頁，總共43頁。治療2012年4月26日入我院普外科將華法林改為低分子肝素0.6ml一天兩次術(shù)前12小時停用一次低分子肝素（速碧林）胃癌遠端切除術(shù)術(shù)后12小時后加用低分子肝素（速碧林）當前30頁，總共43頁。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院肺栓塞診斷例數(shù)顯著增加——出現(xiàn)全新局面，產(chǎn)生巨大的社會與經(jīng)濟效益

97~08年60家醫(yī)院肺栓塞住院病死率97~08年60家醫(yī)院年肺栓塞住院病例數(shù)

診斷病例數(shù)增加10～30倍住院病死率24%降至9%當前31頁，總共43頁。當前32頁，總共43頁。

ICU患者252例DVT發(fā)生率為27%外科：骨科手術(shù)、心臟手術(shù)、顱腦手術(shù)后DVT達60%內(nèi)科：腦血管病46%；COPD、重癥肺炎、呼衰25%特定人群DVT流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查COPD急性發(fā)作期1200例DVT發(fā)病率9.7%臥床、感染、機械通氣、吸煙為VTE獨立危險因素臥床大于3天、吸煙顯著增加VTE風(fēng)險（p<0.001)Front.Med.China2010,4(1):29–35；中華流行病學(xué)雜志.2008,29:1034-1037Front.Med.China2010,4(1):29–35；ChinMedJ2010,123(12):1510-1514當前33頁，總共43頁。

607例老年內(nèi)科住院患者DVT發(fā)生率9.7%

59.3%發(fā)生在1周以內(nèi)，75%發(fā)生在2周以內(nèi)

呼吸衰竭(16.4),腦梗塞(15.6),感染(14.3%)為常見危險因素特定人群DVT流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查

900例肺癌患者VTE治療前發(fā)生率11.5%PTE和DVT的發(fā)生率相似，治療后DVT的發(fā)生率增加VTE發(fā)生危險因素及與治療效果的關(guān)系尚需明確ChinMedJ.2011;124(3):335-340APSR2011、2011呼吸年會當前34頁，總共43頁。我們的研究——15-20%的肺栓塞發(fā)生與惡性腫瘤相關(guān)當前35頁，總共43頁。我們的研究——其中肺癌和消化道腫瘤最為常見當前36頁，總共43頁。我們的研究——惡性腫瘤合并肺栓塞生存期縮短低分子肝素抗凝可以延長惡性腫瘤患者的生存期當前37頁，總共43頁。腫瘤患者合并肺栓塞的臨床識別多為肺血栓栓塞癥（PulmonaryThromboembolism）區(qū)別于肺血管腫瘤（PulmonaryNeoplasm）區(qū)別于腫瘤栓塞（TumorEmbolism)當前38頁，總共43頁。急性肺血栓栓塞癥靜脈系統(tǒng)或右心的血栓來源，阻塞肺動脈或其分支右下葉基底段水平可見充盈缺損和軌道征（PTE）盆腔掃描左側(cè)髂總靜脈可見充盈缺損（DVT）以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要特征當前39頁，總共43頁。肺動脈原發(fā)腫瘤罕見，以原發(fā)性肺動脈肉瘤為主，遠處轉(zhuǎn)移少見，僅占16%受累部位：依次為肺A主干、右肺A、左肺A、肺A瓣、右心室及流出道病理確診為肉瘤40歲女性，肺動脈占位當前40頁，總共43頁。腫瘤栓塞30%的腫瘤患者并發(fā)，粟粒性腫瘤栓塞，可繼發(fā)血栓形成瘤細胞團和混以血液構(gòu)成的瘤栓，可并發(fā)肺動脈高壓，肺心病肺梗死表現(xiàn)，肺內(nèi)多發(fā)的小結(jié)節(jié)肺小血管腔內(nèi)可見瘤栓周圍有梗死肺組織當前41頁，總共43頁。腫瘤合并VTE預(yù)防的建議腫瘤患者無VTE危險因素的患者，不建議常規(guī)預(yù)防血栓（2B級）。有VTE危險因素且出血風(fēng)險較低的實體腫瘤患者，建議應(yīng)用LMWH或LDUH預(yù)防血栓（2B級）。對于留置中心靜脈導(dǎo)管的腫瘤患者，不建議常規(guī)預(yù)防（2B級）。所謂相關(guān)危險因素既往血栓栓塞病史、臥床、激素治療服用血管再生抑制劑及鎮(zhèn)靜劑42HolbrookA.Chest,2012,141(2Suppl):e152S-e184S.當前42頁，總共43頁。所有腫瘤住院患者（臥床≥4