護理查房高位截癱584

高位截癱當前1頁，總共29頁。掌握高位截癱的臨床施理及辯證施護。2熟悉高位截癱的概念、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、中醫(yī)治療方案。1查房目的了解高位截癱的康復鍛煉、最新治療方法。4熟悉高位截癱的并發(fā)癥、飲食指導及預防知識。3當前2頁，總共29頁。護理診斷：一、心理障礙：與擔心疾病的預后有關。二、摔傷的危險：與活動障礙有關三、氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物無法排出有關。四、軀體移動障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動有關。五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及不活動有關。六、有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關。七、泌尿系統(tǒng)感染：與小便失禁有關

高位截癱當前3頁，總共29頁。護理措施一、心理護理

突來的交通傷導致頸椎骨折伴高位截癱。病人毫無心理準備他們往往無法接受現(xiàn)實，情緒低落，對生活產(chǎn)生絕望，不利于病情治療，護理及病情恢復。因此心理護理特別重要，要用恰當?shù)恼Z言關心安慰病人，通過和藹可親，熱情耐心，細致周到的服務態(tài)度贏得患者的信任，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外要鼓勵其家屬特別是配偶多關心愛護患者，使患者覺得自己沒有被遺棄，從而使其以消極等態(tài)度改變?yōu)橹鲃拥慕邮苤委熀瓦M行功能鍛煉以使康復。高位截癱當前4頁，總共29頁。護理措施二、防跌倒護理護理措施：1、積極巡視患者，臥床時加床欄，做好基礎護理及生活護理2、24小時有陪人陪護，照顧生活起居。3、護士熟知《預防住院患者跌倒指南》，并根據(jù)患者的具體情況，采取預防措施。護理評價：住院期間患者未發(fā)生跌倒及摔傷。高位截癱當前5頁，總共29頁。護理措施三、氣體交換受損

患者咳嗽無力加上腹肌麻痹，肺膨脹不全，容易發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而發(fā)生窒息，應經(jīng)常為病人翻身拍背，以助排痰。頸椎骨折病人容易出現(xiàn)呼吸困難，床旁應置氣管切開包，隨時做好氣管切開的準備，一旦出現(xiàn)呼吸困難，馬上通知醫(yī)院行氣管切開。對氣管切開的病人應進行吸痰，濕化氣道，清潔口腔等護理。吸痰是保持呼吸道通暢及預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關鍵措施。因此要學會掌握正確的吸痰方法。每次吸痰時間不超過十五秒，減少對呼吸道黏膜的損害，吸痰后吸純氧一到兩分鐘，保持足夠的氧飽和度。我們護理人員要有高度的責任心，特別是氣管切開后最初十二小時內氣道分泌物多，必須要及時吸痰，保持氣道通暢濕潤，防止痰液結痂，每天可做霧化吸入兩次，做好口腔護理。鼓勵患者咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背以助排痰，指導患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。高位截癱當前6頁，總共29頁。護理措施四、軀體移動障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動有關。

畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾。四肢關節(jié)易發(fā)生屈曲、

內收和內旋畸形，在早期可因體位及長期未注意被動活動四肢關節(jié)而造成。

因此，每天均應最大幅度的活動四肢關節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關節(jié)

僵硬，后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應注意保持關節(jié)伸直和外展位并施

加被動活動：膝關節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數(shù)次將膝關節(jié)完全伸直：踝關節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后其下地活動時成為極大的障礙，甚至需手術矯正。高位截癱當前7頁，總共29頁。護理措施五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長期臥床有關。1、截癱病人由于長期臥床，導致腸蠕動減慢，容易發(fā)生便秘，必須告訴病人多飲水，多吃水果蔬菜，高纖維易消化食物。指導患者家屬每日行腹部環(huán)形按摩30-60次，以促進腸蠕動。蜂蜜或白開水，促進每日晨起排便。

2、按摩。順結腸走向由右下向左向下進行按摩。

3、使用潤腸緩瀉藥，如通便靈、果尋、開塞

高位截癱當前8頁，總共29頁。護理措施六、有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關。1、病人長期臥床局部皮膚受壓缺血，容易發(fā)生壓瘡，好發(fā)于骨突隆處，

間歇性解除壓迫是有效預防壓瘡的關鍵，每兩小時翻身一次，用凡士林緊貼

皮膚按摩骨突隆處。翻身時保持整個身體縱軸一致，避免推，脫，拉。保持床單位平整干結。大小便失禁時，應及時擦洗，并保持肛周

皮膚清潔。由于自主神經(jīng)紊亂，對周圍環(huán)境溫度變化喪失了調節(jié)和適應的能力，常出現(xiàn)高熱或低溫，高熱時一般采用物理降溫，如：冰敷，溫水擦浴等；低溫時應做保暖工作，但避免使用熱水袋以防燙傷皮膚。截癱患者容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的好發(fā)部位：常見于骶尾部和足跟，其為外踝、腓骨頭亦可發(fā)生。組織壞死的深度可由皮膚、皮下組織、肌肉直達骨骼。2、翻身時將患者輕輕抬起移動翻轉，禁止在床上拖拉患者。3、保持床鋪整潔干燥高位截癱當前9頁，總共29頁。護理措施七.泌尿系感染膀胱的排尿功能需要逼尿肌與尿道括約肌的密切協(xié)調，脊髓損傷后，

患者的排尿功能失去大腦及低級中樞的控制，使排尿損傷紊亂或消失，

表現(xiàn)為尿儲留，殘余尿液多，當膀胱內尿液積聚，壓力增高超過括約肌張力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原因。高位截癱當前10頁，總共29頁。

責任護士匯報病病情分析闡述

主要治療及護理護理診斷、措施及評價

相關知識鏈接提問、討論

查房小結當前11頁，總共29頁。高位截癱定義由于脊髓是支配人體感覺、運動等的低級中樞，脊髓損傷后病人大多合并有不同程度的四肢或雙下肢、馬尾的功能障礙，臨床上稱“截癱”。頸椎骨折、脫位合并頸髓第１－４節(jié)段損傷，脊髓斷裂造成損傷平面以下一切感覺、運動及自主神經(jīng)功能消失，稱高位截癱。當前12頁，總共29頁。當前13頁，總共29頁。病因病機

傳統(tǒng)醫(yī)學認為脊髓損傷是因為外力損傷督脈，致使氣亂血逆，瘀阻經(jīng)絡，氣血不能溫煦濡養(yǎng)肢體所致。督脈貫脊、絡腎，入絡于腦而督諸陽，故督脈受損必致傷腎，腎傷則不能司二陰而見二便功能障礙，不能總督諸陽而致血瘀絡阻，經(jīng)脈不通出現(xiàn)肢體麻木，感覺、運動功能障礙。其病因為瘀血，病機為督脈樞機不利。內治必須以祛瘀通督為要點。血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接，瘀血內停是急性脊髓損傷的病機。當前14頁，總共29頁。病因病機

血瘀證的病理生理改變在血行方面表現(xiàn)為血行失度或血脈不通，其重要病理基礎是微循環(huán)障礙。現(xiàn)代醫(yī)學對急性脊髓損傷病機的研究，從某些方面來說是對此病的瘀血本質的微循環(huán)障礙研究。急性脊髓損傷后灰質血流量明顯減少已被許多實驗研究證實，除血管損傷導致血流量減少外，纖維蛋白、紅細胞和血小板形成的微血栓也使脊髓血流量減少，局部血流量減少是微循環(huán)障礙的表現(xiàn)。當前15頁，總共29頁。臨床表現(xiàn)1.疼痛：從上腹部到腳24小時疼痛，有時如萬根針扎、有時如刀攪、有時如火燒，并且整個下身象被水泥灌注了一樣僵硬的疼痛；2.痙攣：從腰部到腳都會有痙攣，而且對聲音過敏，突然的聲音會加重疼痛和痙攣；3.從腰部到腳都不會出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；4.

尿閉屎閉，小便需用導尿管才能排出，大便需用“開塞露”藥物幫助排出。當前16頁，總共29頁。治療方法1、日常治療：主要是日常生活動作(如衣、食、住、行的基本技巧)，職業(yè)性勞動動作，工藝勞動(如編織等)，使高位截癱患者出院后能適應個人生活、家庭生活、社會生活和勞動的需要。2、心理治療：針對心理不同階段(如否認、憤怒、抑郁等各個階段)的改變制定出心理治療計劃，可以進行個別和集體、家庭、行為等多種方法。3、物理治療：主要是改善全身各個關節(jié)活動和殘存肌力增強訓練，以及平衡協(xié)調動作和體位交換及轉移動作(如臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到馬桶等移動動作)，以及理療。當前17頁，總共29頁。治療方法4、臨床康復：用護理和藥物等手段，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，亦可進行一些治療性臨床處理，減輕癥狀，促進功能恢復。5、中醫(yī)康復：利用傳統(tǒng)醫(yī)學，進行針灸、按摩、電針、中苭離子導入等手段促進康復;另外針對合并癥治療，亦可廣泛使用中藥內服、外用。6、康復工程：可以定做一些必要的支具來練習站立和步行，另外也可配備一些助行器等特殊工具，靠這些工具來補償功能的不足。7、營養(yǎng)治療：制定合理食譜，加強營養(yǎng)以適應康復訓練的要求。當前18頁，總共29頁。預防并發(fā)癥1.防止泌尿系統(tǒng)感染：因尿潴留需長期留置導尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結石。防止方法：①插導尿管時嚴格無菌技術，導尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1%～0.05%呋喃西林液沖洗。③導尿管每4小時開放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導尿管。⑥有感染時使用抗菌素治療。目前認為預防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導尿管，采用4小時一次的間歇性導尿。2.關節(jié)僵硬和畸形的防治：因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內收畸形，關節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按摩肢體，把肢體關節(jié)置于功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。當前19頁，總共29頁。補充護理措施-------------褥瘡的預防

截癱病人由于皮膚感覺障礙，體位不能隨意變動，骨突起部位皮膚、皮下組織受壓很易發(fā)生皮膚壞死形成褥瘡，截癱病人一旦褥瘡發(fā)生后由于支配皮膚的神經(jīng)營養(yǎng)差，再加上發(fā)熱，低蛋白血癥等因素，褥瘡不易愈合，所以對于褥瘡應以預防為主。1、受傷后骨突部即要用軟墊（海綿墊、氣圈）保護，也可使用氣墊床、電動床或水墊等，早期需定時翻身，通常每2小時翻身1次，翻身時要保護受傷局部，保持脊柱中立位翻轉，防止脊柱扭曲，而造成新?lián)p傷，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均應用軟枕或海棉塊襯墊，保持關節(jié)功能位。2、病人的床單要清潔、平整、干燥、無渣屑，任何褶皺均將增加局部壓力。晨晚間護理時可用溫水擦洗病人肢體，用酒精、滑石粉對骨突部位皮膚進行按摸，對痙攣性截癱病人，為了避免肢體相互摩擦，可用棉枕或海綿枕隔開。當前20頁，總共29頁。補充護理措施-------------呼吸道感染的預防

高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入2～3次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。當前21頁，總共29頁。補充護理措施---------消化道紊亂的護理脊髓損傷后，軀體神經(jīng)功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)功能失去平衡，病人可出現(xiàn)一系列消化道紊亂的癥狀；全截癱病人在傷后常出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困難，此時應禁食3~5日，必要時胃腸減壓，肛門排氣，肌注新斯的明。截癱病人肛門括約肌松弛，灌腸或肛管排氣時，肛管要插入15~20cm灌腸采取低壓慢速。受傷后病人也常發(fā)生消化道出血，如嘔血、黑便等。因此在應用激素等藥物時應警惕消化道出血，護士要加強觀察治療及用藥效果。對排便困難的護理要注意：①飲食要定時、定質，多食粗纖維菜，多飲水，防止大便干燥。②適當用緩瀉劑。③訓練病人做自行按摩，順著結腸走向行腹壁按摩，可促進腸蠕動，幫助排便。④訓練反射發(fā)生排便。幫助病人定時擴張肛門，大便失禁時可用清潔灌腸法，連續(xù)灌腸1~2次，使大便1次排凈。當前22頁，總共29頁?；謴湾憻拰τ谠诩疫M行恢復功能鍛煉的截癱患者，首先一定要樹立戰(zhàn)勝病魔的勇氣和自信，其次，要在保證安全的同時，勞逸結合地進行最大限度的功能鍛煉。肌肉關節(jié)運動法每日3—4次做癱瘓平面以下的肌肉被運活動，包括揉、搓等按摩手法，促進血液循環(huán)，保持肌肉豐滿，同時進行癱瘓平面以下的各關節(jié)被動運動，保持關節(jié)靈活，以防關節(jié)僵化而影響進一步的功能鍛煉?？祻湾憻捴笇М斍?3頁，總共29頁?？祻湾憻捴笇У窒ケ握玖⒎ù朔ㄟm用于脊髓損傷三個月后的截癱患者，具體順序如下：（1）讓患者雙手扶床邊，雙腳著地，坐于床邊；（2）配合者坐于患者對面，以自己的膝蓋部位抵住患者的膝蓋部位，雙手抱緊患者臀部，并讓患者雙手抱住自己的肩膀。（3）配合者雙手用力抱緊患者臀部并往自己的方向牽拉，同時患者雙手用力即可站起。當前24頁，總共29頁?？祻湾憻捯陨蟿幼魍瓿珊?，每次可讓患者站立15—30分鐘，依次遞增，如有頭暈、惡心等不適，可坐下休息片刻重新進行，以便患者逐步適應，如站立后患者雙腳腫脹青紫，可在晚上睡覺時將患者雙腳墊高，腫脹即可消退。扶物行走法站立一段時間后，可讓患者鍛煉扶物行走。膝關節(jié)固定器固定患者膝蓋部位，然后扶雙杠配合者進行邁步、抬腿等功能重建性鍛煉。以上三種功能鍛煉方式應用時互相結合，對截癱患者的最終恢復大有裨益