體溫單的書寫規(guī)范

入院二入院二時(shí)十分出院分娩十時(shí)三十分轉(zhuǎn)入八時(shí)二十分死亡十一時(shí)八分灌腸后又排便程預(yù)期目標(biāo)實(shí)施評估程評價(jià)總評備注(39)(41)者境物士欄分欄日A2333333345366566B2222332233888355455C2111032123776344444D0111001122665033134B3AD0C0總評備注二危重患者護(hù)理記錄由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄。凡特護(hù)、病危、病重、者姓名、科別、往院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等及病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。⑴特別護(hù)理以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的，應(yīng)做好記錄，內(nèi)容應(yīng)頂格書寫。、⑶出入量統(tǒng)計(jì)均截至每日晨間7時(shí)，由下夜班護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并記錄。錄出入量。記錄方式為：24小時(shí)總?cè)肓俊痢聊蛄俊痢痢痢?、膽汁×××…?。⑹患者同時(shí)有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用藍(lán)(黑)墨水筆分別注明，第一路為“①”、第二路為“②”……。的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負(fù)數(shù)形式記錄，如“-350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄24小時(shí)統(tǒng)計(jì)量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“350”，記錄者簽名。⑻遇到交班時(shí)間記錄引充液量，交班者應(yīng)及時(shí)清空引流瓶(袋)，以免造成統(tǒng)計(jì)量的誤差。實(shí)際時(shí)間(具體到分鐘)。填寫，使病情變化的描述更精煉，各種量化指標(biāo)更具連貫性，做到一目了然。三手術(shù)護(hù)理記錄得漏項(xiàng)；其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在其他情況欄內(nèi)。⒉手術(shù)中使用的無菌包，經(jīng)嚴(yán)格核對后將無菌包的名稱及合格與否記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。⒋手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字以“＋”號相連；清點(diǎn)核對由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名以示負(fù)責(zé)。則護(hù)士應(yīng)請相關(guān)醫(yī)師在手術(shù)護(hù)理記錄單上記錄并簽名。⒍如手術(shù)無器械護(hù)士等特殊情況由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽名。⒎術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單置于患者病歷夾中送回病房。⒏醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)手術(shù)護(hù)理記錄單的格式，結(jié)合實(shí)際情況設(shè)計(jì)使用。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求的書面囑咐，直接開在醫(yī)囑單上，由護(hù)士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。期在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。一⑶備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(p.r.n)和臨時(shí)備用醫(yī)囑(s.o.s)兩種。長期備用醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以上，須由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效；臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在醫(yī)后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。時(shí)間(具體到分鐘)、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。⑴醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫并簽名方能生效。簽名后以分母形式重新用紅色筆簽名，以示己取消了該醫(yī)囑。⑶護(hù)士閱讀醫(yī)囑后，應(yīng)先處理臨時(shí)醫(yī)囑，然后再處理其它醫(yī)囑，做到先急后緩。⑷長期醫(yī)囑由處理醫(yī)囑護(hù)士分別將治療、護(hù)理、服藥等轉(zhuǎn)抄到記錄單(或卡片)上，并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間，簽全名。因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師由醫(yī)師停止醫(yī)囑。⑸各種皮試結(jié)果，應(yīng)填寫在皮試藥物的右邊，括號及陰性符號用藍(lán)(黑)墨水筆，陽性符號用紅墨水筆，同時(shí)在體溫單上注明。在原來床位號后加“→”號，再填