內(nèi)分泌科糖尿病

內(nèi)分泌科糖尿病1第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

一、概念

定義：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。長期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、糖尿病的分類(Classification)

美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)1997年提出了新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)為：取消了IDDM和NIDDM的術(shù)語用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2取代了原來拉丁數(shù)字Ⅰ、Ⅱ保留了妊娠糖尿?。―M）IGT不作為一個(gè)亞型，取消營養(yǎng)相關(guān)性糖尿病。新方法主要將DM分為四大類型，即1型糖尿病，2型糖尿病，其它特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。3第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日(一)1型糖尿?。杭s占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對特征：青少年起病(juvenileonsetdiabetes)具酮癥傾向(pronesstoketosis)對胰島素敏感脆性和依賴性※自身免疫異常特征——ICA，IAA，GAD65等陽性，與HLA、DQA和DQB基因有連鎖，易伴發(fā)其它自身免疫疾病胰島素、C肽水平低特發(fā)性1型DM無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。4第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）2型糖尿病：約占90~95%，發(fā)病率與胰島素（Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。相對特征：多有肥胖或肥胖病前史無酮癥傾向多成年發(fā)病無胰島素β細(xì)胞自身免疫損傷血漿Ins、C肽水平可正常或升高，對Ins不敏感5第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）其他特殊類型DMβ細(xì)胞功能缺陷Ins作用遺傳學(xué)性缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物和化學(xué)所致感染不常見的免疫介導(dǎo)DM、H相關(guān)的遺傳綜合征6第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日(四)妊娠糖尿?。℅estationDiabeticMellitus.GDM）妊娠期發(fā)現(xiàn)的IGT或overtDM均為GDM6Wafterdelivery再確定:DMIFGIGTNormal7第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日三.病因、發(fā)病機(jī)制和自然史

糖尿病的病因復(fù)雜，總的來說遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。（一）1型糖尿?。浩浒l(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段第1期：遺傳易感性第2期：啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第3期：免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體ICA:胰島細(xì)胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長，有助于區(qū)分1型和2型。4.第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失

8第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日第5期：臨床糖尿病第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯（二）2型糖尿病遺傳易感性：高胰島素血癥和/或胰島素抵抗：胰島素抵抗—是指機(jī)體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于正常預(yù)測水平的一種現(xiàn)象。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷（包括兩者相互作用）是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。IGT:糖耐量減低臨床糖尿病：

9第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、病理生理肝、肌肉和脂肪組織對糖利用減少高血糖肝糖生成增多脂肪合成減少——脂肪酸和甘油三酯增多胰島素明顯缺乏時(shí)→脂肪分解明顯→酮體生成增多伴利用障礙→酮癥酸中毒(DKA)蛋白質(zhì)合成↓分解代謝↑→負(fù)氮平衡10第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日五、臨床表現(xiàn)典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診反應(yīng)性低血糖圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高11第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日六、并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管病變

微血管病變

A.糖尿病腎病

B.糖尿病性視網(wǎng)膜病變

C.其他(3)神經(jīng)病變眼其他病變糖尿病足

12第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日急性并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷感染：a.癤、癰

b.皮膚真菌感染

c.肺結(jié)核

d.尿路感染慢性并發(fā)癥大血管病變：大、中動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈；大腦動(dòng)脈；腎動(dòng)脈；肢體外周動(dòng)脈

13第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日微血管病變：

A.糖尿病腎?。翰±矸中停航Y(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變彌漫性腎小球硬化型病變滲出性病變臨床分期：I期（DN初期）腎增大，GFR升高

30-40%II期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚

III期（早期腎病）出現(xiàn)微量白蛋白尿，即AER持續(xù)20-200ug/minIV期（臨床腎病）AER大于200ug/minV期尿毒癥14第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日糖尿病性視網(wǎng)膜病變：背景性視網(wǎng)膜病變

增殖性視網(wǎng)膜病變其他病變：糖尿病心肌病新生血管形成，玻璃體出血機(jī)化物增生繼發(fā)網(wǎng)脫、失明15第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日3.神經(jīng)病變：其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見單一外周神經(jīng)損害：不常發(fā)生，主要累及顱神經(jīng)自主神經(jīng)病變：較常見，并可較早出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：瞳孔改變排汗異常心血管自主神經(jīng)功能失常胃腸功能失調(diào)泌尿系統(tǒng)變化性功能改變4.眼的其他病變：黃斑病、白內(nèi)障、青光眼5.糖尿病足

16第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日七、實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖①陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能②影響腎糖閾的因素多③易受水化狀態(tài)的影響④某些藥物可以影響糖測定，如VitaminC血糖—是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。靜脈全血葡萄糖比靜脈血漿葡萄糖低10~15%，靜脈血漿葡萄糖正常范圍為3.9~5.6mmol/L17第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）取血點(diǎn)030′60′120′180′

條件(1)試驗(yàn)前3天碳水化合物攝入>150g/每天;(2)禁食10~16小時(shí)；

(3)葡萄糖的濃度≤25g/100mlH2O；

(4)5分鐘內(nèi)飲完診斷標(biāo)準(zhǔn):2hPG≥11.1mmol/L考慮診斷糖尿病

2hPG≥7.8mmol/L但2hPG<11.1mmol/L

診斷IGT2hPG<7.8mmol/L正常

18第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日HBA1C和糖化血漿蛋白

HBA1C正常3~6%反應(yīng)取血前4~12周血糖總的水平；糖化血漿蛋白正常1.7~2.8mmol/L，反應(yīng)近2~3周血糖總的水平。血漿胰島素和C肽測定

C肽與Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影響，是反應(yīng)胰島β細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。研究表明隨著病程的延長，胰島β細(xì)胞功能逐漸下降，血漿真（活性）胰島素水平逐漸下降，所以胰島素治療對T2DM病人也為必然的選擇。19第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日八、診斷和鑒別診斷1.空腹血漿葡萄糖的分類＜5.6mmol/L正?！?.6mmol/L，但＜6.9mmol/LIFG≥7.0mmol/L考慮糖尿病2.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖的分類

2hPG≥11.1mmol/L考慮診斷糖尿病

2hPG≥7.8mmol/L但2hPG<11.1mmol/L診斷IGT2hPG<7.8mmol/L正常20第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日糖尿病的診斷新標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L,（2）FPG≥7.0mmol/L（3）OGTT2HPG≥11.1mmol/L注：需再測一次，予以證實(shí)，診斷才能成立。鑒別診斷（1）其他原因所致的尿糖陽性

a.腎性糖尿FPG和OGTT正常

b.乳糖、半乳糖尿，Vitc,水楊酸,青霉素等可造成尿糖假陽性。（2）藥物影響：雙克、速尿、糖皮質(zhì)激素.、口服避孕藥、阿斯匹林（3）繼發(fā)性糖尿病21第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日九、糖尿病的治療

五大方面：（1）糖尿病教育（2）飲食治療（3）運(yùn)動(dòng)療法（4）藥物治療（5）血糖監(jiān)測

目的：（1）使肥胖的病人體重↓，消瘦的病人體重（2）使血糖長期達(dá)到或近于正常（3）防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保護(hù)病人生（4）使病人的生活達(dá)到或近于正常社會(huì)生活。22第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日（一）糖尿病教育了解DM是終生疾患，治療必須持之以恒；掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制的要求，會(huì)測尿糖；有條件SMBG(自我監(jiān)測血糖），優(yōu)點(diǎn)是方便，安全；掌握降糖藥注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù);掌握飲食和運(yùn)動(dòng)治療的具體措施。23第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)的益處：降低血糖，有利于血糖的長期控制；增加了組織對胰島素的敏感性；改善血糖和脂代謝紊亂；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善輕、中度高血壓；增加了能量的消耗，有利于減重；可以降低休息時(shí)的脈率，改善心功；增強(qiáng)體力，增強(qiáng)病人良好的生活意識(shí)。24第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可造成的損害：中等強(qiáng)度長時(shí)間運(yùn)動(dòng)或重度運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)低血糖；代謝控制差者，運(yùn)動(dòng)后血糖、酮體迅速增加；長時(shí)間無氧運(yùn)動(dòng)，血中乳酸↑；增加了原已存在的并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如猝死增加了退行性關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)性；可能加重軟組織損傷或糖尿病慢性并發(fā)癥。鑒于運(yùn)動(dòng)的雙重性，一般下述情況不宜運(yùn)動(dòng)：代謝控制差(FPG≥300mg/dl)；酮癥傾向者；合并眼、腎并發(fā)癥或明顯的軀體疾病，如心梗、腦溢血史者。25第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）飲食治療飲食治療是任何糖尿病計(jì)劃的成敗關(guān)鍵；不控制飲食難以取得療效，增加了用藥量，減少了日后選藥的機(jī)會(huì)；對初診，病輕，肥胖，F(xiàn)PG≤200mg/dl可以單純飲食治療；如1~2個(gè)月后，F(xiàn)PG仍＞8mmol/L,應(yīng)該考慮加用藥物治療；使病人掌握食物（熱卡）交換的方法，食品多樣化，社會(huì)生活達(dá)到或近于正常，又能保持熱卡平衡，是現(xiàn)代糖尿病飲食治療的主流思想。26第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日

飲食方案的設(shè)計(jì)步驟：理想體重：BH(cm)－105=※※kg總熱卡量：理想體重×熱卡量/kg理想體重/d，根據(jù)活動(dòng)量計(jì)算每公斤體重應(yīng)攝入的熱卡量，再根據(jù)妊娠、哺乳、青春期等調(diào)整總熱卡分配：蛋白10~20%，糖55~60%，其余為脂肪食物的落實(shí)：谷物、蔬菜、水果、瘦肉、油、豆乳六大類食物各有一等熱卡的交換單位（食物交換份），可以進(jìn)行各種等份（熱卡）交換。27第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日（四）藥物治療

1.口服降糖藥（1）磺脲類(Sufonylurea)

作用機(jī)理:①刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；②提高肝臟和外周組織對胰島素的敏性(Ⅱ代SU)

副作用:①低血糖反應(yīng).最常見且嚴(yán)重②消化道反應(yīng)③皮疹和過敏反應(yīng)④神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)⑤血液系統(tǒng)反應(yīng)28第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日29第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日適應(yīng)證：2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制者；2.如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20~30u以下；對胰島素有抗藥性或不敏感，其每日用量雖大于30u，也可試加用。禁忌證：1型糖尿病2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染、急性代謝紊亂、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。30第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日（2）雙胍類作用機(jī)制:①增加外周組織對葡萄糖的利用②抑制糖異生及糖原分解，可降低糖尿病時(shí)的高肝糖生成率③抑制餐后葡萄糖的吸收副作用:①胃腸道反應(yīng)②過敏反應(yīng)③乳酸酸中毒31第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日（3）α-糖苷酶抑制劑——拜糖平(Acarbose)

碳水化合物代謝的胃腸道調(diào)節(jié)只有極少部分食物經(jīng)唾液淀粉酶水解；食物在胃內(nèi)的消化活動(dòng)基本停止；食物進(jìn)入十二指腸內(nèi)，在胰淀粉酶的作用下，復(fù)雜的碳水化合物被分解成寡糖和雙糖；寡糖和雙糖在空腸經(jīng)腸粘膜刷狀緣上的α-糖苷酶作用下，降解為單糖后被吸收；32第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥：適于攝入高碳水化合物飲食(＞50%)的病人，否則療效↓；以小劑量(25mg)開始，100mg3次/日可獲最大療效，飯時(shí)服用；緩慢加量可以減少副作用，胃腸功能障礙、孕、乳婦禁用；長期治療對PPG、FPG和HbA1c均有明顯改善作用；Acarbose對反應(yīng)性低血糖有作用，使飯后早期血糖不過高，后期不過低；應(yīng)用Acarbose出現(xiàn)低血糖時(shí)，只能口服或輸注葡萄糖。33第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日（4）噻唑烷二酮—胰島素增敏劑機(jī)制:

激活PPar-r來產(chǎn)生作用—增加靶組織對Ins敏感性，減輕Ins抵抗。

適應(yīng)證：使用其他降糖藥療效不佳的2型特別是有胰島素抵抗的患者，可單用也可與磺脲類或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。34第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日五、胰島素治療（一）適應(yīng)癥：1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期妊娠與分娩2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病

35第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）制劑類型按作用快慢和維持作用時(shí)間分為：速效：普通胰島素中效：低精蛋白鋅胰島素(NPH)長效：精蛋白鋅胰島素(PZI)（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)最常用的方案：三餐前注射速效Ins,睡前注射NPH,此方法應(yīng)用最普遍.36第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.劑量調(diào)整①初量②每3~5天測多點(diǎn)血糖，據(jù)此調(diào)量③非初次加量,所加的量應(yīng)≤加藥后總的1/5~1/3④強(qiáng)調(diào)飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物綜合管理和個(gè)體化。關(guān)于FPG高的原因:A.夜間胰島素量不足；B.Somogyi現(xiàn)象:夜間曾低血糖,未查覺,繼發(fā)高血糖；C.黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制好,亦無低血糖,僅于黎明一段時(shí)間血糖高。機(jī)制：與GH、皮質(zhì)醇升高有關(guān)。

37第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

3.副作用

a.主要為低血糖反應(yīng)

b.局部過敏反應(yīng)

c.注射局部脂肪營養(yǎng)不良38第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日

糖尿病酮癥酸中毒一、誘因

1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生。主要的誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)二、病理生理39第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日酸中毒嚴(yán)重失水電解質(zhì)紊亂攜帶氧系統(tǒng)失常周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙三、臨床表現(xiàn)：除感染等誘發(fā)因素引起的癥狀外早期：a.酸中毒代償階段--常僅有代謝紊癥狀加重或首次出現(xiàn)

b.酸中毒失代償階段—病情迅速惡化40第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日表現(xiàn)為a.食欲下降、惡心、嘔吐

b.極度口渴、尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁

c.呼吸深快

2.后期：

a.嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷

b.脈搏細(xì)速、血壓下降

3.晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷41第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.劑量調(diào)整①初量②每3~5天測多點(diǎn)血糖,據(jù)此調(diào)量③非初次加量,所加的量應(yīng)≤加藥后總的1/5~1/3④強(qiáng)調(diào)飲食,運(yùn)動(dòng),藥物綜合管理和個(gè)體化關(guān)于FPG高的原因:A.夜間胰島素量不足.B.Somogyi現(xiàn)象:夜間曾低血糖,未查覺,繼發(fā)高血糖。C.黎明現(xiàn)象:夜間血糖控制好,亦無低血糖,僅于黎明一段時(shí)間血糖高.機(jī)制:與GH、皮質(zhì)醇升高有關(guān)。42第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿：尿糖、尿酮體陽性可有蛋白尿、管型尿

2.血：A.血糖多數(shù)為16.7mmol/L—33.3mmol/LB.血酮體升高4.8mmol/LC.二氧化碳結(jié)合力：輕度13.5--18mmol/L

重度<9mmol/LD.PH<7.35E.血鉀正常或偏低，尿量減少時(shí)可偏高

F.血肌酐、BUN偏高

G.血白細(xì)胞升高43第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日四、診斷與鑒別診斷對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人均應(yīng)考慮DKA的可能。應(yīng)注意與低血糖昏迷、高滲昏迷、乳酸酸中毒鑒別。五、治療搶救原則：（一）輸液搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施組成、步驟a.通常使用生理鹽水

b.當(dāng)血糖<13.9mmol/L時(shí)給5%葡萄糖

+普通胰島素2.總量：補(bǔ)液總量可按原體重10%估計(jì)第一個(gè)24小時(shí)4000~5000ml，嚴(yán)重失水時(shí)可為6000~8000ml

44第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

3.速度：如無心衰，開始應(yīng)較快，2小時(shí)內(nèi)輸入1000~2000ml；以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末稍循環(huán)情況、必要時(shí)中心靜脈壓決定（二）胰島素治療小劑量胰島素（0.1u/kg/h）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴優(yōu)點(diǎn)：簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血鉀、低血糖（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

1.糾酸指征：血PH<7.1CO2CP<4.5~6.7mmol/L(10~15vol%)HCO3<5mmol/L

45第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.補(bǔ)鉀治