慢性阻塞性肺疾病診治指南

慢性阻塞性肺疾病診治指南當(dāng)前1頁，總共43頁。GOLD的目標(biāo)提高醫(yī)療工作者、醫(yī)療機構(gòu)及公共對COPD的認知提高診斷、管理及預(yù)防減少發(fā)病和死亡促進科研?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease當(dāng)前2頁，總共43頁。2018GOLD更新概要一、定義和概述二、診斷與評估三、預(yù)防和維持治療證據(jù)支持四、穩(wěn)定期管理五、急性加重期管理六、COPD與合并癥當(dāng)前3頁，總共43頁。

一、COPD的定義和概述--定義(GOLD2018)GOLD2016是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，以漸進性持續(xù)氣流受限為特點，通常與氣道或肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD

2018將

COPD

定義為一種常見、可預(yù)防、可治療的疾病。COPD

主要是因為顯著暴露于有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致氣道和/或肺泡異常，典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。

當(dāng)前4頁，總共43頁。

定義(GOLD2018)?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最常見的癥狀：呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。

當(dāng)前5頁，總共43頁。

定義(GOLD2018)?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最主要的危險因素：吸煙環(huán)境暴露因素：生物燃料暴露和空氣污染宿主因素：遺傳異常、肺部發(fā)育異常和加速老化

危險因素:當(dāng)前6頁，總共43頁。

COPD的定義?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD

患者常會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的急性惡化，稱為急性加重。

COPD

患者常合并慢性疾病，這也增加了

發(fā)病率和死亡率。當(dāng)前7頁，總共43頁。慢阻肺屬于全身性疾病FabbriLM,LuppiF,BegheB,andRabeKF-EurRespirJ2008;31:204-212吸煙污染物代謝性癥狀2型糖尿病骨質(zhì)疏松局部及全身性炎癥心血管事件肌肉無力或萎縮TNF-α

及IL-6當(dāng)前8頁，總共43頁。上樓梯時氣促明顯有吸煙嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸煙嗜好，出現(xiàn)咳嗽、痰多、氣促癥狀時、需懷疑COPD可能當(dāng)前9頁，總共43頁。COPD病因、病生、病理當(dāng)前10頁，總共43頁。當(dāng)前11頁，總共43頁。第二診斷與評估--診斷癥狀呼吸困難進行性加重,?；顒訒r加重,持續(xù)存在慢性咳嗽：間歇性或無癥狀,任何類型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危險因素吸煙和被動吸煙空氣污染吸水煙、生物燃料職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)宿主因素：遺傳異常、肺部異常發(fā)育和加速老化肺功能檢查吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.702017GOLDCOPD吸水煙、室內(nèi)生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風(fēng)險咳嗽合并咳痰與輕中度COPD患者死亡率上升相關(guān)當(dāng)前12頁，總共43頁。肺功能在慢阻肺診斷中的價值1.肺功能是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能僅依賴一次肺功能檢查，需要動態(tài)隨訪加拿大阻塞性肺疾病研究隊列（Canadiancohortofobstructivelungdisease，CanCOLD），1561例，隨訪4年]觀察到慢阻肺診斷存在不穩(wěn)定性（包括2種情況：患者初始診斷為慢阻肺，隨訪肺功能正常，然后又出現(xiàn)肺功能下降；或患者初始正常，隨訪肺功能下降達到慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，然后肺功能又正常）和逆轉(zhuǎn)性（患者初始診斷為慢阻肺，隨訪結(jié)束后恢復(fù)正常）[11]。該研究發(fā)現(xiàn)，輕-中度慢阻肺患者經(jīng)常會出現(xiàn)診斷波動。GOLD2018指出，評估是否存在氣流受限時，單次使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC為0.6～0.8時，應(yīng)在另一場所重復(fù)肺功能檢查以確診。當(dāng)前13頁，總共43頁。鑒別診斷當(dāng)前14頁，總共43頁。充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音；胸片示心臟擴大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴張癥大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)?。恍仄痉谓櫺圆≡罨蚪Y(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征

和其他疾病的鑒別診斷當(dāng)前15頁，總共43頁。對COPD認識的發(fā)展病生特征：氣道阻塞→氣流受限可逆性：不可逆→部分可逆→不完全可逆→持續(xù)氣道炎癥：不重視→強調(diào)病變部位：肺部→全身嚴(yán)重度分級：FEV1→綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量）治療反應(yīng)：無希望→可防可治療效指標(biāo)：FEV1→綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量、死亡率）治療藥物：支氣管舒張劑→LAMA,LABA,ICS,PDEVi,…;聯(lián)合治療（糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑）其他：戒煙、康復(fù)治療當(dāng)前16頁，總共43頁。第二診斷與評估—評估評估目的:是明確氣流受限的程度、疾病對患者的影響程度和未來的危險因素（如：急性加重、住院或死亡），以此來指導(dǎo)治療。

當(dāng)前17頁，總共43頁。COPD綜合評估2016GOLD：1.癥狀評估2.急性加重風(fēng)險評估3.肺功能2018GOLD：1.癥狀評估2.急性加重風(fēng)險評估ABCD分組3.肺功能評估在慢阻肺管理中的地位

當(dāng)前18頁，總共43頁。慢阻肺的評估--癥狀最新版GOLD推薦使用：僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響CAT問卷19當(dāng)前19頁，總共43頁。當(dāng)前20頁，總共43頁。

急性加重風(fēng)險評估

以下為高風(fēng)險:

一年中≥2次急性加重一年中≥1次需住院的急性加重?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease當(dāng)前21頁，總共43頁。慢阻肺綜合評估分組

CAT<10CAT≥10

mMRC,0-1mMRC≥2癥狀呼吸困難高危因素(每年急性加重次數(shù))(氣流受限的GOLD分類)高危因素4321≥2

次或

>1次導(dǎo)致住院的急性加重1次（未導(dǎo)致住院）02017GOLD

22·當(dāng)前22頁，總共43頁。評估疾病嚴(yán)重程度

(2001~2014)COPD的肺功能評估當(dāng)前23頁，總共43頁。第三預(yù)防和維持治療一、吸入治療推薦力度增強，由優(yōu)先選擇（GOLD2016）改為常規(guī)基礎(chǔ)治療。二、GOLD2018增加了藥物臨床研究證據(jù)，包括雙支氣管擴張劑、吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴張劑、羅氟司特、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。當(dāng)前24頁，總共43頁。第三預(yù)防和維持治療長效β2受體激動劑/長效M受體阻斷劑雙支氣管擴張劑：一項Ⅲ期臨床藥物試驗發(fā)現(xiàn)，格隆溴銨/福莫特羅聯(lián)合使用24周，與單支氣管擴張劑或安慰劑相比，可明顯改善中-極重度慢阻肺患者的肺功能。事后研究分析，對于CAT評分較高的患者，格隆溴銨/福莫特羅聯(lián)合使用可極大改善患者的生活質(zhì)量，同時減少急救藥使用，降低急性加重風(fēng)險。LAMAvsLABA:LAMA在減少慢阻肺急性加重風(fēng)險方面優(yōu)于LABALABA+LAMA雙支擴劑優(yōu)于單支擴劑或ICS/LABA當(dāng)前25頁，總共43頁。ICS（吸入糖皮質(zhì)激素）GOLD2016：對FEV1%<60%，常規(guī)吸入ICS可以改善癥狀、肺功能、生活質(zhì)量，降低慢阻肺急性加重頻率GOLD2017：常規(guī)給予ICS單藥，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡風(fēng)險；停藥會導(dǎo)致FEV1下降推薦

停藥當(dāng)前26頁，總共43頁。三聯(lián)療法吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴張劑三聯(lián)治療GOLD在慢阻肺穩(wěn)定期管理中指出，對于癥狀多、高風(fēng)險的慢阻肺患者，當(dāng)使用雙支氣管擴張劑或吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）/長效β2受體激動劑，LABA）仍然不能改善臨床癥狀和其他結(jié)局指標(biāo)時，推薦應(yīng)用吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴張劑三聯(lián)治療。當(dāng)前27頁，總共43頁。磷酸二酯酶抑制劑

茶堿是一種非選擇性磷酸二酯酶抑制劑。體外研究發(fā)現(xiàn)通過增加組蛋白去乙?；福℉DAC）的活性可改善激素抵抗。目前，茶堿在中國慢阻肺患者中的應(yīng)用較為普遍，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，且結(jié)論不一致，需要進一步研究。當(dāng)前28頁，總共43頁。常規(guī)評估吸入技術(shù)新指南強調(diào)吸入技術(shù)教育、培訓(xùn)、個體化選擇裝置及常規(guī)評估吸入技術(shù)的重要性。在考慮目前治療方案不充分之前，需先評估吸入技術(shù)是否正確。當(dāng)前29頁，總共43頁?？股嘏c常規(guī)治療相比，阿奇霉素（每次250mg，每天1次，或每次500mg，每天1次，每周服用3天）或紅霉素（每次250mg，每天2次）治療1年，可降低易發(fā)生急性加重患者的急性發(fā)作風(fēng)險。阿奇霉素與細菌耐藥性增加和聽力受損增加相關(guān)。事后分析表明主動吸煙者獲益較小。沒有數(shù)據(jù)顯示阿奇霉素長期治療1年以上用于預(yù)防慢阻肺急性加重的有效性或安全性。當(dāng)前30頁，總共43頁。第四穩(wěn)定期的管理指南針對新的ABCD分組模式，對穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略也進行了相應(yīng)的更新。用藥方案更加的個體化，包括升級和降級的藥物治療等。當(dāng)前31頁，總共43頁。COPD起始藥物治療推薦當(dāng)前32頁，總共43頁。慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療1.戒煙作為慢阻肺的一級預(yù)防和二級預(yù)防，除個體主動戒煙外，GOLD2018引用了發(fā)表于CochraneDatabaseSystRev的研究，指出立法戒煙可有效增加戒煙率和減少二手煙暴露。2.肺康復(fù)慢阻肺肺康復(fù)在國內(nèi)逐漸受到重視。不同國家出版了相應(yīng)的肺康復(fù)指南。GOLD2018指出：肺康復(fù)可在很多場所進行。當(dāng)前33頁，總共43頁。3.氧療

長期氧療的適應(yīng)證已非常明確：①靜息時氧分壓（PaO2）＜55mmHg。②靜息時二氧化碳分壓（PaCO2）為55～60mmHg，伴缺氧導(dǎo)致的下列問題：肺動脈高壓/肺源性心臟?。怀溲孕牧λソ?心律失常；紅細胞增多（血細胞比容＞55%）。當(dāng)前34頁，總共43頁。第五急性加重期的管理GOLD2016：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。SABA±SAMA被推薦為AECOPD的優(yōu)選支氣管舒張劑。甲基黃嘌呤可考慮作為ACOPD的二線治療，僅用于對短效支氣管舒張劑反應(yīng)不佳的患者GOLD2018：AECOPD定義為：患者呼吸道癥狀的急性惡化，導(dǎo)致額外治療。SABA±SAMA被推薦為AECOPD的起始支氣管舒張劑。應(yīng)在患者出院前盡快開始長效支氣管擴張劑的維持治療。甲基黃嘌呤（茶堿類）因其增加不良反應(yīng)，故不被推薦用于AECOPD的治療。當(dāng)前35頁，總共43頁。全身激素治療可改善肺功能（FEV1）、氧合，縮短短期康復(fù)時間和住院時間。全身激素使用時間不應(yīng)長于5~7天。使用抗生素可縮短康復(fù)時間、降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險、減少治療失敗率和住院時間。抗生素使用時間應(yīng)為5~7天。當(dāng)前36頁，總共43頁。無創(chuàng)機械通氣治療是急性呼吸衰竭COPD患者（無機械通氣禁忌癥）的首選通氣模式。無創(chuàng)機械通氣治療可改善氣體交換、減少呼吸功、降低插管風(fēng)險、減少住院時間、改善生存率。當(dāng)前37頁，總共43頁。COPD急性加重后，應(yīng)采取積極治療措施避免將來再次出現(xiàn)COPD急性加重。當(dāng)前38頁，總共43頁。第六慢阻肺與合并癥

COPD患者往往存在合并癥，合并癥會對疾病病程產(chǎn)生顯著影響。一般情況下，合并癥的存在與否不應(yīng)改變COPD治療。