心肌頓抑與冬眠演示文稿

心肌頓抑與冬眠演示文稿當前1頁，總共44頁。優(yōu)選心肌頓抑與冬眠Ppt2當前2頁，總共44頁。3心肌頓抑與冬眠心肌缺血后心室局限性收縮功能喪失或減退的二種情況當前3頁，總共44頁。4心肌頓抑(myocardialstunning)1975年Heyndrick等首先觀察到：實驗動物冠狀動脈短暫結(jié)扎后開放，可見局部心室壁活動消失，隨后室壁活動緩慢自行恢復正常

J.Clin.Invest.56:978,1975當前4頁，總共44頁。5AMI，血運恢復后運動誘發(fā)心肌缺血后不穩(wěn)定心絞痛心臟手術(shù)后

VatnerSF,BasicRes.Cardiol90:253,1995當前5頁，總共44頁。6特點：心肌嚴重缺血后，血流已恢復正常，室壁活動↓↓外源兒茶酚胺刺激，心肌收縮功能存在收縮功能可自行緩慢恢復至正常電鏡檢查：心肌細胞及亞細胞結(jié)構(gòu)正常

MEDICOGRAPHIA18(2):10,1996當前6頁，總共44頁。7機制

是心肌缺血后再灌注損傷的表現(xiàn)，是一自愈過程（self-healingprocess）缺血后再灌注，氧自由基↑↑心肌細胞內(nèi)Ca2+超負荷心肌興奮–

收縮偶聯(lián)障礙鈣結(jié)合蛋白異常（SERCA-2,phospholamban,colmodulin等）酶系錯位（TranslocationofEnzymeSystems）

Cir.Res.76,1995,Cir.82,1990,Cardiovasc.Res.27,1993當前7頁，總共44頁。8心肌冬眠(myocardialhibernation)1989年Rahimtoola報導并命名的一種臨床現(xiàn)象:缺血心肌、灌注血流低下，持續(xù)性節(jié)段收縮異常，經(jīng)血運重建后收縮功能顯著改善

AHJ117:211,1989當前8頁，總共44頁。9特點：心肌嚴重缺血或梗死（Q波），血流低下持續(xù)性梗死節(jié)段心肌無收縮兒茶酚胺刺激可部分恢復收縮功能血運重建后明顯恢復收縮功能電鏡檢查有顯著病理異常肌小節(jié)、肌漿網(wǎng)缺失，線粒體變小，數(shù)量↑PET：無收縮心肌節(jié)段FDG攝取正?；蛟龆嗫芍饾u進展為凋亡，疤痕形成

MEDICOGRAPHIA18(2):10.1996.當前9頁，總共44頁。10機制：收縮最大的耗氧過程↓↓收縮或無收縮以最小的氧耗維持細胞存活

嚴重缺氧心肌的自身保護機制

當前10頁，總共44頁。11頓抑冬眠血流正常低下電鏡檢查正常異常機制再灌注損傷缺氧保護演變自行恢復凋亡/恢復共同點：缺血心肌，獲得某種程度的血流灌注，收縮功能喪失。當前11頁，總共44頁。12臨床聯(lián)系AMI后室壁活動↓↓，短時恢復，提示頓抑CAD或梗死后心功能減退、心衰患者中，估計50%有不同程度冬眠心肌存在必須積極干預PTCA、CABG

藥物？治療的時間窗？當前12頁，總共44頁。13心力衰竭病因冠心病52%特發(fā)性心肌病13%瓣膜疾病10%酒精性4%高血壓4%心房顫動3%其它17%292000人群中的統(tǒng)計（UK）

EHJ2000當前13頁，總共44頁。14冠心病57%特發(fā)性心肌病31%高血壓6%其它5+%5010例心衰病因統(tǒng)計

(Val-HeFT2000年）當前14頁，總共44頁。15冠心病55.7%風濕性瓣膜病8.9%高血壓13.9%擴張性心肌病7.5%其它14%2178病上海市心衰住院病人調(diào)查（2001年）當前15頁，總共44頁。16提示或診斷梗死后存活心肌心絞痛造影：側(cè)支、再通多巴酚丁胺負荷心超檢查：

5μg/kg/分→20，30μg/kg/分雙相反應PET、無收縮心肌節(jié)段FDG(18F-deoxyglucose)攝取正常或增多葡萄糖代謝標志提示心肌存活Thalliumscan當前16頁，總共44頁。17藥物與冬眠心肌傳統(tǒng)心肌缺血治療藥物——硝、鈣、β

主要作用：↓室壁張力，↓收縮，↓氧耗↓缺血冬眠心肌氧耗已降至最低冬眠心肌肌漿網(wǎng)缺失，收縮功能↓↓線粒體變小，數(shù)量↑，保持和代償氧化代謝直接作用于細胞內(nèi)能量代謝的藥物可能對冬眠心肌存活或恢復有利。當前17頁，總共44頁。18

降低氧耗量 增加供氧 硝酸酯類 旁路手術(shù) 溶栓治療

?阻滯劑 PTCA

藥物冠脈擴張(硝,鈣)

鈣離子拮抗劑激光,旋切,旋磨 主動脈內(nèi)氣囊反搏通過藥物或機械方法，改變血流動力學，

氧耗，供氧心肌缺血治療當前18頁，總共44頁。19歐洲心臟病學會穩(wěn)定性心絞痛治療指南藥物治療改善臨床癥狀 硝酸酯類

阻滯劑 鈣拮抗劑 代謝類藥物：曲美他嗪 曲美他嗪是唯一指出的代謝類藥物Ref.ESC,theguidelinefortreatmentofstableangina,1996當前19頁，總共44頁。20當前20頁，總共44頁。21一、氧化磷酸化，需氧

占總能量95%以上，其中三酸循環(huán)占70%

代謝過程中不斷脫氫，氧化（成H2O），

產(chǎn)生ATP二、底物水平磷酸化，不需氧，無氧酵介（酶）占總能量<5%ATP的生成--磷酸化（ADPATP）當前21頁，總共44頁。22CH3–CH2–CH2-CH2-------CH2-CH2-C

活化合成為軟脂酰輔酶A

CH3-CH2-CH2-CH2-------CH2-CH2-C

氧化CH3-CH2-CH2-CH2-------CH2-CH2-C

CH3-CH2-----CH2-CH2-C

16C共生成8個分子乙酰輔酶AOOHOSCOASCOASCOAFFA氧化（16碳軟脂酸為例）OOH+，乙酰CoA當前22頁，總共44頁。23

人體各組織，除成熟紅細胞（無線粒體），均有氧化代謝

糖、脂肪酸、氨基酸乙酰COA

三羧循環(huán)（在線粒體內(nèi)進行），每循環(huán)一次，消耗一個乙?；?，生成12個ATP

每1mMATP產(chǎn)生20.93焦耳能量當前23頁，總共44頁。24A、無氧酵介生成2ATPB、有氧氧化，需6個O2分子，產(chǎn)生36ATP

每1個O2分子產(chǎn)生6ATP一個葡萄糖分子，分子量180當前24頁，總共44頁。25

氧化，H+，氧化，產(chǎn)生35ATP。生成8個分子乙酰輔酶A，氧化產(chǎn)生

96ATP（8X12）共131-2=129ATP每一O2分子產(chǎn)生4.3ATP1個16C軟脂酸，分子量256。氧化1分子，需30個O2分子。當前25頁，總共44頁。26每消耗1個O2分子葡萄糖Vs游離脂肪酸

6ATPVs4.3ATP,幾乎為1/3.消耗同樣的氧,葡萄糖氧化供能比游離脂肪酸氧化高12%---28%(不同F(xiàn)FA),

優(yōu)化心肌能量代謝,治療心肌缺血.-降低脂肪酸氧化-刺激葡萄糖氧化當前26頁，總共44頁。271、無氧酵介增強2、動員游離脂肪酸3、脂肪酸氧化速度增加

顯著降低葡萄糖氧化心肌缺血當前27頁，總共44頁。28?氧化直接抑制劑曲美他嗪(萬爽力)Ranolazine-CPT1抑制劑肉堿丙酰轉(zhuǎn)移酶1抑制劑抑制游離脂肪酸代謝的藥物當前28頁，總共44頁。29

抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖氧化與傳統(tǒng)抗心肌缺血治療藥物不同，不通過血流動力學機制

作用于線粒體水平，直接細胞保護作用

Direct Cytoprotection

減少細胞酸中毒，減少細胞內(nèi)鈣超負荷，減少自由基損害是傳統(tǒng)治療的重要補充，可聯(lián)合應用曲美他嗪（Trimetazidine，萬爽力）當前29頁，總共44頁。30乙酰輔酶A?；摎涿?-羥?；?/p>

脫氫酶長鏈3-酮基?；o酶A硫解酶…C-CH2-CO-SCoA…CH-CH2-CO-SCoA烯酰

水合酶線粒體

?-氧化鏈…CH=CH-CO-SCoAOH=O最新研究Ref:GrayD.Lapaschuk.CirculationResearch.2000;86;580萬爽力---第一個3-KAT抑制劑當前30頁，總共44頁。31曲美他嗪(萬爽力)聯(lián)合單一藥物

治療穩(wěn)定勞累性心絞痛病人的療效評價中國曲美他嗪多中心臨床試驗協(xié)作組當前31頁，總共44頁。32萬爽力多中心研究參加醫(yī)院(10個）首都醫(yī)科大學附屬北京紅十字朝陽醫(yī)院北京安貞醫(yī)院上海醫(yī)科大學附屬華山醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院同濟醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院第一軍醫(yī)大學附屬南方醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院當前32頁，總共44頁。33試驗目的開放試驗,入選中國穩(wěn)定勞累性心絞痛病人評價曲美他嗪(trimetazidine,TMZ)與單一傳統(tǒng)抗心絞痛藥物聯(lián)合治療穩(wěn)定勞累性心絞痛的有效性和安全性當前33頁，總共44頁。34入選標準3個月以上的勞累性心絞痛病人（其中女性應有冠脈造影陽性結(jié)果）兩次運動試驗陽性，運動間期變異<=10%在試驗前1月內(nèi)無心絞痛惡化當前34頁，總共44頁。35排除標準AMI(3months),不穩(wěn)定性心絞痛變異性心絞痛6個月內(nèi)進行過心外科或PTCA左主干病變6個月內(nèi)腦卒中或TIA心衰(NYHAIII,IV)嚴重的瓣膜疾病房顫,房撲或安裝起搏器未控制好的高血壓(>160/95mmHg)嚴重的肝腎功能不全當前35頁，總共44頁。36結(jié)果(1)在治療期間因AMI而退出1人在治療期間因不穩(wěn)定性心絞痛退出1人在治療期間因口腔潰瘍退出1人失隨訪3人因客觀原因未做第三次運動試驗后發(fā)生腦梗死1人

故完整資料131人

當前36頁，總共44頁。37TMZ治療前后心絞痛臨床變化

0周12周

每周心絞痛發(fā)作次數(shù)4.515.221.262.16*

每周硝酸鹽的消耗量3.865.441.523.66*

*p<0.001結(jié)果(2)當前37頁，總共44頁。38TMZ治療前后每周心絞痛發(fā)作次數(shù)P<0.001543210用藥前12周4.511.26當前38頁，總共44頁。39TMZ治療前后每周硝酸鹽消耗量P<0.00143.532.521.510.50用藥前12周3.861.52當前39