感染性心內(nèi)膜炎,體外循環(huán)術(shù)后

病例介紹

患者李夢云，女，20歲，因“發(fā)熱咳嗽29天，胸悶氣促24天?！庇?014-01-02入院。當(dāng)前1頁，總共39頁。病例介紹診斷：二尖瓣置換+贅生物清除術(shù)感染性心內(nèi)膜炎

二尖瓣穿孔伴關(guān)閉不全

心源性休克先天性心臟病

心內(nèi)膜墊缺損術(shù)后

心功能IV級重癥肺炎G1P0早孕梅毒當(dāng)前2頁，總共39頁。既往史：

患者過去體質(zhì)一般。有心臟病史；14年前因先天性心臟病在上海兒童醫(yī)院行手術(shù)治療；9年前因淋巴結(jié)腫大在上海兒童醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)（具體診治不詳）。有輸血史。當(dāng)前3頁，總共39頁。家族史：

家族中有類似患者（阿姨有先天性心臟病史）。父母體健。兄弟姐妹健康狀況：體健。直系親屬無類似疾病項?；颊叻裾J(rèn)二系三代有遺傳病史?；颊叻裾J(rèn)有遺傳傾向的疾病當(dāng)前4頁，總共39頁。病例介紹病史：患者2013/12/10出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳）后癥狀未見改善；2013/12/15出現(xiàn)胸悶、氣促，無胸痛，就診于杭州市第一人民醫(yī)院，經(jīng)心彩超、胸部CT等檢查后診斷為“1、感染性心內(nèi)膜炎2、先天性心臟病

心內(nèi)膜墊缺損術(shù)后，心功能IV級2、肺部重癥感染”，予以“美羅培南”、“替考拉寧”等治療后病情仍未見改善，請我院會診后遂轉(zhuǎn)我院手術(shù)治療。當(dāng)前5頁，總共39頁。2014/1/2轉(zhuǎn)入我科等待手術(shù)。2014/1/3下午患者在全麻+體外循環(huán)下行二尖瓣置換+贅生物清除術(shù)，16:40返回ICU，入科時，患者麻醉未醒，氣管插管，機(jī)械通氣，PC模式，壓力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧濃度40%，血壓偏低予去甲腎上腺素小劑量維持，血壓在100-110/60-70mmHg。1/4-1/5予脫機(jī)鍛煉，因潮氣量偏低，未拔管。1/6成功拔管改雙鼻導(dǎo)管3L/分吸氧，氧飽和穩(wěn)定在100%。1/10白天患者孕囊樣組織從陰道流出，血象、CPR較前增高，考慮細(xì)菌入血，當(dāng)日夜間出現(xiàn)口唇紫紺，呼吸急促，血?dú)饨Y(jié)果：pH7.14，酸中毒明顯，夜間予緊急插管，PC模式，壓力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧濃度40%。當(dāng)前6頁，總共39頁。氣管插管后出現(xiàn)血壓逐漸下降，大劑量去甲聯(lián)合付腎和垂體后葉素維持，血壓68/48mmHg，乳酸開始持續(xù)增高，最高達(dá)15mmol/L，尿量少，予速尿靜推，效果差，1/11超濾置管行CRRT。1/11患者氧合下降，PC調(diào)為25cmH2O,PEEP7cmH2O,氧濃度100%，氧飽和度78%。1/11患者多次糾酸治療后酸中毒明顯，尿量少，高鉀血癥，低蛋白血癥，肝功能障礙，血小板進(jìn)行性下降，凝血功能障礙，呼吸循環(huán)不能維持，血壓43/27mmHg（大劑量去甲聯(lián)合付腎和垂體后葉素），病情危重，家屬要求放棄治療，自動出院。當(dāng)前7頁，總共39頁。病情進(jìn)展患者入科來體溫持續(xù)偏高，最高40.1℃，予冰袋冰毯物理降溫，穩(wěn)可信、科賽斯、斯沃、泰能等抗感染治療，效果不佳。體溫℃當(dāng)前8頁，總共39頁。當(dāng)前9頁，總共39頁。病情進(jìn)展患者長期來血紅蛋白，白蛋白指標(biāo)一直偏低，多次輸注紅細(xì)胞及血漿，長期補(bǔ)充白蛋白效果不佳當(dāng)前10頁，總共39頁。當(dāng)前11頁，總共39頁。當(dāng)前12頁，總共39頁。體外術(shù)后抗凝治療患者二尖瓣置換術(shù)后第二天予速碧林抗凝治療，1/7改華法林3mg口服，

1/8患者PT20.5s，INR1.77，繼續(xù)華法林口服，1/9患者PT22.4s，INR2.81，停用華法林，1/10患者PT33.6s，INR4.38，予維生素K1對抗治療，1/11患者PT22.8s，INR5.56。當(dāng)前13頁，總共39頁。解剖當(dāng)前14頁，總共39頁。心內(nèi)膜：是覆蓋在心房和心室內(nèi)表面的一層組織。由內(nèi)皮、內(nèi)皮下層和內(nèi)膜下層組成。心瓣膜（房室瓣和半月瓣）：是心內(nèi)膜凸向心腔折疊而成的皺襞，功能是阻止血液逆流。包括二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣。當(dāng)前15頁，總共39頁。定義：是由病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、瓣膜或鄰近的大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物形成。一、病因和發(fā)病機(jī)制鏈球菌和葡萄球菌各占病原體的65%和25%。急性主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感嗜血桿菌等所致。亞急性草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見。真菌、立克次體和衣原體為逐漸增加的致病微生物。當(dāng)前16頁，總共39頁。當(dāng)前17頁，總共39頁?；A(chǔ)心血管疾病90%伴有基礎(chǔ)心血管疾病10%無基礎(chǔ)心血管疾病基礎(chǔ)心血管疾病與IE發(fā)生的危險分層Riskstratification低危low中危mild較高危high發(fā)病機(jī)制：心內(nèi)膜受損、先天性心臟病→血液壓力沖擊心內(nèi)膜內(nèi)皮受損、膠原暴露形成血小板-纖維素血栓→細(xì)菌等病原體粘附→形成贅生物→破裂→心內(nèi)膜炎→脫落→栓塞當(dāng)前18頁，總共39頁。臨床表現(xiàn)：1．全身性感染表現(xiàn)：發(fā)熱，亞急性呈弛張性低熱。一般<39oC，午后和晚上較高，伴寒顫和盜汗；急性者，呈爆發(fā)性敗血癥過程，高熱伴惡寒戰(zhàn)栗，突發(fā)心力衰竭常見。全身不適、軟弱乏力、食欲不振、貧血和體重減輕等非特異性癥狀。1.心臟受累的表現(xiàn)——心臟雜音心功能不全心律失常三、血管損害表現(xiàn)vascularinjury

全身性栓塞是常見的臨床表現(xiàn)（脾栓塞、腎栓塞、肢體栓塞、腸系膜動脈栓塞和腦栓塞等）皮膚和黏膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)和瘀斑（球結(jié)膜、口腔頰部和腭部的黏膜及肢端）指/趾甲下線狀的裂片狀出血

Janeway損害（無痛性小結(jié)節(jié)狀或斑點(diǎn)狀出血病變，多位于手掌和足底，有化膿性栓塞所致）

4.免疫反應(yīng)——Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、杵狀指趾、關(guān)節(jié)炎和腎小球腎炎等5.臟器栓塞

當(dāng)前19頁，總共39頁。當(dāng)前20頁，總共39頁。當(dāng)前21頁，總共39頁。當(dāng)前22頁，總共39頁。（一）檢查1、血培養(yǎng)是診斷本病的最重要的方法2、血沉增快3、免疫學(xué)檢查陽性率較高4、超聲心動圖檢查可查出贅生物（二）診斷*發(fā)熱、心臟雜音改變、伴或不伴栓塞。*白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)陽性。

*超聲心動圖提示贅生物的形成。當(dāng)前23頁，總共39頁。治療：1．盡早應(yīng)用有效抗生素（1）用藥原則：早期、劑量足、療程長、靜脈給藥（2）選用殺菌劑：根據(jù)血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選用2．手術(shù)治療

內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后，有手術(shù)指征可考慮手術(shù)當(dāng)前24頁，總共39頁。適應(yīng)癥：因瓣膜損害之頑固心衰真菌性內(nèi)膜炎贅生物大，反復(fù)大動脈栓塞抗生素充分足量治療后，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)法主動脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流當(dāng)前25頁，總共39頁。手術(shù)方式：體外循環(huán)當(dāng)前26頁，總共39頁。機(jī)械瓣與生物瓣的選擇機(jī)械瓣（終身抗凝）

<70歲本需抗：凝房顫、栓塞史高凝狀態(tài)容易損壞生物瓣:

尿毒癥高鈣血癥生物瓣（術(shù)后抗凝3-6個月）

>70歲抗凝禁忌待懷孕當(dāng)前27頁，總共39頁。抗凝藥香豆素類：華法令，雙香豆素，新抗凝肝素抗血小板藥其它當(dāng)前28頁，總共39頁?？鼓囊蠹白⒁恻c(diǎn)術(shù)后第2天開始抗凝前提：出血減少凝血酶原時間（PT/INR）監(jiān)測INR維持在（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.8－2.2左右定期復(fù)查

當(dāng)前29頁，總共39頁。三、護(hù)理問題體溫過高組織灌注不足急性疼痛潛在并發(fā)癥：出血（胸腔出血）潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）潛在并發(fā)癥：導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（UTT）有皮膚完整性受損的危險當(dāng)前30頁，總共39頁。體溫過高

與患者原發(fā)疾病和感染等有關(guān)

目標(biāo)：控制體溫在理想范圍。措施：監(jiān)測體溫變化。監(jiān)測生命體征及觀察有無脫水的征兆，如：出汗減少、尿量減少、皮膚彈性降低或粘膜干燥等。必要時靜脈補(bǔ)液，維持體液平衡，遵醫(yī)囑記錄24小時出入量。根據(jù)病情遵醫(yī)囑選擇不同的降溫方法，評價降溫效果。保持口腔清潔。做好患者的心理護(hù)理。BACK當(dāng)前31頁，總共39頁。組織灌注不足

與患者體液不足和內(nèi)環(huán)境紊亂等有關(guān)

目標(biāo)：糾正休克，恢復(fù)組織灌流。措施：了解患者低血容量性休克的原因。評估意識、生命體征、經(jīng)皮氧飽和度、尿量、末梢循環(huán)狀況等，監(jiān)測中心靜脈壓。監(jiān)測動脈血?dú)夥治觥⒀樗?、血常?guī)、血電解質(zhì)、凝血功能常規(guī)等。取休克臥位，抬高頭胸部約10～20°，抬高下肢約20～30°。保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑吸氧，必要時建立人工氣道。維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，建立兩條以上的靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、用藥及備血，補(bǔ)液遵循先快后慢、先晶后膠的原則。監(jiān)測補(bǔ)液治療的效果。維持水電解質(zhì)酸堿平衡。遵醫(yī)囑記錄24小時出入量。BACK當(dāng)前32頁，總共39頁。急性疼痛

與患者手術(shù)傷口和流產(chǎn)等有關(guān)

目標(biāo)：患者訴說疼痛減輕（級別下降）或感到疼痛的次數(shù)減少和比較舒適。措施：評估疼痛的性質(zhì)、程度、時間發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑使用止痛藥。翻身等操作盡量小心輕柔，保護(hù)傷口和引流管。心理護(hù)理，安慰支持。BACK當(dāng)前33頁，總共39頁。潛在并發(fā)癥：出血（胸腔出血）

與患者手術(shù)有關(guān)

目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)胸腔出血發(fā)現(xiàn)并處理。措施：嚴(yán)密監(jiān)測神志、生命體征及末梢循環(huán)情況持續(xù)監(jiān)測CVP。評估兩肺呼吸音及有無胸悶、氣急等情況，評估傷口敷料滲出情況。評估記錄心包引流管、左右胸腔引流管引流液量、色、性狀，保持引流管通暢。建立靜脈通路，保持輸液通暢。遵醫(yī)囑輸血輸液，糾正血容量不足，補(bǔ)充凝血物質(zhì)。監(jiān)測血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能等。BACK當(dāng)前34頁，總共39頁。潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管

與患者留置引流管和藥物鎮(zhèn)靜意識改變等有關(guān)

目標(biāo)：患者在ICU期間不發(fā)生非計劃性拔管措施：有效固定導(dǎo)管，根據(jù)放置的部位及風(fēng)險程度做好相應(yīng)的標(biāo)識。準(zhǔn)確評估患者的意識狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束，并按約束病人管理制度執(zhí)行。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平。一旦發(fā)生非計劃性拔管應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，按導(dǎo)管滑脫管理流程上報相關(guān)部門。BACK當(dāng)前35頁，總共39頁。潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

與患者經(jīng)口插管機(jī)械通氣有關(guān)

目標(biāo)：患者在ICU期間不發(fā)生VAP。措施：嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生制度。加強(qiáng)口腔護(hù)理，用洗必泰沖洗，每4～6小時一次。病情允許下床頭抬高30度。維持氣囊壓力25～30cmH2O，每4小時監(jiān)測一次。胃管鼻飼每4～6小時監(jiān)測胃潴留量。每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評估是否可以撤機(jī)。BACK當(dāng)前36頁，總共39頁。潛在并發(fā)癥：導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（UTT）

與患者留置導(dǎo)尿有關(guān)

目標(biāo)：患者在留置導(dǎo)尿期間不發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染。措施：每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管。觀察尿量、尿液的性狀及尿色。監(jiān)測常規(guī)血、尿常規(guī)、尿液培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)等。嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生制度。嚴(yán)格無菌操作。保