急性胸痛快速診療區(qū)域協(xié)同救治體系演示

（優(yōu)選）急性胸痛快速診療區(qū)域協(xié)同救治體系當前1頁，總共50頁。胸痛中心的概念是為降低急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率提出的概念。是通過多學(xué)科（包括急救醫(yī)療體系、急診科、心內(nèi)科和影像科等）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄危瑥亩岣咴缙谠\斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者減少心肌梗死面積，并準確篩查出心肌缺血低?；颊?，達到減少誤診和漏診及過度治療，以改善患者臨床預(yù)后的目的。我國的基本理念是：以具備直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）能力的醫(yī)院為核心，通過對醫(yī)療資源的整合建立起區(qū)域協(xié)同快速救治體系，以提高急性胸痛患者的整體救治水平。當前2頁，總共50頁。急性胸痛的主要疾病種類及比例當前3頁，總共50頁。急性胸痛疾病對生命的危害對致命性胸痛疾病患者而言，時間就是生命！??！當前4頁，總共50頁。急性胸痛患者評估和救治當前5頁，總共50頁。急性胸痛的早期甄別ACS：包括STEMI、NSTEMI、UA。表現(xiàn)：胸骨后壓迫樣疼痛，向肩背部放射，伴出汗。診斷：ECG、心肌損傷標志物。治療：STEMI急診介入，NSTEMI/UA根據(jù)危險分層選擇緊急、早期、延遲介入治療。當前6頁，總共50頁。急性胸痛的早期甄別主動脈夾層：主動脈內(nèi)的血液通過動脈內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層，將主動脈壁撕裂，形成夾層血腫。表現(xiàn)：突發(fā)胸骨后、背部劇烈撕裂樣疼痛，并可能向腹部及腰部延伸，四肢血壓不一致診斷：主動脈超聲、主動脈CTA。治療：鎮(zhèn)靜、有效控制心率、血壓，盡早行介入或外科手術(shù)治療。當前7頁，總共50頁。主動脈夾層分型當前8頁，總共50頁。主動脈夾層實驗室檢查ECG：動態(tài)監(jiān)測，注意累及心包和冠脈。胸片：主動脈陰影進行性增寬。UCG：升主動脈擴張＞42mm，壁分裂為兩層，可見真假二腔及撕裂的內(nèi)膜片。主動脈CTA：可見真假腔及破口。當前9頁，總共50頁。急性胸痛的早期甄別急性肺栓塞：常并發(fā)于外科手術(shù)或外傷，下肢靜脈血栓。表現(xiàn)：典型肺栓塞三聯(lián)征—呼吸困難、胸痛、咳血。診斷：D-二聚體檢測、肺動脈CTA。治療：在癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進行溶栓獲益最大。當前10頁，總共50頁。急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)急性肺栓塞的癥狀和體征是非特異性的最常見的癥狀是：呼吸困難、胸痛、咳嗽、紫紺、咳血。最常見的體征包括：呼吸加速、心率增快、P2亢進、第四心音、肺部啰音、出汗、下肢深靜脈血栓形成征象。幾乎50%的DVT患者存在無癥狀肺栓塞。當前11頁，總共50頁。急性肺栓塞的實驗室檢查D-二聚體。肺通氣灌注掃描。下肢深靜脈超聲。肺動脈CTA：可見肺動脈腔充盈缺損、軌道征，準確性等于肺血管造影，可替代肺通氣灌注掃描，診斷敏感性90%，特異性95%。肺血管造影：是診斷肺栓塞的金標準，可見肺動脈的充盈缺損或中斷。ECG：SIQIIITIII。當前12頁，總共50頁。急性胸痛的早期甄別張力性氣胸：常有劇烈咳嗽、劇烈運動等誘因。表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛及呼吸困難，伴有煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀。診斷：聽診、胸片可確診。治療：中-大量氣胸立即胸腔穿刺或閉式引流。當前13頁，總共50頁。建立胸痛中心的目的當前14頁，總共50頁。時間要求是STEMI患者救治的關(guān)鍵當前15頁，總共50頁。如何縮短總?cè)毖獣r間當前16頁，總共50頁。院內(nèi)綠色通道—流程優(yōu)化當前17頁，總共50頁。急性胸痛早期甄別檢查評估要點ECG檢查：在FMC后10min內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。ECG診斷：確保首份心電圖完成后10min內(nèi)由具備診斷能力的醫(yī)師解讀；若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力，心血管內(nèi)科醫(yī)師或心電圖專職人員應(yīng)在10min內(nèi)到達現(xiàn)場進行確認，或通過遠程12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸系統(tǒng)或微信傳輸?shù)确绞竭h程確認心電圖診斷。接診：所有急性高危胸痛患者應(yīng)在FMC（分診臺）后10min內(nèi)由首診醫(yī)師接診。肌鈣蛋白檢測：床旁快速檢測確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測結(jié)果。ACS診治總流程：當ECG提示為ACS時，能指引一線醫(yī)師進行后續(xù)的診療過程。所有急性胸痛患者均應(yīng)詳細記錄資料，錄入認證云平臺數(shù)據(jù)庫。當前18頁，總共50頁。急性胸痛早期甄別檢查評估要點在胸痛鑒別診斷流程圖中應(yīng)盡可能全面考慮其它非心源性疾病。診斷不明確、暫無急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者，應(yīng)復(fù)查心電圖（15-30min）、肌鈣蛋白（6h），病情變化或加重時及時評估。對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應(yīng)能指引一線醫(yī)師根據(jù)臨床判斷進行相應(yīng)的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷。當前19頁，總共50頁。急性胸痛早期甄別檢查評估要點經(jīng)臨床初步評估高度懷疑主動脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者，能在30min內(nèi)（從通知CT室到患者開始掃描）進行增強CT掃描。懷疑A型夾層、急性心包炎患者能在30min內(nèi)完成心臟超聲檢查。制定主動脈夾層的早期緊急治療方案。制定針對不同類型主動脈夾層的診治流程圖。當前20頁，總共50頁。STEMI直接PCI比例對比當前21頁，總共50頁。STEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)行ECG。20min內(nèi)測定肌鈣蛋白I或T，而非CPK或LDH。超聲有助于鑒別診斷，但并非必需。原則：STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)該等待生化或影像結(jié)果而延誤治療。當前22頁，總共50頁。STEMI急救流程當前23頁，總共50頁。三種不同來院方式STEMI患者總救治流程當前24頁，總共50頁。救護車轉(zhuǎn)運流程目標：1.在患者知情同意下，快速、準確的將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運至開展急診PCI的醫(yī)院。2.進行院前急救處理。3.傳遞院前信息（包括ECG）給目標醫(yī)院。當前25頁，總共50頁。救護車轉(zhuǎn)運流程要點：1.根據(jù)癥狀描述，就近派出符合STEMI急救要求的救護車。2.指導(dǎo)患者自救，救護車盡快到達。3.評估生命體征，施行現(xiàn)場急救。4.到達后10min內(nèi)完成ECG檢查。5.維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路、含服硝酸甘油等6.對持續(xù)胸痛＞15min和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服（爵服），如有可能加服氯吡格雷300mg。7.優(yōu)先轉(zhuǎn)運至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院。8.利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標醫(yī)院。9.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進行確認，轉(zhuǎn)運患者至急診科。10.如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室。11.完成患者和資料的交接手續(xù)，并確認簽字。當前26頁，總共50頁?？尚屑痹\PCI醫(yī)院急診科處理流程目標：1.建立院內(nèi)胸痛中心/急救綠色通道。2.確認/排除STEMI診斷。3.及早啟動早期再灌注治療和完善前期準備。當前27頁，總共50頁?？尚屑痹\PCI醫(yī)院急診科處理流程要點：1.完成交接，妥善記錄、保管救護車送診患者的院前急救信息。2.10min內(nèi)完成首份ECG，盡快采血進行心肌損傷標志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動心內(nèi)科會診及再灌注治療。3.核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重

復(fù)。無禁忌的STEMI患者，補充給予負荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方

式確定。吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其它對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定。4.迅速評估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會診確定再灌注治療方案。5.簽署知情同意書，一鍵啟動導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運預(yù)案轉(zhuǎn)運患者至導(dǎo)管室行急診PCI。6.避免在家屬談話和簽署知情同意書、手術(shù)費用、辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時機，

手術(shù)及住院手續(xù)同時辦理。7.拒絕急診PCI患者行急診科溶栓或送至CCU溶栓治療。8.保守治療患者送至CCU繼續(xù)治療。當前28頁，總共50頁。不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程目標：1.建立院內(nèi)胸痛中心/急救綠色通道。2.確認/排除STEMI診斷。3.及早啟動早期再灌注治療和完善前期準備。當前29頁，總共50頁。不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程要點：1.完成交接，妥善記錄、保管救護車送診患者的院前急救信息。2.10min內(nèi)完成首份ECG，盡快采血進行心肌損傷標志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動心內(nèi)科會診及再灌注治療。3.核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重

復(fù)。無禁忌的STEMI患者，補充給予負荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治

療方式確定。4.吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其它對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定。當前30頁，總共50頁。不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程

要點：5.根據(jù)患者病情，擇機轉(zhuǎn)運患者至可行急診PCI醫(yī)院。（1）.如預(yù)計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲≤120min，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院。（2）.如預(yù)計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲大于120min，迅速評估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：有指征的患者簽署知情同意書，在急診科或按照轉(zhuǎn)運預(yù)案轉(zhuǎn)運至CCU溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院。（3）.合并心源性休克或嚴重心力衰竭的患者，無論時間延誤，盡早轉(zhuǎn)運PCI

。當前31頁，總共50頁。低危及非心源性胸痛的相關(guān)疾病穩(wěn)定型心絞痛急性胸膜炎胃、十二指腸潰瘍或穿孔膽石癥、胰腺炎食管裂孔疝、反流性食管炎縱隔占位病變肋間神經(jīng)痛肋軟骨炎帶狀皰疹神經(jīng)官能癥當前32頁，總共50頁。低危及非心源性胸痛的評估應(yīng)有完整病歷資料、輔助檢查及結(jié)果、轉(zhuǎn)歸。除開展運動ECG外，尚應(yīng)開展至少一項以上其它心臟負荷試驗。對于從急診直接出院的低危胸痛患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情制定后續(xù)診療和隨訪計劃，并進行冠心病的知識宣傳教育。對于未完成全部評估流程而提前離院的急性胸痛患者，急診醫(yī)師應(yīng)告知潛在風險、再次癥狀復(fù)發(fā)時的緊急處理、預(yù)防措施等注意事項，簽署并保存相關(guān)知情文件。當前33頁，總共50頁。非心源性胸痛的評估處理主動脈夾層治療：心電、血壓監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；控制血壓、心率；介入治療；外科手術(shù)。肺栓塞（PE）治療：抗凝；溶栓；外科取栓。當前34頁，總共50頁。構(gòu)建快速救治轉(zhuǎn)運通道--需要不同環(huán)節(jié)的共同努力胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系導(dǎo)管室團隊CCU團隊急診團隊基層醫(yī)療機構(gòu)：社區(qū)，地段醫(yī)院、診所二級醫(yī)院或無法急診PCI心血管中心急診轉(zhuǎn)運體系或120具備急診PCI心血管中心介入團隊當前35頁，總共50頁。急性胸痛時間管理表當前36頁，總共50頁。急性胸痛救治時間軸當前37頁，總共50頁。