腎活檢病理1-中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

腎活檢病理診斷陳文芳中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院病理教研室chwfang@腎活檢在腎臟病學(xué)中的作用確定腎臟疾病的病理類型協(xié)助臨床制定診療計劃協(xié)助臨床判斷疾病的預(yù)后通過重復(fù)腎活檢判定治療效果腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)掌握相關(guān)的病理知識病理術(shù)語的含義腎活檢病理學(xué)技術(shù)腎病理醫(yī)生應(yīng)掌握相關(guān)的臨床知識全面的腎臟疾病病理學(xué)知識

一定的臨床知識一.腎臟的組織學(xué)及腎活檢病理學(xué)技術(shù)腎臟的正常結(jié)構(gòu)大體：腎臟的正常結(jié)構(gòu)組織學(xué)：腎單位

nephron腎小球

glomerulus腎小管Renaltuble毛細血管叢

Capillaryloops腎小囊

Renalcapsule近端小管

Proximaltubule：細段

Thinsegment遠端小管

Distaltubule：集合管Collectingduct泌尿小管曲部直部直部曲部髓袢（皮、近髓）腎臟的正常結(jié)構(gòu)腎小球

glomerulus毛細血管叢Capillaryloops腎小囊(壁層上皮)Unrinaryspace毛細血管capillary系膜區(qū)mesangium上皮細胞(足細胞)Epithelialcell（podocyte）基底膜Basementmembrane內(nèi)皮細胞endothelialcell系膜細胞Mesangialcell系膜基質(zhì)Mesangialmatrix臟層上皮細胞(足細胞)Visceralepithelialcell

（podocyte)系膜細胞Mesangialcell腎小囊壁層上皮細胞

Parietalepithelialcell內(nèi)皮細胞endothelialcell球內(nèi)的幾種固有細胞腎臟的正常結(jié)構(gòu)：腎小球入球動脈近曲小管出球動脈鮑曼氏囊系膜毛細血管腔小球旁器腎臟的正常結(jié)構(gòu)：腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞BM足細胞（腎小囊臟層上皮細胞）腎臟的正常結(jié)構(gòu)：濾過膜毛細血管內(nèi)皮細胞窗孔GBM足細胞足突腎臟的正常結(jié)構(gòu)：濾過膜光鏡：腎小球的正常結(jié)構(gòu)：光鏡：銀染腎臟的正常結(jié)構(gòu)電鏡：腎臟的正常結(jié)構(gòu)：腎小管近曲小管遠曲小管細段集合管腎臟的正常結(jié)構(gòu)：腎小管a細段b集合管腎臟的正常結(jié)構(gòu)：腎間質(zhì)位于小球和小管之間，由細胞、基質(zhì)和纖維組成的疏松結(jié)締組織，正常時皮質(zhì)少，髓質(zhì)多。腎臟的正常結(jié)構(gòu)：腎血管a弓狀動靜脈b小葉間動脈c小葉間靜脈f管周毛細血管網(wǎng)d皮質(zhì)腎單位e髓旁腎單位g直小動靜脈1，光鏡：石蠟切片要薄，多種染色2，免疫病理：新鮮組織冰凍切片熒光法、免疫組化法3，電鏡：

透射電鏡：超微結(jié)構(gòu)、電子致密物

腎活檢病理的研究方法：腎活檢標(biāo)本處理光鏡熒光顯微鏡電鏡冰凍切片固定戊二醛甲醛低溫保存HE腎活檢病理的研究方法：光鏡小球數(shù)目大于10個包括皮髓質(zhì)交界處一定數(shù)量的小血管

切片厚度：2～3μm,太厚易有假象。染色方法：常規(guī)染色：HEMASSONPASPASM

特殊染色：剛果紅等

腎活檢病理的研究方法：光鏡套染：

PASM+MassonHE:觀察基本結(jié)構(gòu)，分辨浸潤細胞的種類。Masson:GBM呈綠色或藍色，胞核和免疫復(fù)合物等蛋白顯紅色，纖維化、硬化的組織呈藍色。PAS:GBM和系膜基質(zhì)呈粉紅色，顯示細胞位置和系膜基質(zhì)的多寡。PASM:GBM呈黑色，系膜基質(zhì)呈黑細絲狀，比PAS

更精確。HEPASPASM腎活檢病理的研究方法：光鏡MassonHEPASM+MassonPASM+HE腎活檢病理的研究方法：免疫病理方法：免疫熒光法（大于3個小球）原理：直接法、間接法第二抗體IgG,IgA,IgMC3,C1qFRA,Alb

HBsAg、HBcAg小分子量（1、2、5）可通過內(nèi)皮細胞和基底膜，沉積于上皮下或基底膜內(nèi)中分子量（3）常在內(nèi)皮下沉積大分子量（4）多沉積于系膜區(qū)

沉積部位與免疫復(fù)合物的理化性質(zhì)有關(guān)免疫病理:顯示免疫分子的性質(zhì)和分布結(jié)果判定：陰性陽性

特異性:deposit,有定位，存在免疫反應(yīng)

非特異性:滯留entrapment,血漿在硬化節(jié)段滲出免疫病理:顯示免疫分子的性質(zhì)和分布腎活檢病理的研究方法：免疫病理免疫熒光陽性結(jié)果的判定：強度：＋～＋＋＋＋沉積部位：小球：系膜區(qū)、毛細血管壁等小管間質(zhì)：小管基底膜，血管壁等沉積方式：團塊狀，顆粒狀，線狀，結(jié)節(jié)狀等免疫病理:腎活檢病理的研究方法：電鏡亞細胞結(jié)構(gòu)：胞膜、胞核及胞質(zhì)的微細結(jié)構(gòu)；各種細胞器、細胞骨架及包涵體的形態(tài)。

細微的形態(tài)改變及細胞外基質(zhì)的變化。

異常物質(zhì)的沉積：免疫復(fù)合物及特殊蛋白的

沉積及部位

局限性：視野小、局限，須結(jié)合光鏡改變。腎活檢病理的研究方法：電鏡決定性或修正診斷的作用 例如：MCD、I期MN、DDD、Alport

輔助診斷或參考性作用

某些疾病病理分型及分期；伴隨病變的診斷；原、繼發(fā)性的鑒別；病因的提示等與LM、IF互補，驗證初步診斷電鏡檢查在腎活檢診斷中的作用：腎活檢病理的研究方法：透射電鏡如何做好腎活檢病理診斷？組織病理、免疫病理與超微病理的結(jié)合病理診斷與病理技術(shù)的結(jié)合臨床與病理的結(jié)合

二.原發(fā)性腎小球腎炎

的病理診斷

膜性GN（膜性腎?。┠ば栽錾訥N微小病變局灶性節(jié)段性腎小球硬化急性彌漫性毛細血管內(nèi)增生性GN快速進行性（新月體性）GN系膜增生性GNIgA腎病彌漫硬化性GNGN的常見病理類型光鏡下的組織學(xué)改變免疫熒光電鏡下的超微結(jié)構(gòu)改變臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)歸和預(yù)后膜性GN（膜性腎?。┠ば栽錾訥N微小病變局灶性節(jié)段性腎小球硬化急性彌漫性毛細血管內(nèi)增生性GN快速進行性（新月體性）GN系膜增生性GNIgA腎病彌漫硬化性GN表現(xiàn)為GN“腎病綜合征”膜性腎小球腎炎（膜性腎?。㎝NMembranousglomerulonephritis(nephropathy)引起成人腎病綜合征常見的原因特發(fā)性：無明確的病因慢性免疫復(fù)合物性腎炎膜性腎病

上皮下免疫復(fù)合物沉積基底膜物質(zhì)形成“釘突”，并逐漸將沉積物包裹

基底膜明顯增厚膜性腎病腎小球上皮下顆粒狀I(lǐng)C沉積，GBM無明顯增厚Ⅰ期IC之間有GBM物質(zhì)的長出，稱為釘突形成GBM開始增厚II期IC之間的GBM物質(zhì)將IC包裹。GBM明顯增厚，Ⅲ期IC逐漸被溶解吸收，GBM出現(xiàn)蟲蝕狀缺損。后被GBM物質(zhì)所修復(fù)。Ⅳ期分期光鏡：

I期無明顯改變

II期銀染見基底膜外側(cè)“釘突”膜性腎病光鏡Ⅲ期、Ⅳ期可見基底膜明顯增厚膜性腎病免疫熒光膜性腎病IgG和補體C3呈細顆粒狀沿毛細血管基底膜外側(cè)沉積

電鏡：

上皮下致密沉積物基底膜物質(zhì)形成釘突，逐漸包裹沉積物基底膜明顯增厚上皮細胞足突融合膜性腎病預(yù)后：

發(fā)展緩慢，病程較長?；啄っ黠@增厚致毛細血管腔狹窄時，可出現(xiàn)血尿、高血壓。約30％的病例治療后癥狀可消退，預(yù)后好。約40％的病人在２至20年后發(fā)展為腎衰，預(yù)后不良。膜性腎病特發(fā)性膜性腎病和不典型膜

典型MN（特發(fā)）不典型MN（繼發(fā)）

IF

IgG和或C3沿GCW多樣化，滿堂亮

LM

I：上皮下嗜復(fù)紅蛋白GBM的不規(guī)則增厚伴有

Ⅱ：釘突形成或不伴有系膜增生內(nèi)皮增生

Ⅲ：雙軌和鏈環(huán)嗜復(fù)紅蛋白的多部位沉積

Ⅳ：吸收期各期的表現(xiàn)混合存在

EM

ED上皮下序貫排列ED多部位的沉積，大小較一致大小不等，塊狀意義

提示原發(fā)多繼發(fā)，常見的為乙肝和狼瘡好發(fā)年齡老年各年齡均可見

典型MN（特發(fā)）不典型MN（繼發(fā)）常見繼發(fā)性膜性腎病

感染性疾病:

乙型肝炎，梅毒藥物:

金制劑,D-青霉胺,汞,

系統(tǒng)性疾病:

狼瘡,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

惡性腫瘤:

癌(肺,結(jié)直腸,胃,乳腺,腎臟);白血病和淋巴瘤膜增生性GN

Membranoproliferative

glomerulonephritis（系膜毛細血管性GN）MPGN

系膜細胞和基質(zhì)高度增生并廣泛插入到毛細血管壁中使其明顯增厚。

“雙軌征”及“多軌征”

三種亞型：其中I、Ⅲ型型較多見，Ⅱ罕見Ⅱ型----致密沉積物病已歸類至代謝異常導(dǎo)致的腎小球疾病MPGNⅠ型和Ⅲ型-概述大齡兒童和年輕人；男、女發(fā)病率相同。共同的臨床表現(xiàn)：腎病綜合征

(50%);有時表現(xiàn)為急性腎炎綜合征

(10%-20%)。發(fā)病機制：免疫復(fù)合物介導(dǎo)，合并經(jīng)典途徑補體激活。插入現(xiàn)象膜性增生性GN膜性增生性GNI型:

IC沉積于內(nèi)皮下Ⅲ型：

IC沉積于內(nèi)皮下和上皮下。

I型+膜性改變電子致密物電子致密物系膜插入Ⅱ型:C3沉積于GBM致密層，densedepositdiseaseDDDMPGNI型—光鏡MPGNI型—免疫熒光常見：花瓣樣C3和IgG在毛細血管壁和系膜區(qū)沉積。不常見：C3在系膜區(qū)沉積，毛細血管袢較弱。MPGNI型—電鏡

內(nèi)皮下、系膜區(qū)電子致密物沉積，系膜插入MPGNⅢ型電子致密物沉積于內(nèi)皮下和上皮下致密物沉積病以GBM和系膜區(qū)電子致密物沉積為特征。沉積也可見于TBM和Bowman氏囊罕見，2-3/1,000,000。見于兒童和年輕人。發(fā)病機制：補體替代途徑激活失控致密物沉積病—光鏡腎小球病變差別很大，沒有一種是特征性的?？杀憩F(xiàn)輕微病變、系膜增生、膜性、MPGN局灶壞死性GN或新月體性GN。致密物在腎小球基底膜和腎小管基底膜沉積。致密物沉積病—免疫熒光C3在腎小球毛細血管壁和系膜區(qū)沉積。毛細血管壁呈線性、顆粒性或結(jié)節(jié)狀著色。系膜區(qū)常見顆粒狀著色。致密物沉積病—電鏡常見表現(xiàn)為MPGN樣改變的疾病分類常見病免疫復(fù)合物性疾病混合性冷球蛋白血癥；

SLE干燥綜合征；補體成分遺傳性缺乏感染性疾病細菌：腦室心房分流感染;感染性心內(nèi)膜炎病毒：乙型和丙型肝炎；HIV寄生蟲：瘧疾；血吸蟲病其他：支原體，分枝桿菌腫瘤白血病和淋巴瘤；癌；輕鏈沉積癥和漿細胞惡性增生其他：Wilms’瘤；惡性黑色素瘤慢性肝臟疾病慢性肝炎；肝硬化繼發(fā)于冷球蛋白血癥的MPGN

常表現(xiàn)為MPGN樣改變，部分病例與丙肝有關(guān)。MPGNI型最常見。球內(nèi)大量細胞浸潤毛細血管腔透明血栓樣物質(zhì)約1/3病例的中、小動脈可見血管炎主要特點：兒童腎病綜合征最常見的原因(選擇性蛋白尿)

光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)基本正常腎小管上皮細胞常見脂類沉積微小病變MCDMinimalchangeglomerulonephritis光鏡：小球結(jié)構(gòu)基本正常腎小球微小病變免疫熒光：

陰性

足細胞足突廣泛融合、消失。

無免疫復(fù)合物。電鏡：腎小球微小病變

兒童腎綜最常見的原因(選擇性蛋白尿)

腎小管上皮細胞常見脂類沉積（脂性腎病）腎小球微小病變預(yù)后：

多數(shù)好，對腎上腺皮質(zhì)激素敏感

90%的兒童病例病變在治療后很快消失

<5%對皮質(zhì)激素治療不敏感，病情反復(fù)遷延IgM

腎??？–病因?qū)W不明；大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，有些可見血尿。–IF:系膜區(qū)IgM;EM:50%可見系膜區(qū)電子致密物沉積。–臨床進程變化大。微小病變（MCD）--組織學(xué)變型LM：（有賴于足夠的小球數(shù)目）

FSGS：常見腎小球肥大,灶狀小管萎縮及間質(zhì)纖維化

MCD：一般無明顯血管及小管間質(zhì)病變。中老年常伴有非特異性的血管及小管間質(zhì)病變。

球性硬化在鑒別兩者時無特殊意義。老年性及非活動性腎小球硬化

>40歲，腎小球生理性萎縮硬化估算：（年齡/2）-10

例：40歲<10%80歲<30%

MCD的鑒別診斷：除外FSGSIF：

FSGS：全陰或伴有IgM、C3沉積（entrapment）

MCD：通常全陰，可伴有IgM沉積（IgM腎??？）EM:

均表現(xiàn)為足細胞足突融合，無電子致密物沉積。

FSGS：足突廣泛融合>50%（不完全融合）可見硬化節(jié)段玻璃樣電子致密物。

MCD:足突完全融合100%

足突融合的范圍不具有鑒別診斷的意義。微小病變-鑒別診斷以下情況要除外FSGS:大量硬化球(>10%);腎小球體積肥大；明顯的小管萎縮和間質(zhì)纖維化；硬化球的比例與血管病變不相稱。

臨床病理綜合征

臨床：蛋白尿或腎病綜合征，可合并鏡下血尿和高血壓,多表現(xiàn)為激素治療抵抗，進行性發(fā)展至終末期腎病。病理：光鏡：局灶、節(jié)段分布的腎小球硬化電鏡：足細胞的彌漫損傷

局灶性節(jié)段性腎小球硬化FocalsegmentalglomerulosclerosisFSGS常用術(shù)語:

彌漫性diffuse

>50%的小球受累

局灶性focal

<50%的小球受累,病變從部分腎小球開始，逐漸進展累及所有腎小球。

球性global

一個小球的50%以上的毛細血管袢受累

節(jié)段性segmental

僅累及腎小球的50%以下部分毛細血管襻而另外的毛細血管襻是正常的局灶性節(jié)段性腎小球硬化FSGSFocalsegmentalglomerulosclerosisFSGS的基本病理特征

光鏡：腎小球：多數(shù)病變輕微，少數(shù)表現(xiàn)為

硬化病變：腎小球cap袢的管腔閉塞、實性變 粘連斑(synechiae):cap袢與鮑曼氏囊壁粘連 玻璃樣變(hyalinosis)：硬化區(qū)

足細胞：空泡變性，增生及肥大腎小管及間質(zhì)：小管萎縮,間質(zhì)L-M浸潤伴纖維化，近端小管常呈扁平樣改變。小動脈：管壁增厚，可伴有玻璃樣變FSGS的基本病理特征

免疫熒光：1.IgM及C3：團塊樣，硬化節(jié)段沉積。 可伴C1q/白蛋白/IgG/IgA系膜區(qū)(+）

也可為足細胞及小管上皮的吸收蛋白2.免疫球蛋白及補體：全部陰性。

注：多數(shù)小球的IgG/IgA系膜區(qū)/上皮下/內(nèi)皮下的沉積，不支持FSGS的診斷FSGS的基本病理特征

電鏡：節(jié)段硬化襻：基底膜皺縮、玻璃樣物質(zhì)積聚毛細血管腔的狹窄或閉塞含透明脂滴的泡沫細胞。足細胞:彌漫性足細胞損傷 硬化或未硬化的毛細血管襻無電子致密物或系膜區(qū)小塊、稀疏分布。注:①非硬化節(jié)段的大塊的電子致密物在內(nèi)皮下或上皮下的沉積,不支持FSGS的診斷.

②應(yīng)區(qū)分沉積的玻璃樣物質(zhì)和免疫復(fù)合物FSGS的基本病理特征

原發(fā)性FSGS的病理類型（2004年）（1）門部型（perihilarFSGS）（2）頂端型（tipFSGS）（3）細胞型（cellularFSGS）（4）塌陷型（collapsingFSGS）（5）非特殊型（nototherwisespecified FSGS，NOS）

AmJKidneyDis2004;43:368-3821.門部型FSGS(perihilarvariant)特點：節(jié)段性硬化或玻璃樣變主要位于門部或血管極處:1.至少有1個小球有門部的節(jié)段硬化或透明變性.2.多種類型混合存在時，門部>50%腎小球肥大、粘連及玻璃樣變常見；小動脈玻璃樣變，常與門部玻璃樣變相延續(xù)。

足細胞增生及肥大：少見2.頂端型FSGS(tipvariant)特點：節(jié)段性病變主要發(fā)生于尿極：粘連、硬化或足細胞增生肥大；病變節(jié)段常見毛細血管內(nèi)細胞增生及泡沫細胞；可見玻璃樣變；注：如出現(xiàn)門部的硬化，不支持本型的診斷3.細胞型FSGS(cellularvariant)特點：

腎小球節(jié)段性細胞增生導(dǎo)致的節(jié)段袢閉塞病變可累及任何節(jié)段1.cap內(nèi)細胞增生:

內(nèi)皮、泡沫細胞及浸潤的白細胞伴管腔閉塞。有時可見細胞的凋亡。2.cap外細胞增生：足細胞增生肥大，形成帽狀結(jié)構(gòu)

常見足細胞的增生肥大及空泡變性；少見球囊粘連及玻璃樣變；臨床聯(lián)系：

嚴重的蛋白尿(67%的病例尿蛋白大于10g/24h)

進展至ESRD的發(fā)生率高于經(jīng)典型(44%VS14%)

對激素的治療反應(yīng):較差細胞型FSGS(cellularvariant)4.塌陷型FSGS(collapsingvariant)特點：腎小球:cap襻節(jié)段性或球性的塌陷閉塞足細胞肥大及增生，填塞尿囊腔足細胞內(nèi)常見蛋白吸收滴和空泡

“假新月體”形成腎小管間質(zhì):損傷嚴重，與小球病變不成比例上皮細胞變性、崩解管腔擴張，細胞扁平，有時呈囊樣。無球囊粘連及玻璃樣變；

臨床及預(yù)后： 多見于黑種人，嚴重的NS及較高的血肌酐，對激素治療無反應(yīng)，并快速進展至ESRD-惡性FSGS注意：除外繼發(fā)于HIV病毒感染者。塌陷型FSGS(collapsingvariant)非特異型FSGS(nototherwisespecified,NOS)最常見，由其它類型轉(zhuǎn)歸而來cap襻節(jié)段性實性變伴基質(zhì)增多，cap腔閉塞常見球囊粘連及玻璃樣變；可見系膜細胞的增生足細胞增生及肥大少見臨床及預(yù)后： 與預(yù)后相關(guān)的臨床指標(biāo)：血肌酐及蛋白尿的程度

與預(yù)后有關(guān)的病理改變：腎間質(zhì)纖維化的程度FSGS的病理診斷腎活檢標(biāo)本制作要求：1.腎穿刺標(biāo)本應(yīng)包括皮髓質(zhì)交界處2.小球數(shù)目>10個當(dāng)病變累及10％的小球：

10個小球35％的可能漏診

20個小球12％的可能漏診FSGS的病理診斷3.切片厚度為3μm，觀察15張連續(xù)切片

①尋找硬化的節(jié)段，避免漏診

②確定硬化節(jié)段的位置4.HE、PAS、Masson及PASM全套染色5.免疫熒光及透射電鏡檢查FSGS的病理診