中國(guó)黃金集團(tuán)西藏華泰龍礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司安全標(biāo)準(zhǔn)化支撐材料匯編(表格部分)

XX/AQ-ZC-00/2013

安全標(biāo)準(zhǔn)化支撐材料匯編

（記錄表格部分）

西藏華泰龍礦業(yè)有限公司

—O—三年三月一日

安全標(biāo)準(zhǔn)化支撐材料匯編說(shuō)明

為了使《安全標(biāo)準(zhǔn)化地下礦山制度匯編》及《安全標(biāo)準(zhǔn)化尾礦庫(kù)

制度匯編》在生產(chǎn)運(yùn)行中得到有效落實(shí)，礦屬各科室、各單位根據(jù)管

理職能和制度要求，對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)的記錄表格進(jìn)行了歸納整理，規(guī)范了

標(biāo)準(zhǔn)化支撐材料體系中的表格記錄格式及使用部分，形成了《安全標(biāo)

準(zhǔn)化支撐材料匯編》（記錄表格部分）。

本匯編包括管理類(lèi)、運(yùn)行類(lèi)、維護(hù)類(lèi)、報(bào)表類(lèi)、尾礦庫(kù)類(lèi)。管理

類(lèi)、運(yùn)行類(lèi)、維護(hù)類(lèi)、報(bào)表類(lèi)的支撐材料，地下礦山、尾礦庫(kù)系統(tǒng)均

可根據(jù)管理情況選用；尾礦庫(kù)類(lèi)只對(duì)涉及尾礦庫(kù)系統(tǒng)的使用。

由于時(shí)間有限、涉及專(zhuān)業(yè)較多，在編制過(guò)程中難免出現(xiàn)疏漏和不

妥之處，對(duì)在使用過(guò)程中的問(wèn)題，請(qǐng)各單位及時(shí)反饋，以便更好的指

導(dǎo)工作，并作為下一步修訂時(shí)的參考。

目錄

第一篇管理類(lèi)...................................................................1

變化管理記錄................................................................2

糾正和預(yù)防措施記錄..........................................................7

重要崗位出入登記記錄.......................................................11

資源儲(chǔ)量采出量臺(tái)帳.........................................................14

測(cè)風(fēng)原始記錄................................................................17

粉塵、噪聲原始監(jiān)測(cè)記錄.....................................................20

設(shè)計(jì)會(huì)審記錄...............................................................23

歷年降水量統(tǒng)計(jì)記錄.........................................................27

施工技術(shù)交底記錄...........................................................30

爆破登記臺(tái)帳...............................................................33

監(jiān)測(cè)記錄....................................................................36

安全檢查原始記錄...........................................................39

工傷事故登記記錄...........................................................43

安全教育培訓(xùn)記錄...........................................................46

安全警示標(biāo)識(shí)登記臺(tái)帳.......................................................50

安全例會(huì)記錄...............................................................53

安全生產(chǎn)委員會(huì)記錄.........................................................57

班、段（隊(duì)）安全會(huì)議記錄...................................................61

外部來(lái)信來(lái)訪記錄...........................................................65

安全檢查講評(píng)會(huì)記錄.........................................................68

來(lái)文來(lái)函處理登記記錄.......................................................72

事故、事件報(bào)告記錄.........................................................75

事故、事件調(diào)查分析記錄.....................................................78

外來(lái)單位、人員出入并登記...................................................82

違章違制記錄...............................................................85

文件發(fā)放登記記錄...........................................................88

職工權(quán)益調(diào)查處理記錄.......................................................91

應(yīng)急預(yù)案演練記錄...........................................................94

調(diào)度例會(huì)記錄...............................................................98

總結(jié)（報(bào)告）...............................................................102

第二篇運(yùn)行類(lèi).................................................................104

交接班記錄.................................................................105

汽車(chē)衡設(shè)備運(yùn)行記錄........................................................108

核子皮帶秤設(shè)備運(yùn)行記錄....................................................111

軌道衡設(shè)備運(yùn)行記錄........................................................114

生活變電設(shè)備運(yùn)行記錄......................................................117

鍋爐設(shè)備運(yùn)行記錄..........................................................120

設(shè)備運(yùn)行記錄...............................................................123

變配電站運(yùn)行記錄..........................................................126

倒閘操作票記錄.............................................................129

開(kāi)關(guān)自動(dòng)跳閘記錄..........................................................132

機(jī)動(dòng)車(chē)輛設(shè)備運(yùn)行記錄......................................................135

礦井通風(fēng)機(jī)設(shè)備運(yùn)行記錄....................................................138

空壓機(jī)設(shè)備運(yùn)行記錄........................................................141

螺桿式空壓機(jī)設(shè)備運(yùn)行記錄..................................................144

螺桿式空壓機(jī)設(shè)備運(yùn)行記錄..................................................147

橋式起重機(jī)設(shè)備運(yùn)行記錄....................................................151

水泵設(shè)備運(yùn)行記錄..........................................................154

裝載機(jī)設(shè)備運(yùn)行記錄........................................................157

第三篇維護(hù)類(lèi).................................................................160

汽車(chē)衡設(shè)備維修記錄........................................................161

核子皮帶秤設(shè)備維護(hù)記錄....................................................164

軌道衡設(shè)備維護(hù)記錄........................................................167

生活變電設(shè)備點(diǎn)檢記錄......................................................170

生活變電設(shè)備檢修記錄......................................................174

鍋爐點(diǎn)巡檢記錄............................................................177

鍋爐維修保養(yǎng)記錄..........................................................180

爐水軟水水質(zhì)化驗(yàn)記錄......................................................183

鍋爐設(shè)備月檢專(zhuān)項(xiàng)記錄......................................................186

拖拉機(jī)月檢專(zhuān)項(xiàng)記錄........................................................189

設(shè)備檢修記錄...............................................................192

變配電站設(shè)備檢修記錄......................................................195

變配電站設(shè)備巡視檢查記錄..................................................198

鏟運(yùn)機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄........................................................201

裝巖機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄........................................................205

機(jī)動(dòng)車(chē)輛設(shè)備周檢記錄......................................................208

電機(jī)車(chē)設(shè)備點(diǎn)檢記錄........................................................212

礦井通風(fēng)機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄....................................................215

空壓機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄........................................................218

螺桿式空壓機(jī)點(diǎn)檢記錄......................................................221

橋式起重機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄....................................................224

水泵設(shè)備點(diǎn)檢記錄..........................................................227

電梯設(shè)備點(diǎn)檢記錄..........................................................230

裝載機(jī)設(shè)備周檢記錄........................................................233

JT800提升設(shè)備點(diǎn)檢記錄（卷?yè)P(yáng)工）..........................................237

JT1200提升設(shè)備點(diǎn)檢記錄（卷?yè)P(yáng)工）.........................................240

1.6米提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（電工）..........................................243

1.6米提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（鉗工）..........................................246

1.6米提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（卷?yè)P(yáng)工）........................................249

2.5米提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（卷?yè)P(yáng)工）........................................253

二號(hào)副井提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（卷?yè)P(yáng)工）.....................................256

二號(hào)副井提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（電工）.......................................259

二號(hào)副井提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（鉗工）.......................................262

2.5米提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（電工）..........................................265

2.5米提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（鉗工）..........................................269

JT800提升設(shè)備運(yùn)行記錄（卷?yè)P(yáng)工）..........................................273

副井提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（電工）...........................................276

副井提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（卷?yè)P(yáng)工）.........................................280

副井提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（鉗工）...........................................284

主井提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（電工）...........................................287

主井提升機(jī)設(shè)備點(diǎn)檢記錄（卷?yè)P(yáng)工）.........................................291

主井提升設(shè)備點(diǎn)檢記錄（鉗工）..............................................295

備用設(shè)備維修記錄..........................................................299

井下通訊系統(tǒng)檢查維修記錄..................................................302

照明設(shè)施維護(hù)記錄..........................................................305

緊急通訊器材及蓄電池檢查記錄..............................................309

應(yīng)急救援設(shè)備、器材檢查、維護(hù)、更新記錄...................................313

應(yīng)急救援裝備維護(hù)記錄......................................................316

第四篇報(bào)表類(lèi)................................................................319

傷亡事故登記表............................................................320

年度事故事件統(tǒng)計(jì)表....................................................321

工會(huì)工余安全管理培訓(xùn)計(jì)劃..................................................322

年度科技進(jìn)步計(jì)劃表....................................................323

安全獎(jiǎng)勵(lì)申報(bào)表............................................................324

年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃..................................................325

建筑物檢查記錄............................................................327

月份設(shè)備檢修計(jì)劃..........................................................328

月份設(shè)備月檢修計(jì)劃完成情況................................................329

設(shè)備異常情況報(bào)告記錄表....................................................330

礦用安全標(biāo)志設(shè)備月定期檢查表..........................................331

固定資產(chǎn)機(jī)電設(shè)備明細(xì)臺(tái)帳..................................................332

固定資產(chǎn)機(jī)電設(shè)備登記表....................................................333

井巷支護(hù)、鋪軌、管線質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)表.........................................334

危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)調(diào)查表（職業(yè)危害）...................................335

危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)調(diào)查表（安全、設(shè)備）.................................336

危害風(fēng)險(xiǎn)分析..............................................................337

職工法律法規(guī)需求調(diào)查表....................................................338

特殊作業(yè)申請(qǐng)單............................................................339

人機(jī)工效分析評(píng)價(jià)表........................................................340

井下主扇停機(jī)檢修審批單....................................................341

工傷認(rèn)定會(huì)簽表............................................................342

職工工余事故快報(bào)表........................................................343

危險(xiǎn)源清單.................................................................344

危險(xiǎn)源點(diǎn)月檢查表..........................................................345

職工工余事故快報(bào)表........................................................346

科技成果申報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)表........................................................347

科技合理化建議實(shí)施成果推薦表..............................................348

科技合理化建議實(shí)施成果推薦表..............................................349

安全生產(chǎn)意識(shí)提升培訓(xùn)計(jì)劃表................................................350

法律法規(guī)意識(shí)和安全意識(shí)調(diào)查表..............................................351

礦山救援裝備清單..........................................................353

第五篇尾礦庫(kù)類(lèi)..............................................................354

尾礦庫(kù)變化管理輸入記錄....................................................355

尾礦庫(kù)變化管理輸出記錄....................................................359

尾礦庫(kù)糾正和預(yù)防管理輸入記錄..............................................362

尾礦庫(kù)糾正和預(yù)防管理輸出記錄..............................................366

尾礦庫(kù)筑壩岸坡處理記錄....................................................369

尾礦庫(kù)調(diào)洪演算記錄........................................................372

隔膜泵、濃縮機(jī)設(shè)備運(yùn)行記錄................................................375

尾礦庫(kù)日安全檢查記錄......................................................379

尾礦庫(kù)月、季、年安全檢查記錄..............................................382

隔膜（離）泵設(shè)備點(diǎn)檢記錄..................................................385

尾礦管道巡檢記錄..........................................................388

第一篇管理類(lèi)

編號(hào)：ZC-GL-00-01

西藏華泰龍有限公司

變化管理記錄

使用單位：（章）

日期：年—月

2

說(shuō)明

1支撐對(duì)象：變化管理制度（6.4）o

2適用范圍：記錄發(fā)生大的人員變化、機(jī)構(gòu)變化、開(kāi)采技術(shù)條件變化、相關(guān)法律法規(guī)變化等內(nèi)容。

3填寫(xiě)要求：

3.1人力資源科在表（一）中填寫(xiě)“人員變化”、“法律法規(guī)和其他要求”、“機(jī)構(gòu)或職能、相關(guān)方”和“其他

類(lèi)型”四欄，在表（二）中填寫(xiě)“變化文件化的依據(jù)”和“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)參與人員”兩欄；

3.2機(jī)械動(dòng)力科在表（一）中填寫(xiě)“采用新設(shè)備或材料”、“法律法規(guī)和其他要求”和“其他類(lèi)型”三欄，根

據(jù)變化的內(nèi)容填寫(xiě)表（二）；

3.3生產(chǎn)技術(shù)計(jì)劃科在表（一）中填寫(xiě)“開(kāi)采技術(shù)條件”、“采用新的技術(shù)”、“法律法規(guī)和其他要求”和“其

他類(lèi)型”四欄，根據(jù)變化內(nèi)容填寫(xiě)表（二）；

3.4安全管理科在表（一）中填寫(xiě)“企業(yè)改制”、“機(jī)構(gòu)或職能、相關(guān)方”、“法律法規(guī)和其他要求”和“其他類(lèi)

型”三欄，根據(jù)變化的內(nèi)容填寫(xiě)表（二）；

3.5各科室在有變化時(shí)隨時(shí)填寫(xiě)，每月至少填寫(xiě)一次；

3.6如為其他類(lèi)型變化在“屬于哪種變化類(lèi)型”欄中注明變化類(lèi)型，不需填寫(xiě)的欄自左下至右上劃斜線；

3

3.7采用碳素筆填寫(xiě)，保證字跡清晰，簽字欄必須本人簽全名；

3.8禁止撕頁(yè)、隨意涂改，保持記錄本整潔。

4使用周期：每本使用3年。

5保存期限：記錄保存期為3年。

6印刷要求：幅面A4；封面1張，說(shuō)明2張，記錄表正反面印40張；記錄表正面右下角加頁(yè)碼；封面采用加厚,

加色紙張；說(shuō)明及記錄表采用60克書(shū)寫(xiě)紙；膠粘加釘，左側(cè)裝訂。

4

變化管理表（一）

日期:年月日

屬于哪種變化是否變

變化的類(lèi)型變化時(shí)間變化內(nèi)容變化帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

類(lèi)型（戈！JJ）化

企業(yè)改制

機(jī)構(gòu)或職能、

相關(guān)方

法律法規(guī)

和其他要求

開(kāi)采技術(shù)條件

人員變化（大

的人員變動(dòng)）

采用新的技

術(shù)、工藝、

設(shè)備和材料等

其他類(lèi)型

填表人:審核人:

5

變化管理表（二）

日期:年月日

變化文件化的依據(jù)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)參與人員

變化完成后啟動(dòng)前的驗(yàn)收內(nèi)容

工程檢查

適當(dāng)?shù)陌踩】悼刂拼胧?/p>

更新了應(yīng)急處理程序

更新了培訓(xùn)要求

對(duì)受影響的員工進(jìn)行了針對(duì)

性的培訓(xùn)

制定或更新了作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、程

序、規(guī)定

必要時(shí)，有計(jì)劃進(jìn)行跟蹤回顧

滿足了強(qiáng)制性要求

所有的風(fēng)險(xiǎn)回顧已閉環(huán)

填表人:審核人:

6

西藏華泰龍有限公司

糾正和預(yù)防措施記錄

使用單位：（章）

日期：年—月

說(shuō)明

7

1支撐對(duì)象：糾正和預(yù)防措施保障制度（11.6）。

2適用范圍：記錄各單位執(zhí)行糾正預(yù)防措施的內(nèi)容。

3填寫(xiě)要求：

3.1需要糾正預(yù)防時(shí)及時(shí)填寫(xiě)，每季度至少記錄一次，各單位在季末

（20-25日）上報(bào)安全管理科，安全管理科根據(jù)各單位上報(bào)情況和

整個(gè)體系運(yùn)行情況匯總?cè)V糾正預(yù)防措施記錄；

3.2“執(zhí)行狀況”填“正?！被颉安荒軋?zhí)行”，“變化管理流程”和“系

統(tǒng)評(píng)審”只需安全管理科填寫(xiě)；

3.3不能執(zhí)行的項(xiàng)目填寫(xiě)“需要糾正/預(yù)防”，指定“負(fù)責(zé)單位”、“負(fù)責(zé)

人”、“落實(shí)時(shí)間”；

3.4不需填寫(xiě)的欄自左下至右上劃斜線；

3.5采用碳素筆填寫(xiě)，保證字跡清晰，簽字欄必須本人簽全名（單位記

錄中已簽過(guò)的，全礦匯總記錄中只需體現(xiàn)人名即可）；

3.6禁止撕頁(yè)、隨意涂改，保持記錄本整潔。

4使用周期：每本使用3年。

5保存期限：記錄保存期為3年。

6印刷要求：幅面A4；封面1張，說(shuō)明1張，記錄表正反面印31張；記

錄表正面右下角加頁(yè)碼；封面采用加厚，加色紙張；說(shuō)明及記錄表采用

60克書(shū)寫(xiě)紙；膠粘加釘，左側(cè)裝訂。

8

糾正預(yù)防輸入記錄

￡2E期：年月日

是否需要

實(shí)施對(duì)象內(nèi)容負(fù)責(zé)單位負(fù)責(zé)人落實(shí)時(shí)間

糾正、預(yù)防

安全生

安排的各種

產(chǎn)委員

活動(dòng)和工作

會(huì)的活動(dòng)

培訓(xùn)計(jì)劃

培訓(xùn)程

培訓(xùn)報(bào)告

序評(píng)估

符合性評(píng)價(jià)

危險(xiǎn)源

辨識(shí)流程

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

崗位風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)價(jià)流程

巡回檢查

例行檢查

檢查系統(tǒng)

綜合檢查

專(zhuān)項(xiàng)檢查

職業(yè)衛(wèi)勞保用品

生監(jiān)測(cè)使用狀況

事件調(diào)

事故調(diào)查

查流程

輸入系

變化管統(tǒng)流程

理流程輸入系

統(tǒng)流程

標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范程度

規(guī)范評(píng)價(jià)自我評(píng)價(jià)

部門(mén)內(nèi)

內(nèi)部評(píng)價(jià)

部評(píng)價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)化

系統(tǒng)評(píng)審

體系評(píng)審

審核:記錄人:

9

糾正和預(yù)防措施輸出記錄

隱患事實(shí)描述：

隱患性質(zhì)口一般口嚴(yán)重口重大

原因分析：

糾正和預(yù)防措施需求評(píng)價(jià)：

評(píng)價(jià)人：年月日

糾正和預(yù)防措施：

批準(zhǔn)人：年月日

實(shí)施部門(mén)（單位）：完成期限：年月日

實(shí)施效果及驗(yàn)證結(jié)論：

驗(yàn)證人：年月日

10

西藏華泰龍有限公司

重要崗位出入登記記錄

崗位名稱(chēng)：____________

使用單位：（章）

日期：年—月

說(shuō)明

11

1支撐對(duì)象：要害、重要崗位值班管理制度（8.2）。

2適用范圍：重要崗位人員出入登記。

3填寫(xiě)要求：

3.1各崗位值班人員嚴(yán)格要求來(lái)訪人員，按照表格所列，認(rèn)真填寫(xiě)；

3.2采用碳素筆填寫(xiě)，保證字跡清晰，簽字欄必須本人簽全名；

3.3禁止撕頁(yè)、隨意涂改，保持記錄本整潔。

4使用周期：根據(jù)實(shí)際要求而定，每年更換新本。

5保存期限：記錄保存期為3年。

6印刷要求：幅面A4；封面1張，說(shuō)明1張，記錄表正面印31張；記錄表正面右下角加頁(yè)碼；封面采用加厚，加

色紙張；說(shuō)明及記錄表采用60克書(shū)寫(xiě)紙；膠粘加釘，左側(cè)裝訂。

12

重要崗位出入登記記錄

日期來(lái)訪時(shí)間人數(shù)來(lái)訪人員簽字所屬單位來(lái)訪事由離去時(shí)間備注

13

西藏華泰龍有限公司

資源儲(chǔ)量采出量臺(tái)帳

使用單位：（章）

日期：年—月

說(shuō)明

14

1支撐對(duì)象：采礦工藝管理制度(6.2)o

2適用范圍：資源儲(chǔ)量情況統(tǒng)計(jì)。

3填寫(xiě)要求：

3.1資源儲(chǔ)量管理人員應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)資源儲(chǔ)量管理臺(tái)帳，對(duì)造成損失的原因進(jìn)行定期分析；

3.2資源儲(chǔ)量臺(tái)帳利用的資料應(yīng)真實(shí)、可靠、合法；

3.3資源儲(chǔ)量管理人員應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)勘探工程、采準(zhǔn)、備采工程的地質(zhì)測(cè)量資料和采場(chǎng)的實(shí)測(cè)資料及時(shí)對(duì)資源儲(chǔ)

量臺(tái)帳數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)；

3.4源儲(chǔ)量管理人員應(yīng)根據(jù)日常的的地質(zhì)測(cè)量數(shù)據(jù)，按期、如實(shí)填寫(xiě)臺(tái)帳和計(jì)算資源儲(chǔ)量變動(dòng)數(shù)據(jù)及相關(guān)指標(biāo);

4使用周期：每本使用1年。

5保存期限：臺(tái)帳保存期為3年。

6印刷要求：幅面A4；封面1張，說(shuō)明1張，記錄表正面印31張；記錄表正面右下角加頁(yè)碼；封面采用加厚，加

色紙張；說(shuō)明及記錄表采用60克書(shū)寫(xiě)紙；膠粘加釘，左側(cè)裝訂。

15

年玉石洼鐵礦資源儲(chǔ)量采出量臺(tái)帳

采區(qū):中段:分層:采場(chǎng):

資源儲(chǔ)前期資源儲(chǔ)量采出資源儲(chǔ)量損失資源儲(chǔ)量

月份采區(qū)礦體中段品位（%）品位（%）品位（%）

量類(lèi)別（噸）（噸）（噸）

1月

2月

3月

小計(jì)

4月

5月

6月

小計(jì)

7月

8月

9月

小計(jì)

10月

11月

12月

小計(jì)

年合計(jì)

填表:

16

西藏華泰龍有限公司

測(cè)風(fēng)原始記錄

使用單位：（章）

日期：年—月

17

說(shuō)明

1支撐對(duì)象：通風(fēng)管理制度（6.3）。

2適用范圍：井下通風(fēng)情況統(tǒng)計(jì)。

3填寫(xiě)要求：

3.1各采區(qū)每月負(fù)責(zé)組織井下測(cè)風(fēng)；

3.2采用碳素筆填寫(xiě)，保證字跡清晰，簽字欄必須本人簽全名；

3.3禁止撕頁(yè)、隨意涂改，保持記錄本整潔。

4使用周期：每本使用1年。

5保存期限：記錄保存期為3年。

6印刷要求：幅面A4；封面1張，說(shuō)明1張，記錄表正面印31張；記錄表正面右下角加頁(yè)碼；封面采用加厚，加

色紙張；說(shuō)明及記錄表采用60克書(shū)寫(xiě)紙；膠粘加釘，左側(cè)裝訂。

18

測(cè)風(fēng)原始記錄

日期：年月

風(fēng)速(m/s)測(cè)點(diǎn)巷道參數(shù)風(fēng)量

編號(hào)溫度（℃）

風(fēng)速1風(fēng)速2風(fēng)速3風(fēng)速4風(fēng)速5風(fēng)速6風(fēng)速7風(fēng)速8風(fēng)速9寬度高度斷面積(CMH)

測(cè)風(fēng):記錄:

19

西藏華泰龍有限公司

粉塵、噪聲原始監(jiān)測(cè)記錄

使用單位：（章）

日期：年—月

20

說(shuō)明

1支撐對(duì)象：職業(yè)危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)制度（6.3；9.3）。

2適用范圍：職業(yè)危害（粉塵、噪聲等）因素監(jiān)測(cè)。

3填寫(xiě)要求：

3.1本記錄本由監(jiān)測(cè)人員負(fù)責(zé)記錄；

3.2生產(chǎn)技術(shù)計(jì)劃科負(fù)責(zé)確保檢測(cè)的分布點(diǎn)切合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際生產(chǎn)工藝；

3.3監(jiān)測(cè)原始記錄每月監(jiān)測(cè)2次，按照表格所列，安全管理科負(fù)責(zé)組織

各作業(yè)場(chǎng)所危害因素監(jiān)測(cè)管理；

3.4每月對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)采取必要措施，

及時(shí)向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)；

3.5采用碳素筆填寫(xiě)，保證字跡清晰，簽字欄必須本人簽全名；

3.6禁止撕頁(yè)、隨意涂改，保持記錄本整潔。

4使用周期：適時(shí)使用。

5保存期限：記錄保存期為3年。

6印刷要求：幅面A4；封面1張，說(shuō)明1張，記錄表正面印31張；記錄

表正面右下角加頁(yè)碼；封面采用加厚，加色紙張；說(shuō)明及記錄表采用60

克書(shū)寫(xiě)紙；膠粘加釘，左側(cè)裝訂。

21

監(jiān)測(cè)原始記錄

年月日

序號(hào)測(cè)點(diǎn)單位檢測(cè)地點(diǎn)工作性質(zhì)檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)情況檢測(cè)人

記錄人:審核人:

22

西藏華泰龍有限公司

設(shè)計(jì)會(huì)審記錄

使用單位：（章）

日期：年—月

23

說(shuō)明

1支撐對(duì)象：設(shè)計(jì)管理制度（6.Do

2適用范圍：設(shè)計(jì)會(huì)審。

3填寫(xiě)要求：

3.1采用碳素筆填寫(xiě)，保證字跡清晰，簽字欄必須簽全名；

3.2禁止撕頁(yè)、隨意涂改，保持記錄本整潔。

4使用周期：根據(jù)實(shí)際需要而定，每年更新。

5保存期限：記錄保存期為3年。

6印刷要求：幅面A4；封面1張，說(shuō)明1張，記錄表正反面印31張；記

錄表正面右下角加頁(yè)碼；封面采用加厚，加色紙張；說(shuō)明及記錄表采用

60克書(shū)寫(xiě)紙；膠粘加釘，左側(cè)裝訂。

24

設(shè)計(jì)會(huì)審記錄

日期地點(diǎn)主持人

設(shè)計(jì)人設(shè)計(jì)部門(mén)記錄人

會(huì)審部門(mén)參加人員

生產(chǎn)技術(shù)計(jì)劃科

安全管理科

地質(zhì)測(cè)量科

其它部門(mén)

一、設(shè)計(jì)名稱(chēng)：

二、設(shè)計(jì)類(lèi)型：

采準(zhǔn)口殘采口回采口其它口

三、采場(chǎng)概況：

四、參數(shù)選取：

五、主要指標(biāo)：

采場(chǎng)地礦地質(zhì)品位毛礦量毛礦品位損失率工程量采準(zhǔn)比

每米崩礦炸藥單耗

25

六、存在問(wèn)題:

1、圖幅:

2、指標(biāo):

3＞工程量:

4、安全:

5、其它:

七、結(jié)論：簽字通過(guò)：口改后再審：口

26

西藏華泰龍有限公司

歷年降水量統(tǒng)計(jì)記錄

使用單位：（章）

日期：年—月

說(shuō)明

27

1支撐對(duì)象：防排水系統(tǒng)管理制度（6.3）。

2適用范圍：歷年降水量統(tǒng)計(jì)。

3填寫(xiě)要求：

3.1定期到武安市氣象站收集降雨量數(shù)據(jù)，如實(shí)填寫(xiě)；

3.2采用碳素筆填寫(xiě)，保證字跡清晰，簽字欄必須本人簽全名；

3.3禁止撕頁(yè)、隨意涂改，保持記錄本整潔。

4使用周期：實(shí)時(shí)使用，用完為止。

5保存期限：記錄保存期為永久性保存。

6印刷要求：幅面A4；封面1張，說(shuō)明1張，記錄表正面印31張；記錄

表正面右下角加頁(yè)碼；封面采用加厚，加色紙張；說(shuō)明及記錄表采用60

克書(shū)寫(xiě)紙；膠粘加釘，左側(cè)裝訂。

28

歷年降水量統(tǒng)計(jì)表

降水量單位：mm

份\

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

合計(jì)

記錄人

29

西藏華泰龍有限公司

施工技術(shù)交底記錄

使用單位：（章）

日期：年—月

說(shuō)明

30

1支撐對(duì)象：設(shè)計(jì)管理制度（6.Do

2適用范圍：各單位施工技術(shù)交底。

3填寫(xiě)要求：

3.1施工前及時(shí)交底，認(rèn)真做好記錄；

3.2采用碳素筆填寫(xiě)，保證字跡清晰，簽字欄必須本人簽全名；

3.3禁止撕頁(yè)、隨意涂改，保持記錄本整潔。

4使用周期：每本使用1月。

5保存期限：記錄保存期為3年。

6印刷要求：幅面A4；封面1張，說(shuō)明1張，記錄表正面印40張；記錄

表正面右下角加頁(yè)碼；封面采用加厚，加色紙張；說(shuō)明及記錄表采用60

克書(shū)寫(xiě)紙；膠粘加釘，左側(cè)裝訂。

31

施工技術(shù)交底記錄

日期：年月日

交底地點(diǎn)交底部門(mén)

交底人接受交底人

工程名稱(chēng)

分項(xiàng)工程名稱(chēng)施工單位

交底內(nèi)容

一、施工技術(shù)質(zhì)量要求：

二、安全保障措施：

備注

32

編號(hào)：ZCGL-00-10

西藏華泰龍有限公司

爆破登記臺(tái)帳

使用單位：（章）

日期：年—月

33

說(shuō)明

1支撐對(duì)象：作業(yè)過(guò)程管理制度(8.2)O

2適用范圍：各單位爆破登記。

3填寫(xiě)要求：

3.1爆破登記臺(tái)帳由各采區(qū)技術(shù)組負(fù)責(zé)登記和保存；

3.2采用碳素筆填寫(xiě)，保證字跡清晰，記錄人必須本人簽全名；

3.3禁止撕頁(yè)、隨意涂改，保持記錄本整潔。

4使用周期：每本使用1年。

5保存期限：記錄保存期為3年。

6印刷要求：幅面A4；封面1張，說(shuō)明1張，記錄表正面印31張；記錄

表正面右下角加頁(yè)碼；封面采用加厚，加色紙張；說(shuō)明及記錄表采用60

克書(shū)寫(xiě)紙；膠粘加釘，左側(cè)裝訂。

34

爆破登記臺(tái)帳

藥量非電管每排總孔深

日期地點(diǎn)排數(shù)記錄人備注

(kg)(個(gè))孔數(shù)(m)

35

編號(hào)：ZC-GL-OO-U

西藏華泰龍有限公司

__________監(jiān)測(cè)記錄

使用單位：（章）

日期：年—月

36

說(shuō)明

1支撐對(duì)象：采空區(qū)管理制度(8.l)o

2適用范圍：采空區(qū)、塌陷區(qū)、沉降區(qū)、尾礦庫(kù)位移監(jiān)測(cè)。

3填寫(xiě)要求：

3.1對(duì)于選定的變形監(jiān)測(cè)點(diǎn)每月觀測(cè)一次，汛期每十日觀測(cè)一次，觀測(cè)

的數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)存檔，并與以往所測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較；

3.2觀測(cè)數(shù)據(jù)整理完畢，應(yīng)報(bào)送給相關(guān)部門(mén)及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；如發(fā)現(xiàn)觀測(cè)數(shù)

據(jù)變化較大時(shí)，應(yīng)立即向有關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；

3.3采用碳素筆填寫(xiě)，保證字跡清晰，簽字欄必須本人簽全名；

3.4禁止撕頁(yè)、隨意涂改，保持記錄本整潔。

4使用周期：每本使用1年。

5保存期限：記錄永久保存。

6印刷要求：幅面A4；封面1張，說(shuō)明1張，記錄表正面印31張；記錄

表正面右下角加頁(yè)碼；封面采用加厚，加色紙張；說(shuō)明及記錄表采用60

克書(shū)寫(xiě)紙；膠粘加釘，左側(cè)裝訂。

37

日用：年月日

坐標(biāo)

點(diǎn)號(hào)簽字備注

YXZ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

38

編號(hào)：ZC-GL-00-12

西藏華泰龍有限公司

安全檢查原始記錄

檢查類(lèi)別：____________

使用單位：（章）

日期：年—月

39

說(shuō)明

1支撐對(duì)象：防滅火系統(tǒng)管理制度（6.3）；防排水管理制度（6.3）；變、配電管理制度；提升運(yùn)輸系統(tǒng)管理制度

（6.3）；通風(fēng)管理制度（6.3）；采空區(qū)管理制度（8.1）；塌陷區(qū)管理制度（8.1）；頂板分級(jí)管理制度（8.1）；

文明生產(chǎn)管理制度（8.1）；通風(fēng)、防塵管理制度（8.2）；安全檢查制度（11.1）；巡回檢查制度（11.2）；例行

檢查制度（11.3）；應(yīng)急救援系統(tǒng)檢查制度（11.4）；民用建筑檢查制度（11.4）；緊急通訊系統(tǒng)檢查制度（11.4）；

提升設(shè)備檢查制度（1L4）；防排水系統(tǒng)檢查管理制度（11.4）；機(jī)械設(shè)施安全裝置管理與檢查制度（11.4）；供

配電系統(tǒng)檢查制度（11.4）；綜合檢查制度（11.5）。

2適用范圍：分項(xiàng)檢查（詳見(jiàn)安全標(biāo)準(zhǔn)化檢查分解表）。

3填寫(xiě)要求：

3.1每次檢查后，如實(shí)填寫(xiě)表格內(nèi)容；

3.2每一個(gè)檢查地點(diǎn)填一行，如無(wú)隱患在“存在隱患”欄填“無(wú)隱患”，不準(zhǔn)少填、漏填；

3.3"被檢單位簽字”欄為主管負(fù)責(zé)人；

3.4不需填寫(xiě)的欄自左下至右上劃斜線；

3.5采用碳素筆填寫(xiě)，保證字跡清晰，簽字欄必須本人簽全名；

3.6禁止撕頁(yè)、隨意涂改，保持記錄本整潔。

40

4使用周期：根據(jù)實(shí)際情況而定。

5保存期限：記錄保存期為3年。

6印刷要求：幅面A4；封面1張，說(shuō)明1張，記錄表正面印31張；記錄表正面右下角加頁(yè)碼；封面采用加厚，加

色紙張；說(shuō)明及記錄表采用60克書(shū)寫(xiě)紙；膠粘加釘，左側(cè)裝訂。

41

安全檢查原始記錄

檢查人被檢單復(fù)查復(fù)查人

日期被檢單位存在隱患整改依據(jù)