耳部解剖影像解剖課件

耳部解剖耳部疾病的診斷除了臨床體格檢查、聽(tīng)力檢查、前庭功能檢查外，影像學(xué)檢查越來(lái)越成為診斷治療中必不可少的手段。隨著CT、MRI的普及，耳和顳骨影像學(xué)檢查已成為耳和側(cè)顱底臨床常規(guī)的輔助診斷項(xiàng)目。

CT對(duì)骨和鈣化組織顯影清晰，可兼顧骨與軟組織的顯示，在一般耳部疾病的應(yīng)用中價(jià)值較高。MRI可多軸向成像以提供全面觀察；可避免骨質(zhì)干擾骨管腔內(nèi)細(xì)小軟組織結(jié)構(gòu)的顯示，而且對(duì)軟組織特性反映較好，故常用于耳、內(nèi)聽(tīng)道、側(cè)顱底腫瘤的軟組織病變檢查。CT觀察骨結(jié)構(gòu)以骨算法掃描最為清晰，如用普通掃描則應(yīng)加骨窗(擴(kuò)大窗寬，提高窗平)顯示，以利觀察細(xì)小骨質(zhì)改變。

耳部CT常用軸位和冠位，本期重點(diǎn)介紹耳部軸位CT檢查。

耳部軸位又稱水平位，病人仰臥，取聽(tīng)－毗線，于外耳孔上方10mm處，可用130KV、100MA、3-6S、1-3MM層厚和間距用骨質(zhì)窗位條件，往下連續(xù)掃描，要求掃完整個(gè)巖錐。橫斷面CT對(duì)于外耳道前后壁、中耳前后內(nèi)外壁、聽(tīng)小骨、內(nèi)耳道前后壁、內(nèi)耳迷路、面神經(jīng)膝部和垂直段、乙狀竇、靜脈孔及頸動(dòng)脈管等結(jié)構(gòu)顯示較清楚。由于頭位的關(guān)系，顯示的結(jié)構(gòu)有時(shí)二側(cè)不對(duì)稱，需要以同一平面進(jìn)行對(duì)比。這里僅就典型的層面進(jìn)行討論。圖1.－圖4.顯示巖尖部和上半規(guī)管。圖5.起出現(xiàn)內(nèi)聽(tīng)道。

圖6.出現(xiàn)耳蝸?lái)斝瑫r(shí)在內(nèi)聽(tīng)道外側(cè)有一通向上鼓室的通道，是面神經(jīng)迷路段。內(nèi)聽(tīng)道的聽(tīng)神經(jīng)到達(dá)耳蝸為止，前庭神經(jīng)止于前庭和半規(guī)管，唯有面神經(jīng)向鼓室方向延伸，形成面神經(jīng)迷路段。圖7.的重要結(jié)構(gòu)為面神經(jīng)出迷路段后有一膨大區(qū)，為膝狀神經(jīng)節(jié)，由此向前有一分支為巖大淺神經(jīng)，向后為面神經(jīng)鼓室段，此結(jié)構(gòu)呈“T”型，垂直于巖大淺神經(jīng)和面神經(jīng)鼓室段的是面神經(jīng)迷路段。前庭和后半規(guī)管在此層面出現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈的升段。圖8.為典型的前庭層面。在上鼓室出現(xiàn)錘砧關(guān)節(jié)，呈冰淇淋（Ice-cream）樣結(jié)構(gòu)，前端似冰淇淋的是錘骨頭，后方似蛋桶狀的為砧骨體。耳蝸內(nèi)側(cè)可見(jiàn)面神經(jīng)鼓室段。在后半規(guī)管的內(nèi)側(cè)有一與之平行的裂隙，為前庭導(dǎo)水管，一般不超過(guò)1.5mm寬。在較大的前庭腔后外側(cè)，有與之相通的半弧形的水平半規(guī)管腔。圖9.耳蝸中旋出現(xiàn)。頸內(nèi)動(dòng)脈管水平部初現(xiàn)，面神經(jīng)鼓室段向后延伸至水平半規(guī)管。圖10.在面神經(jīng)鼓室段的外側(cè)可見(jiàn)有小的隆起為匙突。同一平面出現(xiàn)開(kāi)放的面神經(jīng)外膝部，又稱錐曲部，由于骨壁薄，呈向鼓室的開(kāi)放狀，文獻(xiàn)報(bào)道此處面神經(jīng)的自然裸露率達(dá)17～37％。后鼓室顯示內(nèi)側(cè)的鼓室竇（sinustympani）和外側(cè)的面隱窩(facialrecess)。鼓室內(nèi)錘骨柄和砧骨長(zhǎng)突可見(jiàn)。圖11.平面為典型的耳蝸層面，耳蝸的上中下旋在一個(gè)平面共現(xiàn)，耳蝸底旋初現(xiàn)，圓窗龕和其內(nèi)側(cè)的圓窗間隙清晰。砧鐙關(guān)節(jié)在此層面出現(xiàn)，可見(jiàn)鐙骨板上結(jié)構(gòu)和部分底板。面神經(jīng)錐曲段呈橢圓形，是面神經(jīng)由鼓室段向乳突段上升時(shí)被斷層斜切所致。圖12.此層面出現(xiàn)外耳道，錐隆起顯示明顯。耳蝸導(dǎo)水管為一細(xì)縫隙與外耳道方向平行，由外向內(nèi)（前庭導(dǎo)水管由內(nèi)上向后外方向）.耳蝸僅見(jiàn)寬大的底旋。圖13.-圖14.頸動(dòng)脈管水平段全程出現(xiàn)，耳蝸中旋和底旋明顯，在耳蝸后方有一個(gè)膨大的圓形前庭腔，在前庭腔內(nèi)側(cè)可見(jiàn)后半規(guī)管的膨大壺腹。耳蝸外上方有一細(xì)長(zhǎng)的鼓膜張肌管腔，其后方的小突起是匙突。外膝部的面神經(jīng)由于骨壁薄呈開(kāi)放狀。有報(bào)道此處面神經(jīng)有17~47%的自然裸露率，手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意。上鼓室外上有一小的骨嵴稱齒突（cog）,其前方是前上鼓室，后方容納錘骨頭和砧骨長(zhǎng)突，前上鼓室是膽脂瘤經(jīng)常侵及的部位。圖14外耳道出現(xiàn)。圖15.鼓膜張肌管明顯。耳蝸僅見(jiàn)底旋，在耳蝸底旋后方可見(jiàn)圓窗和圓窗龕。面神經(jīng)漸漸向乳突內(nèi)移，其面向中耳腔的開(kāi)放處是鐙骨肌處。鐙骨肌的內(nèi)外分別是鼓室竇和面隱窩。耳蝸內(nèi)側(cè)水平向內(nèi)的一個(gè)細(xì)狹管腔是耳蝸導(dǎo)水管。圖16.耳蝸底旋內(nèi)側(cè)水平走向的耳蝸導(dǎo)水管清晰，面神經(jīng)管在乳突內(nèi)呈密閉的圓形管腔，與鼓室不通，面神經(jīng)全部到達(dá)乳突段。該層面頸動(dòng)脈管外前方的細(xì)長(zhǎng)管腔是咽鼓管，其形態(tài)與上一層面的鼓膜張肌管相似。鼓室竇和面隱窩分別在錐隆起的內(nèi)外二側(cè)。此層面外耳道開(kāi)始寬大。

圖17.面神經(jīng)乳突段呈圓形管腔，耳蝸僅底部無(wú)管腔，耳蝸導(dǎo)水管開(kāi)口寬大，臨近耳蝸導(dǎo)水管內(nèi)側(cè)是頸靜脈孔。頸動(dòng)脈水平段結(jié)束，該層面頸動(dòng)脈進(jìn)入升段，呈大的圓形管腔，位于咽鼓管內(nèi)側(cè)。圖18.頸靜脈孔明顯，在其外后方出現(xiàn)球形的頸靜脈球。耳蝸消失。咽鼓管和頸動(dòng)脈升段的前內(nèi)方含氣房處是巖尖部。圖23.外耳道到達(dá)骨性底壁，頸靜脈孔區(qū)前方頸動(dòng)脈管附著開(kāi)放的管腔變淺，舌下神經(jīng)孔呈半開(kāi)放管腔。面神經(jīng)乳突段接近頸靜脈管附著管壁。圖24.由于面神經(jīng)乳突段在下端向前下莖乳孔方向移行。舌下神經(jīng)管呈前后開(kāi)放狀。骨性外耳道消失，軟骨段外耳道仍可見(jiàn)。頸靜脈孔與頸動(dòng)脈管附著處仍接近。圖27外耳道軟骨部?jī)H有部分顯示，向耳道口呈喇叭狀開(kāi)放。頸動(dòng)脈已離開(kāi)顳骨，在顳骨前內(nèi)側(cè)僅可見(jiàn)到頸內(nèi)靜脈的半弧形切跡。斜坡與枕骨髁融合，舌下神經(jīng)管呈淺喇叭狀開(kāi)口，朝向后內(nèi)方。二腹肌溝為淺切跡，其內(nèi)側(cè)為二腹肌嵴。乙狀竇為長(zhǎng)橢圓形管狀結(jié)構(gòu)，后外方為開(kāi)放狀。

圖28低于外耳道軟骨部，僅見(jiàn)耳道口二腹肌溝出現(xiàn)，二腹肌嵴明顯。舌下神經(jīng)管消失，枕骨髁與斜坡骨連成一片。乙狀竇橢圓形管狀結(jié)構(gòu)的后內(nèi)開(kāi)放口變小，有閉合的趨勢(shì)。面神經(jīng)已接近頸內(nèi)靜脈處。圖31面神經(jīng)離開(kāi)莖乳孔，在原莖乳孔的位置有一擴(kuò)大的半弧形切跡，為面神經(jīng)處莖乳孔后的顳外段在顱底的行走區(qū)。莖突根部出現(xiàn)。二腹肌溝加深，二腹肌嵴變寬。

圖32莖突離開(kāi)顱底骨，呈一獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，面神經(jīng)在莖突后外的半開(kāi)放區(qū)內(nèi)仍可以定位。二腹肌溝和二腹肌嵴的結(jié)構(gòu)同圖31。圖33已達(dá)乳突尖部，乳突明顯變小，氣房減少。莖突離開(kāi)乳突較遠(yuǎn)，原面神經(jīng)在莖突后外的半開(kāi)放區(qū)成為完全開(kāi)放區(qū)，面神經(jīng)離開(kāi)顱底，不再有定位標(biāo)志。二腹肌溝更開(kāi)放，二腹肌嵴基本消失。

圖34乳突進(jìn)一步變小，氣房少。二腹肌溝由后外向前內(nèi)呈貫穿趨勢(shì)。莖突變細(xì)，遠(yuǎn)離乳突。顳骨結(jié)構(gòu)到此平面基本結(jié)束。

圖35，圖36對(duì)圖11和圖12進(jìn)一步補(bǔ)充齒突及其周圍結(jié)構(gòu)示意。在上鼓室前方有一突出的骨嵴，稱齒突（cog），在齒突的前方有一氣房樣空間，稱前上鼓室，又稱前上隱窩，前上鼓室常常是殘留膽脂瘤的隱匿部位。手術(shù)時(shí)在去除錘骨頭后，磨除齒突，才能清除前上鼓室的病變。面神經(jīng)的膝狀神經(jīng)節(jié)位于前上隱窩的前內(nèi)方。

總結(jié)：顳骨軸位（水平位）CT對(duì)于理解乳突氣房結(jié)構(gòu)，面神經(jīng)在顳骨內(nèi)的行走，咽鼓管結(jié)構(gòu)、中耳聽(tīng)骨結(jié)構(gòu)、和有良好的顯示，尤其在內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的發(fā)育、后鼓室的精細(xì)結(jié)構(gòu)如鼓室竇、面隱窩的辨認(rèn)方面優(yōu)于冠狀位CT掃描。對(duì)于耳部結(jié)構(gòu)異常如先