護理查房過敏性紫癜

護理查房當前1頁，總共38頁。過敏性紫癜Allergicpurpura當前2頁，總共38頁。一、病歷介紹二、疾病相關知識三、病因及發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、治療要點七、護理診斷及護理措施當前3頁，總共38頁。

病例匯報

25床文金11歲主訴：反復皮疹79天，發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常39天當前4頁，總共38頁。現(xiàn)病史：患兒于79天前無明顯誘因開始出現(xiàn)雙下肢皮疹，伴腹痛，無關節(jié)疼痛，無黑便，確診為過敏性紫癜，于39天前查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+，隱血2+，考慮合并紫癜性腎炎，予抗感染，抗過敏及糖皮質激素治療，腹痛消失，皮疹消退，但尿常規(guī)改善不明顯，完善檢查后，符合腎病型改變予環(huán)磷酰胺沖擊治療，尿蛋白+，好轉出院，在家口服強的松20mgBid，于13天天再次入院予環(huán)磷酰胺沖擊治療，于好轉出院，在家口服強的松20mgBid至今，患兒仍有反復皮疹，今來我院治療行尿常規(guī)示BLD2+，PRD2+,血常規(guī)示WBC15.53×109

／L

,N75.9﹪,合并121g／L,PLT404×109／L

為求進一步治療，門診以“過敏性紫癜紫癜性腎炎”收入院，患兒自發(fā)病以來飲食睡眠可，大便無異常當前5頁，總共38頁。既往史：既往體健，無肝炎，結核等傳染病史，無手術外傷史，輸血史，無藥物過敏史，預防接種按計劃進行輔助檢查：

尿常規(guī)示BLD2+PRD2+血常規(guī)示WBC15.53×109／L

N75.9﹪HB121g／LPLT404×109／L當前6頁，總共38頁。初步診斷：過敏性紫癜紫癜性腎炎診斷依據(jù)：反復皮疹79天，發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常39天當前7頁，總共38頁。疾病知識●定義●病因●發(fā)病機制當前8頁，總共38頁。定義●過敏性紫癜（allergicpurpura）是一種常見的小血管變態(tài)反應性出血性疾病．●主要表現(xiàn)為皮膚瘀點或紫癜，可伴有腹痛、便血、關節(jié)痛、血尿及血管神經性水腫和蕁麻疹等過敏表現(xiàn)，多為自現(xiàn)性．●本病多件于兒童及青少年，男性略多于女性，以冬、春季發(fā)病多見．●轉歸一般較好，少數(shù)可復發(fā)，死亡率低于5%；紫癜在2周、4周消退者各占1/3當前9頁，總共38頁。當前10頁，總共38頁。病因

●感染

●食物

●藥物

●其他

當前11頁，總共38頁。發(fā)病機制

●I型變態(tài)反應——速發(fā)型(immediattype)

●Ⅲ型變態(tài)反——免疫復合物型(immunecomplextype)當前12頁，總共38頁。速發(fā)型(Ⅰ型變態(tài)反應)

過敏原進入機體后，誘導B細胞產生IgE抗體。IgE與靶細胞有高度的親和力，牢固地吸附在肥大細胞、嗜堿粒細胞表面。當相同的抗原再次進入致敏的機體，與IgE抗體結合，就會引發(fā)細胞膜的一系列生物化學反應。啟動兩個平行發(fā)生的過程：脫顆粒與合成新的介質各種介質隨血流散布至全身，作用于皮膚、粘膜、呼吸道等效應器官，引起小血管及毛細血管擴張，毛細血管通透性增加，平滑肌收縮，腺體分泌增加，嗜酸粒細胞增多、浸潤，可引起皮膚粘膜過敏癥(蕁麻疹、濕疹、血管神經性水腫)，呼吸道過敏反應(過敏性鼻炎、支氣管哮喘、喉頭水腫)，消化道過敏癥(食物過敏性胃腸炎)，全身過敏癥(過敏性休克)當前13頁，總共38頁。免疫復合物型(Ⅲ型變態(tài)反應)又稱免疫復合物型反應，免疫復合物是指對某種抗原產生的沉降性抗體與該抗原形成的抗原抗體復合物，該復合物較容易沉著于血管壁基底膜及其周圍，發(fā)生以小血管壁為中心的變化，由此發(fā)生器官及組織的損傷當前14頁，總共38頁。臨床表現(xiàn)多急性起病，首發(fā)癥狀以皮膚紫癜為主部分病例腹痛、關節(jié)炎或腎臟癥狀首先出現(xiàn)起病前1～3周常有上呼吸道感染史可伴有低熱、納差、乏力等全身癥狀

當前15頁，總共38頁。臨床表現(xiàn)單純型（紫癜型）腹型關節(jié)型腎型混合型其他當前16頁，總共38頁。單純型病程中反復出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特征多見于四肢及臀部，對稱分布，伸側較多，分批出現(xiàn)，面部及軀干較少初起呈紫紅色斑丘疹，高出皮面，壓之不褪色，繼而呈棕褐色而消退可伴有蕁麻疹和血管神經性水腫重癥患兒紫癜可融合成大皰伴出血性壞死當前17頁，總共38頁。當前18頁，總共38頁。腹型半數(shù)以上患兒出現(xiàn)反復的陣發(fā)性腹痛，位于臍周或下腹部可伴嘔吐，但嘔血少見部分患兒有黑便或血便、腹瀉或便秘偶見并發(fā)腸套疊、腸梗阻或腸穿孔當前19頁，總共38頁。關節(jié)型出現(xiàn)膝、踝、肘、腕等大關節(jié)腫痛，呈單發(fā)或多發(fā)，活動受限關節(jié)腔常有積液，關節(jié)癥狀消失較快亦可在數(shù)月內消失，不留后遺癥

當前20頁，總共38頁。腎型腎臟病變見于30%-60%患兒，常在病程1-8周內出現(xiàn)，癥狀輕重不一多數(shù)患兒出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型，伴血壓增高及浮腫，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)，偶為急性腎功能衰竭大多數(shù)都能完全恢復約6%的患兒發(fā)展為慢性腎炎，尿毒癥

當前21頁，總共38頁。其他偶可發(fā)生顱內出血，導致驚厥、癱瘓、昏迷、失語還可有鼻出血、牙齦出血、咯血、睪丸出血等當前22頁，總共38頁。實驗室檢查1、血常規(guī)的檢查：血細胞輕中度增高嗜酸細胞正?；蛘咴龈?，出血量可多貧血，出凝血時間血小板計數(shù)，血塊收縮時間均正常。2、血沉：多數(shù)患者血沉增快3、抗O:可增高4、血清免疫球蛋白：血清IgA可增高5、尿常規(guī)：腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白紅細胞或管型。6、血尿素氮及基甘：腎功能不全者增高7、大便潛血：消化道出血時陽型8、毛細血管脆性試驗：約半數(shù)患者陽性.9、腎組織活檢：可確定腎炎病變性質對治療和預后的判定有指導意義。當前23頁，總共38頁。毛細血管脆性試驗(束臂實驗)介紹：當毛細血管本身的結構和功能、血小板的質和量以及體液因子有缺陷或受到某些化學物質、物理因素的作用時，毛細血管的脆性和通透性增加。本試驗是用物理加壓方法，統(tǒng)計新出血點的數(shù)目來估計毛細血管的損害程度的。

方法：在前臂屈側面肘彎下4cm處，劃一直徑5cm的圓圈，用血壓計袖帶束于該側上臂，先測定血壓，然后使血壓保持在收縮壓和舒張壓之間，持續(xù)8分鐘，然后解除壓力，待皮膚顏色恢復正常后，計數(shù)圓圈內皮膚新出血點的數(shù)目。

M（男）：0-5個新出血點

F（女）：0-10個新出血點

臨床意義：本試驗陽性者見于：

（1）血管凝因素引起的出血，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、某些原因所引起的紫癜、壞血病、糖尿病、高血壓等。

（2）血小板數(shù)量減少或功能缺陷引起的出血，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、血管性假血友病、血小板無力癥及血小板病等。

（3）亦見于肝臟疾患、慢性腎炎、嚴重凝血障礙及傳染病等。

CFT當前24頁，總共38頁。診斷要點1、多有感染、食物、藥物、花粉、蟲咬、疫苗接種等病史。

2、有典型特征性皮膚紫癜，結合關節(jié)、胃腸或腎臟癥狀以及反復發(fā)作史。

3、全血白細胞及嗜酸性粒細胞增高，出血嚴重時，紅細胞及血紅蛋白降低。

4.血沉增快，血清IgA增高。

5.有腎損害時，可見血尿及蛋白尿。

當前25頁，總共38頁。鑒別診斷

1、血小板減少性紫癜根據(jù)皮膚紫癜的形態(tài)不高出皮膚，分布不對稱及血小板計數(shù)減少，不難鑒別。過敏性紫癜皮疹如伴有血管神經性水腫，蕁麻疹或多形性紅斑更易區(qū)分。

2、風濕性關節(jié)炎二者均可有關節(jié)腫痛及低熱，于紫癜出現(xiàn)前較難鑒別，隨著病情的發(fā)展，皮膚出現(xiàn)紫癜，則有助于鑒別。

3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡①蝶型紅斑②光敏感③口腔黏膜潰瘍④Wbc<4X109/L或血小板<100X109/L或有溶血性貧血

當前26頁，總共38頁。治療一般性治療對癥治療腎上腺皮質激素治療免疫抑制劑治療環(huán)磷酰胺CTX當前27頁，總共38頁。CTX副作用1骨髓抑制，主要為白細胞減少。

2泌尿道癥狀主要來自出血性膀胱炎，如尿頻、尿急、膀胱尿感強烈、血尿，甚至排尿困難。應多飲水，增加尿量以減輕癥狀。

3消化系統(tǒng)癥狀有惡心、嘔吐及厭食，靜注或口服均可發(fā)生，靜注大量后3～4小時即可出現(xiàn)。

4常見的皮膚癥狀有脫發(fā)，但停藥后可再生細小新發(fā)。

5長期應用，男性可致睪丸萎縮及精子缺乏；婦女可致閉經、卵巢纖維化或致畸胎。孕婦慎用。

6偶可影響肝功能，出現(xiàn)黃疸及凝血酶原減少。肝功能不良者慎用。

當前28頁，總共38頁。護理診斷皮膚完整性受損：與變態(tài)反應、血管炎有關。疼痛：與關節(jié)和消化道變態(tài)反應性炎癥有關潛在并發(fā)癥：消化道出血、紫癜性腎炎、感染

3當前29頁，總共38頁。護理措施1恢復皮膚的正常形態(tài)和功能A對皮膚紫癜的觀察觀察皮疹的形態(tài)、顏色、數(shù)量、分布、是否反復出現(xiàn)，每日詳細記錄皮疹的變化情況。B加強皮膚護理保持皮膚清潔，干燥，如有破潰防止出血及感染，局部勿受壓，床鋪要潔凈、平整、干燥，定期更換床單。衣服最好為純棉質地C避免接觸可能的致敏原，觀察紫癜與飲食、藥物有無關系，為醫(yī)生的治療和用藥提供依據(jù)

當前30頁，總共38頁。2減輕或消除關節(jié)脹痛與腹痛A觀察患兒關節(jié)腫脹及疼痛情況，保持關節(jié)的功能位置。根據(jù)病情選擇合理的理療方法，教會患兒利用放松娛樂等方法減輕疼痛。B患兒腹痛時臥床休息，盡量在床邊守護，并做好日常生活護理。C按醫(yī)囑使用腎上腺皮質激素，以緩解關節(jié)疼痛和解除痙攣性腹痛當前31頁，總共38頁。3嚴格飲食管理

病初須暫禁食動物蛋白,待恢復期再逐漸試加動物蛋白食物。給患兒少渣或無渣易消化飲食，避免粗纖維和不易消化的食物損傷腸道粘膜，加重出血。有消化道出血時應禁食，靜脈補液。

當前32頁，總共38頁。4監(jiān)測病情觀察消化道癥狀觀察有無腹痛、血便，注意大便的顏色和性狀，有血便者應詳細記錄大便次數(shù)和性狀。消化道出血患兒限制飲食，給予無渣流質，禁食病人給予靜脈供給營養(yǎng)。當前33頁，總共38頁。觀察尿色、尿量、尿液的性質和比重的改變，定時做尿常規(guī)檢查，若有血尿和蛋白尿提示紫癜性腎炎按腎炎護理常規(guī)。當前34頁，總共38頁。5防止感染入住非感染病房，定時開窗通風，保持室內空氣清新，減少探視陪伴人員。注射部位避開皮膚紫癜處。6、注意用藥效果及藥物的副作用當前35頁，總共38頁。預后本病預后良好。病程一般約1～2周至1～2個月，少數(shù)可長達數(shù)月或一年以上，40%的病人有反復發(fā)作的