常見心律失常及其處理

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)當(dāng)前1頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前2頁(yè)，總共163頁(yè)。心肌細(xì)胞動(dòng)作電位和離子活動(dòng)關(guān)系當(dāng)前3頁(yè)，總共163頁(yè)?？旆磻?yīng)動(dòng)作電位靜息膜電位：K+平衡電位動(dòng)作電位：0相快Na通道開放m閥h閥1相Ito電流2相Ca++內(nèi)流K+外流

3相K+外流4相離子轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)前4頁(yè)，總共163頁(yè)。慢反應(yīng)動(dòng)作電位最大舒張期電位負(fù)值：-60～-70mv（K通道數(shù)少）0相上升速度慢，幅度小1相不明顯，無明顯平臺(tái)，2、3相界限不清，復(fù)極是

Ca++內(nèi)流減少，K+外流增加4相自動(dòng)除極，K外流衰減及Ca++內(nèi)流當(dāng)前5頁(yè)，總共163頁(yè)?？?、慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位特點(diǎn)比較當(dāng)前6頁(yè)，總共163頁(yè)。心肌細(xì)胞的4大特性

興奮性傳導(dǎo)性自律性收縮性當(dāng)前7頁(yè)，總共163頁(yè)。興奮性絕對(duì)和有效不應(yīng)期：0相～3相復(fù)極至-55mv--絕對(duì)不應(yīng)期-55mv～-60mv--局部電反應(yīng)相對(duì)不應(yīng)期：-60mv～-80mv超常期：-80mv～-90mv易損期：心房和心室肌整體復(fù)極不均，呈電異步狀態(tài) --強(qiáng)刺激可致心律失常當(dāng)前8頁(yè)，總共163頁(yè)。

超常期易顫期有效不應(yīng)期

相對(duì)不應(yīng)期當(dāng)前9頁(yè)，總共163頁(yè)。心房、心室易顫期

A：200-250ms,V:300-350ms當(dāng)前10頁(yè)，總共163頁(yè)。傳導(dǎo)性取決于０相除極速度和振幅dＶ／dt當(dāng)前11頁(yè)，總共163頁(yè)。傳導(dǎo)性快反應(yīng)動(dòng)作電位慢反應(yīng)動(dòng)作電位當(dāng)前12頁(yè)，總共163頁(yè)。自律性竇房結(jié)房室結(jié)希氏束埔纖當(dāng)前13頁(yè)，總共163頁(yè)。影響因素

閾電位水平(a)、(b)4相除極速度(a)、(c)

最大舒張期電位水平(a)、(d)當(dāng)前14頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前15頁(yè)，總共163頁(yè)。心臟激動(dòng)的正常傳導(dǎo)順序及心電圖表現(xiàn)當(dāng)前16頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前17頁(yè)，總共163頁(yè)。不應(yīng)期與傳導(dǎo)（閘門機(jī)理）

房室結(jié)如同一扇一開一關(guān)的閘門有效不應(yīng)期－－閘門關(guān)-----不能通過相對(duì)不應(yīng)期－－－－閘門開一點(diǎn)點(diǎn)可通過--------通過慢應(yīng)激期－－－閘門開-----正常通過當(dāng)前18頁(yè)，總共163頁(yè)。房早下傳差傳未下傳?當(dāng)前19頁(yè)，總共163頁(yè)。房早下傳差傳未下傳?當(dāng)前20頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前21頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前22頁(yè)，總共163頁(yè)。室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,簡(jiǎn)稱室上速，廣義的室上速包括房顫，房撲，房速等一大類心動(dòng)過速，臨床上通常所說的室上速主要指房室結(jié)折返及旁路折返引起的室上速。大多數(shù)室上速患者不伴有器質(zhì)性心臟病，臨床常見類型為房室結(jié)雙徑路AVNRT，房室旁路（包括顯性及隱匿性預(yù)激）AVRT折返引起的室上性心動(dòng)過速，約占所有室上速的90%。

當(dāng)前23頁(yè)，總共163頁(yè)。房室結(jié)折返型心動(dòng)過速約占室上性心動(dòng)過速的40%AVNRT發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加并成為青年人室上速的主要類型AVNRT僅占所有兒童室上速的13-16%

AVNRT的臨床特點(diǎn)當(dāng)前24頁(yè)，總共163頁(yè)。AVNRT的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前25頁(yè)，總共163頁(yè)。預(yù)激綜合征（ＷＰＷ綜合征）

當(dāng)前26頁(yè)，總共163頁(yè)。預(yù)激綜合征（ＷＰＷ綜合征）心電圖顯示P-R間期縮短，QRS波起始部有δ波

當(dāng)前27頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前28頁(yè)，總共163頁(yè)。AVRT的臨床特點(diǎn)此類心律失常約占室上速的50-60%，大約20-30%預(yù)激綜合征患者可能合并有心房纖顫。WPW綜合征的人群發(fā)病率為0.1-3‰，男性患者約占總發(fā)病人數(shù)的60-70%當(dāng)前29頁(yè)，總共163頁(yè)。AVRT的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前30頁(yè)，總共163頁(yè)。多數(shù)AVRT旁路僅能逆?zhèn)鳟?dāng)前31頁(yè)，總共163頁(yè)。少數(shù)情況下旁路前傳，形成寬ＱＲＳ心動(dòng)過速

當(dāng)前32頁(yè)，總共163頁(yè)。預(yù)激合并房顫當(dāng)前33頁(yè)，總共163頁(yè)?；颊咝碾妶D顯示B型預(yù)激綜合征心電圖示預(yù)激伴房顫

房顫演變?yōu)槭翌?/p>

當(dāng)前34頁(yè)，總共163頁(yè)。發(fā)作性心慌，呈突發(fā)突止，脈律快而規(guī)整咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按壓眼球可使其終止發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)可有頭暈，胸悶，低血壓癥狀的輕重取決于心室率的快慢以及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，也與心臟原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。室上速的臨床表現(xiàn)

當(dāng)前35頁(yè)，總共163頁(yè)。室上速的非藥物轉(zhuǎn)復(fù)刺激迷走神經(jīng)Valsva動(dòng)作刺激咽部按壓眼球按壓頸動(dòng)脈竇當(dāng)前36頁(yè)，總共163頁(yè)。室上速的藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用藥物異搏定西地蘭心律平胺碘酮當(dāng)前37頁(yè)，總共163頁(yè)。

異搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中緩慢靜脈注射，心動(dòng)過速終止即停止用藥。如無效10分鐘后重復(fù)上述劑量。預(yù)激合并房顫時(shí)禁用該藥。乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)注射完。心律平70mg稀釋于5%葡萄糖40ml中緩慢靜脈注射。西地蘭0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)推完。預(yù)激合并房顫時(shí)禁用該藥。

藥物的用法及用量當(dāng)前38頁(yè)，總共163頁(yè)。EnergyLesion(Scar)3室上速的射頻消融治療當(dāng)前39頁(yè)，總共163頁(yè)。射頻消融造成深約1-2mm的凝固性壞死當(dāng)前40頁(yè)，總共163頁(yè)。心房撲動(dòng)的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前41頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前42頁(yè)，總共163頁(yè)。AF的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲動(dòng)波（F波），頻率250-350次/分。當(dāng)前43頁(yè)，總共163頁(yè)。心房纖顫的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前44頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前45頁(yè)，總共163頁(yè)。Af的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)振幅間距完全不一致的房顫波（f波），頻率達(dá)350-600次/分，心室率絕對(duì)不齊。當(dāng)前46頁(yè)，總共163頁(yè)。Ashman現(xiàn)象當(dāng)前47頁(yè)，總共163頁(yè)。房撲與房顫的臨床表現(xiàn)房顫時(shí)心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，有短絀脈。房撲時(shí)多為快而規(guī)則的心室率。如果傳導(dǎo)比例不恒定，也有心律不齊患者可有胸悶，心悸，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時(shí)明顯。當(dāng)心室率較快時(shí)，在一些嚴(yán)重心臟病如擴(kuò)張性心肌病，缺血性心肌病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄可誘發(fā)急性左心衰及肺水腫。當(dāng)預(yù)激綜合征合并房撲房顫時(shí)，由于心室率過快，可出現(xiàn)急性心衰，休克，室顫，甚至猝死。房顫時(shí)心房?jī)?nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。當(dāng)前48頁(yè)，總共163頁(yè)。房撲與房顫的基礎(chǔ)病因風(fēng)心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特發(fā)性房撲與房顫當(dāng)前49頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前50頁(yè)，總共163頁(yè)。房撲與房顫的治療房撲與房顫直流電轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)防血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)控制心室率當(dāng)前51頁(yè)，總共163頁(yè)?？刂菩氖衣饰鞯靥m異搏定倍他樂克胺碘酮當(dāng)前52頁(yè)，總共163頁(yè)。藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律平胺碘酮奎尼丁索他洛爾當(dāng)前53頁(yè)，總共163頁(yè)。直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)征房顫<6月藥物治療無效甲亢控制后4-6W預(yù)激伴房顫誘發(fā)心衰心絞痛當(dāng)前54頁(yè)，總共163頁(yè)。禁忌征心房?jī)?nèi)有血栓房顫>1年合并病竇心房顯著擴(kuò)大合并心力衰竭直流電轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)前55頁(yè)，總共163頁(yè)。復(fù)律前準(zhǔn)備糾正酸中毒糾正低血鉀口服洋地黃取出口腔內(nèi)異物華法令抗凝直流電轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)前56頁(yè)，總共163頁(yè)。放電能量的選擇房撲：50-100焦耳房顫：100-150焦耳

當(dāng)前57頁(yè)，總共163頁(yè)。電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊或以生理鹽水紗布包裹，分別放在心尖部和右胸骨第二肋間，并貼緊胸壁。安裝永久起搏器者，電極應(yīng)避免與起搏器太近，禁止放在起搏器上當(dāng)前58頁(yè)，總共163頁(yè)。電復(fù)律應(yīng)采用同步復(fù)律（上圖），非同步電復(fù)律可導(dǎo)致室顫（下圖）當(dāng)前59頁(yè)，總共163頁(yè)。房顫的抗凝治療房顫>48小時(shí)需給予抗凝治療年齡大于65歲，高血壓，女性，糖尿病，左心衰，風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄，既往有栓塞病史，是房顫發(fā)生腦中風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素，需采用華法令抗凝,要求INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)到年齡小于65歲,無上述危險(xiǎn)因素,可采用阿司匹林當(dāng)前60頁(yè)，總共163頁(yè)。房性早搏及房速當(dāng)前61頁(yè)，總共163頁(yè)。房早及房速的發(fā)病機(jī)制青少年房早，房速的主要發(fā)病機(jī)理是異常自律性增高。大部分自律性心肌存在于右心房或左房肺靜脈肌袖，成年及老年人多為心房肌組織的退行性變?cè)黾诱鄯?，觸發(fā)活動(dòng)導(dǎo)致房早及房速的發(fā)生。當(dāng)前62頁(yè)，總共163頁(yè)。房早時(shí)的心電圖特征提前出現(xiàn)的異位P波，早搏后代償間歇不完全。P-R≧0.12s當(dāng)前63頁(yè)，總共163頁(yè)。房速與房撲的心電圖鑒別ATAF房速與房撲的鑒別點(diǎn)在于房速時(shí)P波之間的等電位線仍存在,房撲等電位線消失當(dāng)前64頁(yè)，總共163頁(yè)。肺心病風(fēng)心病房早房速甲亢高血壓特發(fā)性心力衰竭房性心律失常的基礎(chǔ)病因當(dāng)前65頁(yè)，總共163頁(yè)。房早及房速的臨床表現(xiàn)病人有心悸，心跳停頓感，聽診可聞及提前出現(xiàn)的早搏，常有第一心音增強(qiáng)，并可聞及其后的代償間歇。房速時(shí)可有胸悶，憋氣，伴有冠心病及心衰的患者可出現(xiàn)心絞痛及心衰癥狀加重。房室傳導(dǎo)比例有變化時(shí)，聽診心律不恒定。

當(dāng)前66頁(yè)，總共163頁(yè)。房早及房速的治療不伴器質(zhì)性心臟病或臨床癥狀不明顯時(shí)可不予治療有器質(zhì)性心臟病時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)病頻發(fā)房早癥狀明顯，或出現(xiàn)頻繁發(fā)作的房速，房早誘發(fā)的房撲房顫時(shí)可給予口服胺碘酮，索他洛爾，心律平等藥物，心功能較差及心臟擴(kuò)大患者盡量避免使用I類抗心律失常藥物，利多卡因無效部分房早誘發(fā)房顫的患者，可通過射頻消融治愈當(dāng)前67頁(yè)，總共163頁(yè)。室性心律失常及其處理當(dāng)前68頁(yè)，總共163頁(yè)。室性心律失常的分類（1）惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性室速或室顫。（2）潛在性的惡性室性心律失常：指伴有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。（3）良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。當(dāng)前69頁(yè)，總共163頁(yè)。室性早搏的心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波，ST-T呈繼發(fā)性改變，其后有完全的代償間歇。當(dāng)前70頁(yè)，總共163頁(yè)。RONT室早

室早發(fā)生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此時(shí)正處于心室的易損期，易誘發(fā)室速，室顫

當(dāng)前71頁(yè)，總共163頁(yè)。易顫期的概念臨床應(yīng)用RONT室早－－－TDPVFRONT刺激-------VF同步電復(fù)律和非同步電除顫當(dāng)前72頁(yè)，總共163頁(yè)。心房、心室易顫期

A：200-250ms,V:300-350ms當(dāng)前73頁(yè)，總共163頁(yè)。RONT4種形式SBYV--------最多見VBYV---------多見SBYSVBYS當(dāng)前74頁(yè)，總共163頁(yè)。RONT室早－－－VF

SBYVVBYV當(dāng)前75頁(yè)，總共163頁(yè)。尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)

SBYV當(dāng)前76頁(yè)，總共163頁(yè)。預(yù)激合并房顫

SBYS當(dāng)前77頁(yè)，總共163頁(yè)。SBYS患者心電圖顯示B型預(yù)激綜合征心電圖示預(yù)激伴房顫

房顫演變?yōu)槭翌?/p>

當(dāng)前78頁(yè)，總共163頁(yè)。

同步電復(fù)律和非同步電除顫

電復(fù)律時(shí)選擇同步按鍵的意義

在R波的降支出現(xiàn)一方形亮點(diǎn)指示此點(diǎn)為瞬間放電的時(shí)間點(diǎn)－－－絕對(duì)不應(yīng)期放電－－－防止在T波頂點(diǎn)放電－－誘發(fā)室顫當(dāng)前79頁(yè)，總共163頁(yè)。二、除顫器分類

按電流：直流除顫器；交流除顫器按波形：?jiǎn)蜗嗖ㄐ纬澠?；雙相波形除顫器按放置位置：體外除顫器；體內(nèi)除顫器

—ICD（implantablecardioverteranddefibrillator）當(dāng)前80頁(yè)，總共163頁(yè)。

除顫波形

1．單相波(monophasicwaveform)：

單相阻尼正弦波波形持續(xù)時(shí)間<5ms

單相截止指數(shù)波波形持續(xù)時(shí)間20~40ms

2．雙相波(biphasicwaveform)：

雙相阻尼正弦波波形持續(xù)時(shí)間<8ms

雙相截止指數(shù)波波形持續(xù)時(shí)間5~20ms當(dāng)前81頁(yè)，總共163頁(yè)。單相除顫電流方向圖[Helpwithimageviewing]

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當(dāng)前82頁(yè)，總共163頁(yè)。雙相除顫電流方向圖當(dāng)前83頁(yè)，總共163頁(yè)。單相阻尼正弦波當(dāng)前84頁(yè)，總共163頁(yè)。雙相截止指數(shù)波形當(dāng)前85頁(yè)，總共163頁(yè)。AED除顫電極位置當(dāng)前86頁(yè)，總共163頁(yè)。除顫前后ECG當(dāng)前87頁(yè)，總共163頁(yè)。雙相波優(yōu)越性

消耗能量?。徊l(fā)癥少；成功率高；使用抗心律失常藥物效果好

原因：具有阻抗補(bǔ)償特性，從而耗能小，可能導(dǎo)致除顫波形成的不應(yīng)期延長(zhǎng)

當(dāng)前88頁(yè)，總共163頁(yè)。電復(fù)律應(yīng)采用同步復(fù)律（上圖），非同步電復(fù)律可導(dǎo)致室顫（下圖）當(dāng)前89頁(yè)，總共163頁(yè)。植入的ICD檢測(cè)到室速后自動(dòng)放電轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)前90頁(yè)，總共163頁(yè)。同步電復(fù)律當(dāng)前91頁(yè)，總共163頁(yè)。非同步電除顫當(dāng)前92頁(yè)，總共163頁(yè)。室性心律失常室性心律失常的發(fā)生機(jī)制自律性增高折返激動(dòng)觸發(fā)活動(dòng)當(dāng)前93頁(yè)，總共163頁(yè)。室性早搏的臨床表現(xiàn)癥狀：患者可有心悸，咽部脹滿感等不適。如伴有冠心病或左心功能不全，頻發(fā)的室早有可能引起心絞痛或加重心衰。體征：心臟聽診發(fā)現(xiàn)節(jié)律不齊，早搏時(shí)第一心音明顯增強(qiáng)，脈搏減弱，其后有代償間歇，患者自覺有漏跳現(xiàn)象。當(dāng)前94頁(yè)，總共163頁(yè)。室性早搏的治療原則良性室早無癥狀有癥狀觀察抗心律失常藥物潛在惡性室早積極治療原發(fā)病抗心律失常藥物當(dāng)前95頁(yè)，總共163頁(yè)。針對(duì)室早的抗心律失常藥物無基礎(chǔ)心臟病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮,乙嗎噻嗪對(duì)心肌梗塞后或擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的心功能不全所伴發(fā)的室早宜給予小劑量β受體阻滯劑或Ⅲ類抗心律失常藥如胺碘酮，不宜選用Ⅰ類抗心律失常藥當(dāng)前96頁(yè)，總共163頁(yè)。應(yīng)緊急處理的室早該類室早有可能演變?yōu)槭宜?，室顫等致命性心律失常急性冠脈綜合征時(shí)出現(xiàn)的室早，尤其是頻發(fā)，多源，短聯(lián)律間期，成對(duì)成串的早搏心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)的室早，正處于室速頻繁發(fā)作期的室早，處于心功能急劇惡化時(shí)的室早。心動(dòng)過緩，抗心律失常藥物，低血鉀導(dǎo)致QT延長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn)的室早。應(yīng)首先改善心肌缺血，糾正心衰等原發(fā)因素，在此基礎(chǔ)上可恰當(dāng)?shù)氖褂每剐穆墒СＫ幬?。靜脈注射利多卡因?yàn)槭走x也可靜脈注射胺碘酮。當(dāng)前97頁(yè)，總共163頁(yè)。室性心動(dòng)過速自發(fā)的連續(xù)三個(gè)以上的室性期前收縮，頻率在100次/分以上當(dāng)前98頁(yè)，總共163頁(yè)。室速的基礎(chǔ)病因急性心梗缺血性心肌病室速擴(kuò)張性心肌病長(zhǎng)QT綜合征Brugada綜合征先天右室發(fā)育不良當(dāng)前99頁(yè)，總共163頁(yè)。心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路當(dāng)前100頁(yè)，總共163頁(yè)。室速的臨床表現(xiàn)患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴(yán)重時(shí)可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征）室速時(shí)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)Q于室速時(shí)心室率的快慢，發(fā)作持續(xù)時(shí)間，基礎(chǔ)心臟病情況當(dāng)前101頁(yè)，總共163頁(yè)。尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長(zhǎng)Q-T綜合征,有先天性和獲得性,后者見于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延長(zhǎng)當(dāng)前102頁(yè)，總共163頁(yè)。尖端扭轉(zhuǎn)性室速當(dāng)前103頁(yè)，總共163頁(yè)。圖中C為竇性?shī)Z獲，F(xiàn)為融合波室速伴竇性?shī)Z獲及融合波當(dāng)前104頁(yè)，總共163頁(yè)。Brugada綜合征⊙定義◆

Brugada兩兄弟1992年報(bào)告：右束支阻滯，V1-V3的ST段抬高，心性猝死綜合征（多形性室速、室顫）⊙發(fā)生和分布◆全世界各地均有報(bào)告◆東南亞各國(guó)和日本為多◆泰國(guó)北部，每年40人/10萬人概述當(dāng)前105頁(yè)，總共163頁(yè)?！?/p>

臨床表現(xiàn)◆

多見于健康男性

Brugada（1998年）報(bào)告63例，60例為男性日本報(bào)告76例均為男性◆

年青---平均35～41歲◆

平時(shí)無癥狀多以夜間發(fā)生心源性暈厥或猝死為首發(fā)癥狀◆家族史---家系調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)ECG異?！?/p>

各種心臟檢查無異常心內(nèi)電生理檢查可誘發(fā)VT或VfBrugada綜合征當(dāng)前106頁(yè)，總共163頁(yè)。

◆ＲＢＢＢ

◆V1-V3的ＳＴ段上抬

◆異常心電圖可正?；?，間歇出現(xiàn)

◆長(zhǎng)R-R時(shí)心電圖的異常變化明顯

◆注射緩脈靈、普魯卡因酰胺可使?jié)撛诘腂rugada綜合征者心電圖出現(xiàn)異常改變

⊙心電圖表現(xiàn)Brugada綜合征當(dāng)前107頁(yè)，總共163頁(yè)。Brugadasyndrome當(dāng)前108頁(yè)，總共163頁(yè)?！研碾妶D表現(xiàn)發(fā)作多形室速、室顫Brugada綜合征當(dāng)前109頁(yè)，總共163頁(yè)?！研碾妶D表現(xiàn)平時(shí)無癥狀，心電圖輕度異常，口服150毫克普魯卡因酰胺后，明顯異常ＳＴ段Ｖ１－Ｖ３上抬明顯Brugada綜合征當(dāng)前110頁(yè)，總共163頁(yè)?！研碾妶D表現(xiàn)心內(nèi)電生理檢查：電極在RVOTS1S2（400/200ms）刺激誘發(fā)室速、室顫Brugada綜合征當(dāng)前111頁(yè)，總共163頁(yè)?！研碾妶D表現(xiàn)Brugada綜合征當(dāng)前112頁(yè)，總共163頁(yè)。SHORTQTSYNDROME青壯年有暈厥或猝死歷史可以發(fā)生房顫、室速、室顫當(dāng)HR<100次/分時(shí)。QT<300msV1—V3T波高尖，無ST段當(dāng)前113頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前114頁(yè)，總共163頁(yè)。室速的治療室速發(fā)作期間應(yīng)立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150mg+生理鹽水20ml靜脈注射。如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，且伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)給予同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。獲得性長(zhǎng)QT導(dǎo)致間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速給予靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺速（1mg+500ml生理鹽水）或給予安裝臨時(shí)起搏器，快速起搏。伴血流動(dòng)力學(xué)異?；驎炟收邞?yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)于特發(fā)性室速可通過射頻消融治愈。有高猝死危險(xiǎn)的室速患者可安裝ICD(埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)當(dāng)前115頁(yè)，總共163頁(yè)。室速的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)應(yīng)立即給予心電圖及血壓監(jiān)測(cè)，迅速建立靜脈通道。注意患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，將除顫器，利多卡因，胺碘酮，氣管插管等急救設(shè)備在床旁備好。仔細(xì)觀察患者有無頭暈，意識(shí)淡漠，意識(shí)喪失或抽搐等阿斯綜合征表現(xiàn)靜脈注射利多卡因，胺碘酮時(shí)密切注意心電監(jiān)護(hù)上心率的顯示，因利多卡因可引起低血壓，竇房，房室傳導(dǎo)阻滯，中樞性抑制，因此要注意患者神志，呼吸，血壓的變化。如室速終止應(yīng)立即停止注射如藥物治療無效且患者迅速出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)惡化，應(yīng)立即給與直流電轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)前116頁(yè)，總共163頁(yè)。緩慢性心律失常及其處理當(dāng)前117頁(yè)，總共163頁(yè)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)簡(jiǎn)稱病竇，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）當(dāng)前118頁(yè)，總共163頁(yè)。病竇的心電圖特征嚴(yán)重及持續(xù)的竇性心動(dòng)過緩，且對(duì)阿托品，異丙腎上腺素反應(yīng)較差竇性停搏和或竇房阻滯在未用藥物情況下，房顫伴緩慢心室率，在房顫發(fā)作前及發(fā)作后均有竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏或竇房阻滯房室交界區(qū)逸搏心律心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示最快竇性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常當(dāng)前119頁(yè)，總共163頁(yè)。竇房阻滯當(dāng)前120頁(yè)，總共163頁(yè)。竇性停搏及交界性逸搏停搏逸搏當(dāng)前121頁(yè)，總共163頁(yè)。慢快綜合征當(dāng)前122頁(yè)，總共163頁(yè)。病竇的發(fā)病原因退行性變淀粉樣變性病竇甲減心肌病變竇房結(jié)動(dòng)脈閉塞脂肪浸潤(rùn)當(dāng)前123頁(yè)，總共163頁(yè)。病竇的診斷試驗(yàn)診斷方法阿托品試驗(yàn)異丙腎上腺素試驗(yàn)固有頻率測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間當(dāng)前124頁(yè)，總共163頁(yè)。病竇的處理口服提升心率的藥物，常用藥為舒氟美（茶堿緩釋片），或阿托品，654-2等糾正引起竇房結(jié)功能低下的原因，如電解質(zhì)紊亂，甲狀腺功能減低，禁用抑制竇房結(jié)功能的藥物。如出現(xiàn)心動(dòng)過緩伴有頭暈，血壓下降時(shí)，應(yīng)立即給予靜脈注射阿托品0.5-1mg，或異丙腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴以提高患者心率，并在床旁備好臨時(shí)起搏電極，如藥物治療效果欠佳，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。

當(dāng)前125頁(yè)，總共163頁(yè)。病竇安裝起搏器的指征①有暈厥或阿-斯綜合征發(fā)生②有明顯頭暈氣短乏力，活動(dòng)明顯受限③無明顯臨床癥狀，但逸搏心律<40次/分，或證實(shí)有心臟停搏>3秒④慢-快綜合征，快速心律失常發(fā)作頻繁需要治療當(dāng)前126頁(yè)，總共163頁(yè)。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度AVBⅡ度AVBⅢ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯三束支阻滯當(dāng)前127頁(yè)，總共163頁(yè)。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期延長(zhǎng)超過0.20S,所有心房激動(dòng)均可下傳心室，當(dāng)PR間期顯著延長(zhǎng)時(shí)，P波可隱伏于前一心動(dòng)周期的T波內(nèi)。臨床無自覺癥狀，有時(shí)可聞第一心音減弱。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯部位多在房室結(jié)，QRS波多為正常。當(dāng)前128頁(yè)，總共163頁(yè)。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯又稱文氏阻滯，PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯常見，多為迷走張力增高引起，阻滯部位多在房室結(jié)或希氏束近端，QRS波群多為正常。當(dāng)前129頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前130頁(yè)，總共163頁(yè)。Ⅱ度Ⅱ型AVB莫氏阻滯，PR間期固定，每隔一個(gè)或數(shù)個(gè)心動(dòng)周期出現(xiàn)心室漏搏，PR間期可以正常或延長(zhǎng)。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多為持久性，阻滯部位多在希氏束以下，QRS波多增寬。當(dāng)前131頁(yè)，總共163頁(yè)。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有的心房激動(dòng)均不能下傳心室，心室節(jié)律受阻滯點(diǎn)以下輔助起搏點(diǎn)控制。心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立互不相關(guān)，心房率快于心室率，Ⅲ度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，可見于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神經(jīng)反射，三束支傳導(dǎo)阻滯，多見于急性廣泛前壁心肌梗塞導(dǎo)致的彌漫性心肌損害。當(dāng)前132頁(yè)，總共163頁(yè)。房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前133頁(yè)，總共163頁(yè)。急性心梗迷走張力過高房室傳導(dǎo)阻滯抗心律失常藥物電解質(zhì)紊亂Lev和Lenegre病心肌炎房室傳導(dǎo)阻滯的病因當(dāng)前134頁(yè)，總共163頁(yè)。Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯一般預(yù)后良好，經(jīng)積極治療原發(fā)病?？苫謴?fù)。如阻滯點(diǎn)位于希氏束遠(yuǎn)端，則可能進(jìn)展為Ⅱ度Ⅱ型甚至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)嚴(yán)密觀察隨訪嚴(yán)重Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯可引起舒張晚期返流,影響心功能,必要時(shí)需安裝起搏器治療Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的處理當(dāng)前135頁(yè)，總共163頁(yè)。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯部位常在希氏束以下，易發(fā)展成為高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，需密切關(guān)注病情發(fā)展，必要時(shí)植入起搏器。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯如阻滯點(diǎn)位置較高，逸搏心律穩(wěn)定，在50次/分以上，無明顯癥狀需密切監(jiān)護(hù)，對(duì)逸搏位置較低，心律不穩(wěn)定，伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)安裝起搏器。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的處理當(dāng)前136頁(yè)，總共163頁(yè)。藥物治療阿托品房室結(jié)水平阻滯Ⅱ度Ⅰ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯改善房室傳導(dǎo)當(dāng)前137頁(yè)，總共163頁(yè)。異丙腎上腺素束支水平阻滯Ⅱ度Ⅱ型AVB三束支阻滯提升逸搏頻率當(dāng)前138頁(yè)，總共163頁(yè)。房室傳導(dǎo)阻滯的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者一般不需監(jiān)護(hù)，但Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者要給予心電圖及血壓監(jiān)測(cè)，注意心率變化，觀察傳導(dǎo)阻滯有無進(jìn)行性加重注意患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，并將阿托品，異丙腎上腺素，臨時(shí)起搏器，除顫器等在床旁備好。建立靜脈通道靜脈注射及點(diǎn)滴阿托品，異丙腎上腺素時(shí)密切注意心電監(jiān)護(hù)上心率的顯示，如心率過快應(yīng)停止或放慢給藥速度,藥物治療無效，患者血流動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。當(dāng)前139頁(yè)，總共163頁(yè)。心臟驟停及心肺復(fù)蘇心臟驟停指心臟突然出現(xiàn)機(jī)械活動(dòng)停止導(dǎo)致射血功能喪失，導(dǎo)致大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，意識(shí)喪失，呼吸停止的臨床綜合征，常見原因?yàn)槭翌潱氖彝２?，電機(jī)械分離。

心肺復(fù)蘇指通過對(duì)心搏呼吸驟停的快速識(shí)別和積極搶救，人工重建自主呼吸與循環(huán)。目前認(rèn)為在心搏停止后4分鐘內(nèi)給與基本生命支持（BLS），在8分鐘內(nèi)給與高級(jí)生命支持(ACLS)可獲得較高的復(fù)蘇成功率當(dāng)前140頁(yè)，總共163頁(yè)。室撲及室顫當(dāng)前141頁(yè)，總共163頁(yè)。心室停搏當(dāng)前142頁(yè)，總共163頁(yè)。急性心梗心肌炎心肌病心臟驟停預(yù)激并房顫電解質(zhì)紊亂急性心包填塞長(zhǎng)QT綜合征心臟驟停的原因當(dāng)前143頁(yè)，總共163頁(yè)。初級(jí)ABCD策略A:Airway開放氣道

B:Breath建立正壓通氣C:Circulation胸外按壓D:Defibrillation除顫持續(xù)性室顫或室速二級(jí)ABCD策略當(dāng)前144頁(yè)，總共163頁(yè)。呼吸停止后，咽部肌張力喪失，舌與會(huì)厭阻塞咽喉，舌墜至咽喉部是最常見阻塞原因。將下頜向前推動(dòng)，使抬高舌體離開喉頭和咽部而開放氣道。如有口腔內(nèi)異物或嘔吐物應(yīng)立即清除

開放氣道當(dāng)前145頁(yè)，總共163頁(yè)?？趯?duì)口人工呼吸可快速有效的為患者提供足夠的氧需求，用仰頭-抬頜法開通氣道，按10-12次/分的頻率行呼吸支持，如口腔不能打開，也可行口對(duì)鼻呼吸，人工呼吸時(shí)應(yīng)采用紗布隔離，可避免疾病傳染。

人工呼吸支持當(dāng)前146頁(yè)，總共163頁(yè)。一旦確診心臟驟停，立即嘗試捶擊復(fù)律，即從20-25cm高度向胸骨中下1/3交界處捶擊1-2次。如無效可與胸外按壓，通過增高胸腔內(nèi)壓和或直接擠壓心臟維持血壓循環(huán)，胸外按壓時(shí)手臂伸直，確保按壓力量垂直作用在胸骨上，按壓幅度應(yīng)在3-5cm,按壓后放手應(yīng)充分，以利胸廓位置恢復(fù)正常，外周血液流入胸腔及心臟按壓與放松時(shí)間比為1：1。頻率為80-100次/分，按壓有效的指標(biāo)：可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，血壓維持在60mmHg以上，皮膚顏色轉(zhuǎn)變，睫毛反射恢復(fù)

循環(huán)支持當(dāng)前147頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前148頁(yè)，總共163頁(yè)。胸外按壓的正確手法當(dāng)前149頁(yè)，總共163頁(yè)。心搏停止病人中，80%為室顫，除顫每延遲一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率下降7-10%，因此盡早除顫恢復(fù)有效心律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一部目前推薦的除顫電量第一次200焦耳，第二次200-300焦耳，第三次360焦耳。初始1-2次放電失敗提示預(yù)后不良，但不應(yīng)放棄復(fù)蘇的努力電除顫當(dāng)前150頁(yè)，總共163頁(yè)。植入的ICD檢測(cè)到室速后自動(dòng)放電轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)前151頁(yè)，總共163頁(yè)。A:Airway建立機(jī)械性通氣B:Breath確保氣道通暢C:Circulation靜脈通路C:Circulation心電監(jiān)護(hù)D:Drug

給予適當(dāng)藥物二級(jí)ABCD策略當(dāng)前152頁(yè)，總共163頁(yè)。持續(xù)室速/室顫電轉(zhuǎn)復(fù)三次繼續(xù)CPR,氣管插管，靜脈通道腎上腺素1mgiv,3-5min重復(fù)一次除顫，360焦耳，30-60秒內(nèi)腎上腺素加量抗心律失常藥碳酸氫鈉利多卡因溴卞胺胺碘酮硫酸鎂failurefailurefailurefailure當(dāng)前153頁(yè)，總共163頁(yè)。心肺復(fù)蘇的常用藥物腎