品管圈提高護士壓力性損傷評估正確率(定稿)

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十一西消化內科20180918舟山市普陀醫(yī)院東港院區(qū)提高護士壓力性損傷評估正確率當前1頁，總共56頁。圈的概述01主題選定02制定計劃03現(xiàn)狀把握04目標設定05問題解析06對策擬定及實施0708標準化09檢討與改進10CONTENTS匯報內容目錄PAGEDIRECTORY效果確認當前2頁，總共56頁。01圈的概述當前3頁，總共56頁。圈的成立012017年5月成立消化內科品管圈。2018年3月9日，部分圈內成員進行調整。品管圈由圈長及圈員共計9人組成。擬定2018年10月20日結束本次活動。當前4頁，總共56頁。組織成員02成員基本情況序號圈員姓名職稱圈內職務年齡資歷學歷圈內工作1劉妙燕護師圈長24歲3年本科組織、策劃、管理、分工、措施制定、評價2莊代紅副主任護師輔導員38歲19年本科協(xié)調、指導、輔導、督查、評價3孫佳娜主管護師圈員35歲11年本科培訓、措施制定及落實4梅芳主管護師圈員36歲10年本科培訓、措施制定及落實5虞琳瓊護師圈員28歲6年本科措施制定及落實、制圖、制表6李潔護士圈員23歲5年大專措施制定及落實、數(shù)據(jù)分析、會議記錄7戎妍主管護師圈員34歲10年本科措施制定及落實、數(shù)據(jù)分析8鄔益璐護士圈員25歲4年本科措施制定及落實、標準化研制9鐘露燕護師圈員26歲6年大專措施制定及落實、數(shù)據(jù)收集10張璐護師圈員31歲9年本科措施制定及落實、標準化研制當前5頁，總共56頁。圈的活動形式03擬召開會議10次當前6頁，總共56頁。圈徽確定04候選圈名候選圈徽投票數(shù)結果愛心圈2啄木鳥圈8√溫心圈6

彩虹圈4注：每人至少投1票，最多投3票當前7頁，總共56頁。圈徽意義05紅心相連主題代表團結，寓意11西病區(qū)護士齊心協(xié)力，共同進步代表付出，寓意護士的愛心、仁心、耐心、責任心代表交融，寓意護士與病人心連心，共同戰(zhàn)勝疾病綠人奔跑主題代表生機，寓意協(xié)助患者奔向生機蓬勃的明天代表前進，寓意提高護理質量的步伐永不停止雙手互握主題代表友愛，寓意護士與患者親如一家，互為朋友代表可靠，寓意護士會成為患者最有力的支持者像啄木鳥一樣驅除病害像啄木鳥一樣勤奮工作像啄木鳥一樣挖掘問題像啄木鳥一樣活力四射當前8頁，總共56頁。當前9頁，總共56頁。02主題選定當前10頁，總共56頁。確定主題（2018-03）01主題評價題目上級政策緊迫性可行性圈能力總分順序選定提案人降低科室耗材使用率27222622978

李潔提高留置針穿刺1次成功率313527261192

戎妍提高壓力性損傷評估正確率394130321421孫佳娜提高危重病人搶救成功率332728241125

虞琳瓊提高護士病歷書寫合格率272833291174

梅芳降低老年患者跌倒/墜床率352229221087劉妙燕提高床頭卡使用率293030301192鐘露燕提高晨間護理執(zhí)行率282626301106鄔益璐評價說明分數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關3重要迫切51-75%相關5極重要極迫切76-100%極相關注：以評價法進行主題評價，共9人參與選題過程，票選分數(shù)：5分最高，3分普通，1分最低，第一順位為本次活動主題。當前11頁，總共56頁。主題定義02

壓力性損傷(Pressureinjury)是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴疼痛感。[1]褚萬立,郝岱峰.美國國家壓瘡咨詢委員會2016年壓力性損傷的定義和分期解讀[J].中華損傷與修復雜志，2018,13(1)64-67Ⅰ期壓力性損傷Ⅱ期壓力性損傷Ⅲ期壓力性損傷Ⅳ期壓力性損傷不可分期壓力性損傷當前12頁，總共56頁。主題選定背景03

研究顯示，壓力性損傷是全球衛(wèi)生保健機構面臨的共同難題，嚴重威脅著患者的生命健康，給社會帶來了沉重的經濟壓力與醫(yī)療負擔。對病人進行全面科學的壓力性損傷風險評估是降低壓力性損傷發(fā)生率的關鍵。軟組織耐受性微環(huán)境營養(yǎng)灌注合并癥軟組織情況當前13頁，總共56頁。主題選定背景04

2018年，為推進我院優(yōu)質護理深化進程，我科制定了“以人為本”，從細節(jié)著手，提高護理質量的護理目標。壓力性損傷重在預防，而準確、高效的風險評估是預防壓力性損傷發(fā)生的首要環(huán)節(jié)。Braden是目前國內臨床應用最為普遍的壓力性損傷風險評估量表，提高護士應用Braden量表的準確性是降低壓力性損傷發(fā)生率的有效手段。當前14頁，總共56頁。主題意義05降低病外痛苦發(fā)生率提高生活質量保證臨床治療結局對患者而言提高專科護理水平完善護理業(yè)務能力強化護理職業(yè)道德對護士而言提高醫(yī)院整體護理質量提高病人滿意度和信任度減少醫(yī)療糾紛對醫(yī)院而言當前15頁，總共56頁。03制定計劃當前16頁，總共56頁?；顒佑媱澅?1計劃線實施線時間項目012018.32018.42018.52018.62018.72018.82018.92018.10負責人地點品管工具圈的調整計劃劉妙燕11西病區(qū)小組討論實施11西病區(qū)主題確定計劃孫佳娜11西病區(qū)頭腦風暴實施11西病區(qū)擬定計劃計劃張璐11西病區(qū)小組討論甘特圖實施11西病區(qū)現(xiàn)狀把握計劃梅芳11西病區(qū)柏拉圖柱狀圖實施11西病區(qū)目標設定計劃李潔11西病區(qū)小組討論柱狀圖實施11西病區(qū)要因分析計劃劉妙燕11西病區(qū)頭腦風暴魚骨圖實施11西病區(qū)對策制定實施計劃戎妍11西病區(qū)小組討論實施11西病區(qū)效果確認計劃鄔益璐11西病區(qū)柱狀圖雷達圖實施11西病區(qū)標準化計劃鐘露燕11西病區(qū)小組討論實施11西病區(qū)檢討改進計劃虞琳瓊11西病區(qū)小組討論實施11西病區(qū)時間項目當前17頁，總共56頁。04現(xiàn)狀把握當前18頁，總共56頁。改善前數(shù)據(jù)收集01

收集方式：回顧性收集收集資料：科室研制的Braden評估查驗表（完成核查）收集時間：2017年10月~2018年3月收集人員：劉妙燕、虞琳瓊、孫佳娜收集樣本：79份Braden評估查驗表自制Braden評估查驗表當前19頁，總共56頁。改善前數(shù)據(jù)統(tǒng)計022017年10月~2018年3月壓力性損傷評估錯誤率統(tǒng)計137人次78.7%%月份總查詢份錯誤份錯誤率2017-109333.3%2017-119222.2%2017-1212325.0%2018-0112325.0%2018-0217423.5%2018-0320630.0%總計792126.58%當前20頁，總共56頁。改善前發(fā)生評估錯誤的主要原因03首次評估不及時評分錯誤評估方法錯誤

持續(xù)評估不規(guī)范病情變化時未評估評估漏評當前21頁，總共56頁。改善前數(shù)據(jù)分析04當前22頁，總共56頁。改善前調研結論05根據(jù)柏拉圖二八定律得出本次品管需要改善的問題有以下3個：評分錯誤評估方法錯誤持續(xù)評估不規(guī)范當前23頁，總共56頁。05目標設定當前24頁，總共56頁。目標設定理由01目標完成期限：2018年10月20日目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）=26.58-（26.58×0.556×0.81）=14.61%當前25頁，總共56頁。目標設定02改善前改善后26.58%14.61%下降45%當前26頁，總共56頁。06問題解析當前27頁，總共56頁。要因分析魚骨圖分析01

法單人評估主觀性過強料人管理不佳評估量表存在不足壓力性損傷評估錯誤原因測試工具缺乏操作流程不規(guī)范制度不完善職業(yè)倦怠制度不落實檢查不嚴評估技能差重視度不足理論知識不足業(yè)務能力不佳培訓不定期培訓體系不完整管理機制不明確沒有標準化不符合臨床實際內容不明確不隨身攜帶量表責任心不強風險意識不強職業(yè)道德不佳考核制度未建立無培訓計劃培訓次數(shù)過少學習資料缺乏

環(huán)

患者不會配合不理解問詢內容知識缺乏科室學習氛圍低當前28頁，總共56頁。要因驗證方法02序號要因確認內容確認方法確認時間負責人確認地點1責任心不強責任心體現(xiàn)觀察護士護理行為5.9-6.9孫佳娜消化內科2管理不佳如何管理觀察檢查過程5.9-6.9張璐消化內科3業(yè)務能力不佳存在哪些問題觀察護士現(xiàn)場評估5.9-6.9梅芳消化內科4量表存在不足存在哪些問題檢查量表及其使用5.9-6.9戎妍消化內科5學習資料缺乏哪些資料小組討論5.9-6.9鐘露燕消化內科6測試工具缺乏缺乏哪些工具依據(jù)指南檢查5.9-6.9李潔消化內科7培訓體系不完整問題所在觀察現(xiàn)行培訓過程5.9-6.9虞琳瓊消化內科8管理制度不完善不完善之處核查現(xiàn)行管理制度5.9-6.9劉妙燕消化內科9操作流程不規(guī)范不完善之處核查現(xiàn)行評估流程5.9-6.9劉妙燕消化內科10科室學習氛圍問題所在小組討論5.9-6.9鄔益璐消化內科11患者不會配合問題所在與病人溝通進行了解5.9-6.9孫佳娜消化內科當前29頁，總共56頁。07對策制定和實施當前30頁，總共56頁。制定對策制定方法01制定方式：頭腦風暴制定方法：PDCA制定成員：品管圈全體圈員制定：對策內容實施計劃效果確認方式監(jiān)督和檢查機制反饋和糾錯方式確定負責人當前31頁，總共56頁。制定對策頭腦風暴02當前32頁，總共56頁。對策實施制定壓力性損傷評估管理制度03PDAC實施四級管理機制護士每次自查責任組長日查護士長周查護理組長日查護士長周查質控員抽查由質控員確保工具量表的提供質控員抽查結果直接上報護士長自查應在評估完畢和交接班進行日查次日實施，每周五周查每周一由護士長公布核查結果，并計入績效考核評估不合格的護士應在公布結果當日說明原因，并書面提交糾錯方案當前33頁，總共56頁。對策實施制定壓力性損傷評估管理制度04PDAC評分分數(shù)評估頻次13-18分1次/1周10-12分1次/1日≤9分1次/每班病情變化立即評估病人姓名評估時間第幾次評估正常評估病變評估結論自查日查周查隨時抽查xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx評估核查表評估頻次規(guī)范評分分數(shù)上報>18分否13~18分上報質控員≤12分上報護士長、護理部

評估結果上報制度評估工作時間規(guī)范工作項目評估時間首次評估入院1h內信息錄用評估畢15min內評估計劃評估畢2h內上報高危評估畢24h內當前34頁，總共56頁。對策實施制定壓力性損傷評估管理制度05PDAC確定評估等級后需設置/更換床頭標識隨身攜帶評估表實施雙人評估差照片當前35頁，總共56頁。對策實施制定壓力性損傷評估流程規(guī)范06PDAC自我介紹，清潔雙手，解釋評估意義和方法

營養(yǎng)狀況，異常癥狀和感覺，活動和自理，年齡，病情溫水袋、冰袋測試感覺，棉簽點觸測試痛覺半臥位查看下滑狀態(tài)，測試剪切力合摩擦力

神志，肢體平移能力，活動能力，皮膚異常表現(xiàn)、皮膚溫度、著裝和床單位干燥情況、骨凸起處檢查低危：13~18分；中危：10~12分；高危：≦9分中高危2次確認，確定危險因素，更換床頭標識（護士、病人）在記錄單上簽字；告知病人和家屬防范損傷發(fā)展的措施，整理被褥，清潔雙手床旁準備（備）問詢（問）檢視（視）檢查（查）

統(tǒng)計評分（評）

明確結論（斷）

整理（整）錄入信息，上報高危信息，制度評估計劃

處理（整）當前36頁，總共56頁。對策實施制定壓力性損傷科室培訓制度07PDAC培訓師資5年及以上消化科臨床經驗的護師培訓時間和頻率進行4周培訓科室培訓：1次/周護理質控小組培訓：不定期培訓模式模擬情景教學科室經驗交流總結會議培訓考核理論考核實操考核由科室質控組出題，滿分100分，80分為及格當前37頁，總共56頁。對策實施制定壓力性損傷科室培訓制度08PDAC當前38頁，總共56頁。對策實施開展多模式全員培訓9PDAC質控員培訓課情景實操教學護士長授課床旁評估差照片差照片當前39頁，總共56頁。對策實施-規(guī)范操作行為10PDAC冰袋測試皮膚感覺抬高床頭檢查摩擦力合剪切力棉簽點觸檢查痛覺檢查骨突隆處當前40頁，總共56頁。對策實施-掌握基礎理論知識11PDAC易發(fā)壓力性損傷處Ⅰ期皮膚異常表現(xiàn)當前41頁，總共56頁。對策實施標準Braden量表學習12PDAC當前42頁，總共56頁。對策實施-質控檢查13PDAC現(xiàn)場核查講評當前43頁，總共56頁。對策實施-質控檢查14PDAC理論考核護士長周會總結差照片當前44頁，總共56頁。對策實施—完善健康教育，提高病人配合度15病人視頻宣教一對一指導PDAC當前45頁，總共56頁。08效果確認當前46頁，總共56頁。效果確認干預前后錯誤率比較01核查份數(shù)錯誤人次百分比（%）tp干預前792126.58%7.0540.002干預后6058.3%干預前后壓力性損傷評估錯誤率比較柱形圖p<0.01,差異顯著干預后干預前當前47頁，總共56頁。效果確認有形成果02壓力性損傷評估錯誤發(fā)生率和目標值曲線圖當前48頁，總共56頁。效果確認有形成果02改善前柏拉圖改善后柏拉圖當前49頁，總共56頁。效果確認有形效果03（1）目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（8.3-26.58）/（14.61-26.58）×100%=-18.28/-11.97×100%=152.7%152.7%目標達標率（2）進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%

=（26.58-8.3）/26.58×100%=68.77%68.77%進步率當前50頁，總共56頁。效果確認無形成果04項目改善前改善后活動成長正/負向總分平均總分平均解決問題能力212.3333.671.37↑責任心273353.89