急性壞死性腸炎病例討論

患者，25歲，男性，在甬打工未婚未育。因“反復腹瀉、嘔吐2天，加重伴發(fā)熱半天?！庇?015-11-02至我院急診。主訴當前1頁，總共46頁。

患者于2天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，每日4-5次，水樣便，量稍多，無鮮血及粘液混雜，有惡心嘔吐，非噴射性，吐出物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體及鮮血混雜，無頭痛頭暈，無意識不清，無四肢抽搐，患者至當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“腸炎”，予輸液等對癥治療，具體不詳。2天來患者上述癥狀仍有反復，無明顯緩解，今下午癥狀較前加重，嘔吐物中有咖啡色液體混雜，伴發(fā)熱，最高體溫39℃，無寒戰(zhàn)，無大汗淋漓，余癥狀同前，至寧波第七醫(yī)院就診，行腹部CT后考慮腸道感染，建議來我院進一步診治，遂至我院就診，急診擬"感染性休克"收住入院?，F(xiàn)病史當前2頁，總共46頁。既往體質(zhì)可，否認“肝炎史”，“結(jié)核史”、“傷寒史”等傳染病史，否認“心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、腦”等臟器重大疾病史。

個人史、婚育史、家族史無殊。既往史當前3頁，總共46頁。T

38.8℃，P

38.8次/分，R

43次/分，BP

81/49mmHg

意識尚清，精神軟，急性病容，雙側(cè)瞳孔等大等圓d=4mm，對光反射均靈敏，頸軟，無抵抗，胸廓無畸形，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，心音中，無病理性雜音，腹稍隆，腹肌稍緊，全腹壓痛反跳痛存在，移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩痛，四肢肌力V級別，肌張力正常，雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏征陰性。

入院查體當前4頁，總共46頁。輔助檢查外院檢查當前5頁，總共46頁。當前6頁，總共46頁。當前7頁，總共46頁。當前8頁，總共46頁。當前9頁，總共46頁。當前10頁，總共46頁。當前11頁，總共46頁。當前12頁，總共46頁。輔助檢查2015年11月02日本院CT：小腸梗阻，腸壁氣腫，腹腔游離積氣，腹盆腔積液，肝內(nèi)膽管積氣，腸系膜上靜脈內(nèi)氣體密度影，腸壞死考慮，請結(jié)合臨床并腸系膜血管CTA。本院急診檢查當前13頁，總共46頁。當前14頁，總共46頁。當前15頁，總共46頁。急診生化20項當前16頁，總共46頁。急診血常規(guī)當前17頁，總共46頁。急診凝血功能當前18頁，總共46頁。初診治療

入院診斷：感染性休克

腹腔感染

入院后予完善相關(guān)輔助檢，予“亞胺培南西司它丁針0.5g

ivgtt

q8h”抗感染治療，并予完善血培養(yǎng)等微生物學檢查；制酸護胃，護肝，補液擴容改善循環(huán)，血管活性藥物維持血壓等對癥支持治療。當前19頁，總共46頁。入院后化驗當前20頁，總共46頁。血常規(guī)+CRP：白細胞計數(shù)：7.5*10^9/L，中性粒細胞百分比：84.2%，血紅蛋白：147g/L，紅細胞壓積：0.46，血小板計數(shù)：121*10^9/L，超敏C-反應蛋白(hsCRP)：338.3mg/L。凝血功能+D二聚體：血漿凝血酶原時間：18.4S，凝血酶原國際比值：1.57，活化部分凝血活酶時間：63.6S，血漿纖維蛋白原測定：4.57g/L，D-D二聚體：4543μg/L。生化全套：總膽紅素：20.9μmol/L，白蛋白：27.7g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：241U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：428U/L，尿素氮：19.89mmol/L，肌酐：482.5μmol/L，鉀：5.03mmol/L，鈉：137.6mmol/L，總膽固醇：2.08mmol/L，甘油三脂：1.78mmol/L，葡萄糖：7.82mmol/L，肌酸激酶：2505U/L，肌酸激酶同工酶：21U/L，淀粉酶：143U/L。肌鈣蛋白Ⅰ：2.55ng/ml。降鈣素原：>200μg/L。B型鈉尿肽定量測定(BNP)：340.7ng/L。

當前21頁，總共46頁。討論腹腔感染的病因、鑒別診斷？1？下一步處理？2？當前22頁，總共46頁。疾病診斷急性Crohn病

無明顯季節(jié)性，腹痛及壓痛多在右下腹，X線表現(xiàn)病變在回腸及回腸末端，常呈節(jié)段性分布。便血少見，即使有便血，一般也較輕，休克亦少見。由于病變侵犯腸壁淋巴組織，因此易形成肉芽腫造成瘢痕狹窄、瘺管和右下腹包塊。當前23頁，總共46頁。

急性中毒性痢疾

腹痛常位于左下腹，有里急后重感，糞中膿多于血，糞細菌培養(yǎng)有痢疾桿菌生長。

絞窄性腸梗阻

先有腹痛而后出現(xiàn)腸型、發(fā)熱、腸鳴音亢進，有氣過水聲。X線立位平片見有高張力腸積氣的液平面及結(jié)腸無氣。當前24頁，總共46頁。腸系膜血管缺血性疾病

因腸系膜血管急性或慢性血循環(huán)障礙，導致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運性腸梗阻。當前25頁，總共46頁。腸系膜血管缺血性疾病動脈缺血-最常見腸系膜上動脈栓塞（60±%）其中常見為腸系膜上動脈血栓形成非閉塞性腸系膜缺血（20~30%）靜脈缺血-較少見腸系膜上靜脈血栓形成（5~10%）

當前26頁，總共46頁。直接征象—腸系膜血管內(nèi)血栓1、CT平掃：腸系膜血管內(nèi)的血栓CT值較正常血管密度為高，其密度約為50—57Hu，正常動靜脈血管CT值約為37Hu。2、CT增強/CTA：腸系膜血管內(nèi)的栓子呈充盈缺損表現(xiàn)。CTA可以顯示動脈期及門脈期，SMA內(nèi)的血栓可以長達3—10cm。當前27頁，總共46頁。CT平掃：SMV密度增高當前28頁，總共46頁。SMV充盈缺損當前29頁，總共46頁。間接征象1、腸腔擴張積液是腸缺血的常見征象，不是特征性征象。

2、腸壁增厚或變薄由于粘膜、粘膜下水腫或炎癥引起的腸壁增厚是腸缺血的最常見的征象。一般的標準是小腸壁超過3mm，結(jié)腸壁超過5mm。由于粘膜及漿膜層血管豐富，壁層血管較少，增強后粘膜及漿膜層呈高密度，而中間呈低密度，又謂之“靶征”當前30頁，總共46頁。腸腔擴張積液SMV栓塞當前31頁，總共46頁?！鞍姓鳌碑斍?2頁，總共46頁。3、腸壁的密度可以表現(xiàn)為低密度或高密度。其中腸壁水腫呈低密度；偶見腸壁內(nèi)高密度，是腸壁內(nèi)出血所致。4、腸系膜血管增粗呈“纜繩”狀，其邊緣毛糙，分布呈扇形改變，謂之“纜繩征”腸系膜充血水腫，呈片狀、扇狀的密度增高。當前33頁，總共46頁。小腸系膜呈纜繩狀增粗當前34頁，總共46頁。5、腸壁、腸系膜和門脈內(nèi)積氣：腸壁積氣和門靜脈積氣是急性腸壁缺血壞死少見的征象，但是該征象對急性腸缺血更具有特異性。也常伴有腹腔游離氣體。腸壁積氣通常有明顯的腸壁壞死。腸壁積氣表現(xiàn)為壁層內(nèi)呈弧形線狀或串珠狀的透亮影，少量積氣呈小氣泡樣，嚴重時胃壁、十二指腸及小腸壁內(nèi)都有積氣。當前35頁，總共46頁。門靜脈及其分支的積氣在肝內(nèi)顯示為枯枝狀類似肝內(nèi)膽管積氣的表現(xiàn)。當前36頁，總共46頁。概述急性出血性壞死性腸炎

(acutehemorrhagicnecrotizingenteritis，AHNE)一種危及生命的暴發(fā)性疾病。發(fā)病與腸道缺血、感染等因素有關(guān)，以春秋季節(jié)發(fā)病為多。病變主要累及小腸，呈節(jié)段性，但少數(shù)病例可有全部小腸及結(jié)腸受累。以出血、壞死為特征。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血。重癥可出現(xiàn)敗血癥和中毒性休克。當前37頁，總共46頁。與C型產(chǎn)氣莢膜桿菌（產(chǎn)生β毒素的Welchii桿菌）有關(guān)，β毒素可致腸道組織壞死，產(chǎn)生壞疽性腸炎一些飲食習慣或疾病可以使腸腔中胰蛋白酶含量或活性降低，對β毒素的破壞減少，機體易于發(fā)生急性壞死性小腸結(jié)腸炎病因當前38頁，總共46頁。腸壁小動脈內(nèi)纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死。部位----空腸及回腸多見。全胃腸道均可受累。節(jié)段性。粘膜腫脹、廣泛出血，被覆綠色假膜，與正常粘膜分界清楚病變腸壁明顯增厚、變硬，嚴重者可致腸潰瘍和腸穿孔。病理病理當前39頁，總共46頁。有以下情況應考慮本病急性腹痛、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、便血、腸梗阻等表現(xiàn),迅速出現(xiàn)全身中毒癥狀、休克和內(nèi)臟功能衰竭，不能用其他疾病解釋時;突發(fā)左上腹或右下腹為主的持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛;腹腔鏡：腸管充血、滲出、腸壁粗糙、壞死僵硬、粘連等;腹部X線：腸管積氣,有液平面,臥位盆腔呈月形暗影緊靠盆腔下緣(其他急腹癥均無此特征);腹腔穿刺為血性或膿性;常規(guī)肛診檢查,了解有無血便情況;必要時進行大便產(chǎn)氣莢膜桿菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素測定。診斷當前40頁，總共46頁。非手術(shù)療法為主，必要時手術(shù)治療。禁食，對癥。胃腸減壓。糾正水電解質(zhì)紊亂?？剐菘恕？股亍＜紫踹蚵?lián)合氨基糖苷類、三代頭孢類。腎上腺皮質(zhì)激素。抗毒血清：Welchii桿菌抗毒血清42-85kU，ivgtt

治療當前41頁，總共46頁。特征性影像學表現(xiàn)腸壁囊樣積氣癥門靜脈氣體當前42頁，總共46頁。

1、腸腔內(nèi)氣體通過受損黏膜進入黏膜下或漿膜下形成腸壁積氣。2、氣體通過腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈進入門脈系統(tǒng)形成門靜脈積氣。腸壁積氣