婦產(chǎn)科子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌腺病

婦產(chǎn)科子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌腺病第1頁/共48頁2概念第2頁/共48頁3基本概念：生理情況具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))被覆于子宮腔表面第3頁/共48頁4基本概念：病理情況具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮肌層子宮腺肌病出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜層及肌層以外的部位子宮內(nèi)膜異位癥第4頁/共48頁5子宮內(nèi)膜異位癥與

子宮腺肌病兩種不同的疾病共性均有異位子宮內(nèi)膜差異發(fā)病機(jī)制組織發(fā)生學(xué)臨床表現(xiàn)第5頁/共48頁6基本概念：子宮內(nèi)膜異位癥育齡婦女最常見的疾病之一。1860年，德國(guó)病理學(xué)家VonRokitansky首先描述。臨床表現(xiàn)多樣。組織學(xué)上良性，但有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為。可引起廣泛、嚴(yán)重粘連。其生長(zhǎng)高度依賴雌激素。第6頁/共48頁7概述第7頁/共48頁8流行病學(xué)婦科常見病(發(fā)病率10％-15％)。育齡婦女多見(其中25-45歲占76％)。青少年及使用激素替代治療的絕經(jīng)后婦女亦有發(fā)生。盆腔疼痛及不育者，發(fā)病率為20％-90％。無癥狀者，發(fā)病率為3％-43％。第8頁/共48頁9好發(fā)因素少育晚育月經(jīng)周期短(≤27天)經(jīng)期長(zhǎng)(≥7天)第9頁/共48頁10發(fā)病機(jī)理第10頁/共48頁11發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明主要有三種學(xué)說子宮內(nèi)膜異位種植學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說第11頁/共48頁12發(fā)病機(jī)理：子宮內(nèi)膜異位種植學(xué)說1921年，Sampson首先提出，目前最為公認(rèn)。種植途徑：經(jīng)血逆流(Sampson，1921)淋巴播散(Halban，1925提出/Javert，1945證實(shí))靜脈播散(Sampson，1925提出/Javert，1952證實(shí))醫(yī)源性種植第12頁/共48頁13發(fā)病機(jī)理：體腔上皮化生學(xué)說19世紀(jì)，病理學(xué)家RobertMeyer提出。主要依據(jù)為發(fā)病部位的同源性(體腔上皮分化)。在各種刺激下轉(zhuǎn)化為內(nèi)膜組織。過去一直缺乏臨床及實(shí)驗(yàn)依據(jù)。近來基因誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)成功。第13頁/共48頁14發(fā)病機(jī)理：誘導(dǎo)學(xué)說1955年，Levander和Normann提出。體腔上皮化生學(xué)說的延伸。未確定的內(nèi)源性生化因子誘導(dǎo)。未分化的腹膜細(xì)胞發(fā)展成內(nèi)膜組織。第14頁/共48頁15發(fā)病機(jī)理：形成內(nèi)異癥的影響因素遺傳因素患者I級(jí)親屬，風(fēng)險(xiǎn)增加6-9倍。患者女兒，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為7.2倍。單卵雙胎，共患率75％。第15頁/共48頁16發(fā)病機(jī)理：形成內(nèi)異癥的影響因素免疫因素免疫缺陷免疫耐受炎癥亞臨床腹膜炎第16頁/共48頁17病理第17頁/共48頁18病理80％累及一側(cè)卵巢，50％累及雙側(cè)卵巢。異位子宮內(nèi)膜依激素的變化，周期性出血。病灶周圍纖維組織增生，粘連。最后形成瘢痕或囊腫。第18頁/共48頁19病理：常見盆腔內(nèi)異癥分類卵巢子宮內(nèi)膜異位癥微小病變型：表淺微小病灶典型病變型：囊腫型腹膜子宮內(nèi)膜異位癥色素沉著型：典型的紫藍(lán)色或褐色異位結(jié)節(jié)。無色素沉著型：早期病變。第19頁/共48頁20(--D’HoogheTM,HillIIIJA.Endometriosis.In:BerekJSed.Berek&Novak’sGynecology,14thed.Philadelphia,PA:LippincottWillianms&Wilkins,2007:1150.)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥：微小病變型第20頁/共48頁21(——林金芳主編.婦科內(nèi)窺鏡圖譜.北京，人民衛(wèi)生出版社.2003年11月第1版.第118頁.)第21頁/共48頁22(——林金芳主編.婦科內(nèi)窺鏡圖譜.北京，人民衛(wèi)生出版社.2003年11月第1版.第73頁.)第22頁/共48頁23(--D’HoogheTM,HillIIIJA.Endometriosis.In:BerekJSed.Berek&Novak’sGynecology,14thed.Philadelphia,PA:LippincottWillianms&Wilkins,2007:1149.)第23頁/共48頁24(--D’HoogheTM,HillIIIJA.Endometriosis.In:BerekJSed.Berek&Novak’sGynecology,14thed.Philadelphia,PA:LippincottWillianms&Wilkins,2007:1149.)第24頁/共48頁25病理：鏡檢典型表現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織(腺體+間質(zhì))纖維素及紅細(xì)胞含鐵血黃素(異位內(nèi)膜反復(fù)出血可破壞典型表現(xiàn))第25頁/共48頁26臨床表現(xiàn)第26頁/共48頁27臨床表現(xiàn)：癥狀疼痛痛經(jīng)及慢性盆腔痛性交痛急腹痛月經(jīng)異常不孕其它癥狀第27頁/共48頁28臨床表現(xiàn)：痛經(jīng)及慢性盆腔痛繼發(fā)性，進(jìn)行性加重。首日最劇。持續(xù)整個(gè)經(jīng)期。下腹深部和腰骶部痛。疼痛可向會(huì)陰、肛門、大腿放射?？捎兄蹦c刺激癥。第28頁/共48頁29臨床表現(xiàn)：性交痛發(fā)生率30％。深部痛。見于子宮直腸陷凹有病灶及子宮后傾固定者。月經(jīng)來潮前更顯著。性交時(shí)碰撞及子宮收縮、提升造成。第29頁/共48頁30臨床表現(xiàn)：急腹痛病灶出血囊腫內(nèi)壓力增加微小破裂大破裂：突發(fā)劇烈腹痛，惡心，嘔吐，肛門墜脹。破裂多發(fā)生于月經(jīng)前后或經(jīng)期，多有性生活或下腹擠壓、碰撞史。第30頁/共48頁31臨床表現(xiàn)：月經(jīng)異常原因：病變破壞卵巢或合并其它疾病發(fā)生率15％-30％經(jīng)量增多經(jīng)期延長(zhǎng)經(jīng)前點(diǎn)滴出血第31頁/共48頁32臨床表現(xiàn)：不孕盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常盆腹腔內(nèi)微環(huán)境改變免疫功能異常卵巢功能異常(排卵障礙率17％-27％/LUFs)自然流產(chǎn)率增加(40％)第32頁/共48頁33臨床表現(xiàn)：其它癥狀盆腔外內(nèi)異癥腫塊經(jīng)期出血、腫大、疼痛。腸道內(nèi)異癥腹痛，腹瀉，便秘。周期性便血。嚴(yán)重者腸梗阻。第33頁/共48頁34臨床表現(xiàn)：其它癥狀泌尿道內(nèi)異癥經(jīng)期尿痛，尿頻。一側(cè)腰酸，血尿。呼吸道內(nèi)異癥經(jīng)期咯血?dú)庑仄渌鼉?nèi)異癥經(jīng)期相應(yīng)表現(xiàn)。第34頁/共48頁35臨床表現(xiàn)：體征子宮后傾固定。觸痛性結(jié)節(jié)(直腸子宮陷凹/宮骶韌帶/子宮后壁下段)。相應(yīng)腫塊，邊界清楚，張力高，較固定。位置淺表者可見局部隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)。囊腫破裂者，出現(xiàn)腹膜刺激癥。第35頁/共48頁36診斷第36頁/共48頁37診斷病史婦科檢查輔助檢查腹腔鏡檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第37頁/共48頁38診斷：病史月經(jīng)史。孕產(chǎn)史。家族史。手術(shù)史。痛經(jīng)與月經(jīng)、婦科手術(shù)操作的關(guān)系。第38頁/共48頁39診斷：婦科檢查雙合診及三合診。了解子宮、盆塊及觸痛性結(jié)節(jié)的情況。第39頁/共48頁40診斷：影像學(xué)檢查B超檢查(經(jīng)陰道/腹部/肛門)敏感性97％，特異性96％?？闪私獠≡钗恢?、大小、內(nèi)容物、血供等情況。影像特點(diǎn)：囊腫為圓形或橢圓形，單房或多房，界限清楚，囊壁較厚，囊內(nèi)有細(xì)小密集光點(diǎn)。第40頁/共48頁41診斷：影像學(xué)檢查CT或MRI檢查診斷價(jià)值與B超相當(dāng)。價(jià)格較貴。專科醫(yī)院很少采用。第41頁/共48頁42診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查Ca125值測(cè)定中、重度患者可輕度升高。特異性和敏感性均局限。不能單獨(dú)用作診斷或鑒別診斷?？捎糜谥委熜Ч碾S訪。第42頁/共48頁43診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查抗子宮內(nèi)膜抗體正常婦女血清中多為陰性。內(nèi)異癥患者60％以上陽性。陽性者說明有異位內(nèi)膜活動(dòng)。臨床未普及使用。第43頁/共48頁44診斷：腹腔鏡檢查國(guó)際公認(rèn)的內(nèi)異癥最佳診斷方法。直視下見上述典型病灶，即可初步明確診斷。應(yīng)有病理證實(shí)?？赏瑫r(shí)開展治療。第44頁/共48頁45臨床分期第45頁/共48頁46臨床分期多采用美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(AmericanSocietyforReproductiveMedicine,前美國(guó)生殖協(xié)會(huì))的子宮內(nèi)膜異位癥修改分期表。用于評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及選擇治療方案。但不能反映痛經(jīng)及生育力情況。第46頁