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文檔簡介

學習目標掌握甲減、甲亢病人的護理評估、用藥觀察。理解甲狀腺毒癥、甲亢、GD病的關(guān)系。正確識別黏液性昏迷、甲亢危象,配合搶救。理解同情病人,主動關(guān)心體貼病人。重點、難點重點甲亢危象的誘因、護理評估及護理措施。難點甲亢病人的病情觀察甲狀腺激素的作用生長發(fā)育代謝、體溫神經(jīng)系統(tǒng)心血管肌肉生殖甲狀腺激素=甲狀腺素?THT4甲狀腺激素的調(diào)節(jié)案例導入女,32歲,頭暈,心前區(qū)不適5小時,15年前即發(fā)現(xiàn)心率緩慢,偶有心前區(qū)不適,未系統(tǒng)診治體查:T36.3℃,P40次/分,BP105/65mmHg,雙肺呼吸音清,心率40次/分,心律不齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,雙下肢無水腫輔助檢查:心電圖:竇性心動過緩伴律不齊血常規(guī)、血生化、心肌酶譜均正常甲功:TT30.83nmol/L(1.1~3.0),TT452.17nmol/L(65~155),TSH1.53mlU/L(0~10)工作任務(wù)1.可能是什么疾???2.應(yīng)如何護理?甲狀腺功能減退癥簡稱甲減,是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種全身性低代謝綜合征。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥概念(一)根據(jù)病變部位分類1.原發(fā)性甲減(甲狀腺本身病變):甲狀腺手術(shù),甲狀腺自身免疫性疾病;2.中樞性甲減(下丘腦和垂體病變):TSH或TRH分泌減少所致;產(chǎn)后大出血、垂體外照料射;3.甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥分類(二)根據(jù)病因分類1.藥物性甲減2.甲狀腺破壞:手術(shù)治療后、放射131I治療后3.自身免疫性4.碘過量5.垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥分類(三)根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類1.臨床甲減2.亞臨床甲減:T3、T4在正常范圍內(nèi),只有TSH升高內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥分類(四)根據(jù)年齡分類1.呆小?。ㄓ址Q克汀?。浩鸩∮谔夯蛐律鷥赫?有智力障礙2.幼年型甲減:起病于兒童者,有智力障礙3.成年型甲減:起病于成年期內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥分類臨床表現(xiàn)多見于中年女性,起病隱匿,病程較長,缺乏特異癥狀和體征主要表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理評估身體狀況畏寒、少汗、體溫偏低;反應(yīng)遲鈍,腱反射減弱;肌肉松弛無力,少言懶動,動作緩慢;食欲減退而體重增加,腹脹,便秘;貧血、心動過緩;女性月經(jīng)紊亂,不孕粘液性水腫:表情淡漠,面色蒼白,眼瞼和頰部水腫,全身皮膚干燥,粗糙,毛發(fā)稀疏,眉毛外1/3脫落嚴重者:黏液性水腫昏迷甲減幾乎可影響到所有主要器官黏液性水腫昏迷由于嚴重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進一步惡化所致,多見于老年長期未獲治者,通常由并發(fā)疾病所誘發(fā),預后差,死亡率高。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理評估身體狀況五低:低反應(yīng)、低體溫、低通氣功能、低心率、低血壓昏迷、嗜睡,有如處于冬眠狀態(tài)輔助檢查內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理評估身體狀況1.TT4↓、FT4↓、TT3↓、FT3↓2.血清促甲狀腺激素(TSH)(1)亞臨床甲減:僅有TSH↑(2)鑒別原發(fā)性(TSH↑)與中樞性甲減(TSH↓)3.TRH興奮試驗原發(fā)性甲減TRH的刺激反應(yīng)增強;繼發(fā)性甲減,如病變在垂體則無反應(yīng),病變在下丘腦時呈延遲現(xiàn)象4.TPOAb、TgAb診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標主要是甲狀腺激素替代治療,以使甲狀腺功能維持正常,一般需要終身替代。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理評估治療要點1.替代治療無論何種甲減,均需TH替代,永久性者需終身服用。目前應(yīng)用較多的TH,一般首選左甲狀腺素(L-T4),替代宜從小量開始,每2~3個月增加劑量一次,直至達到最好效果,用藥期間宜檢測甲狀腺功能,以血TSH穩(wěn)定在正常范圍為佳。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理評估治療要點左甲狀腺素過量容易誘發(fā)和加重冠心病,引起骨質(zhì)疏松2.黏液性水腫昏迷的治療去除或治療誘因:感染占35%立即補充甲狀腺激素。保暖,保持呼吸道通暢、給氧。補充糖皮質(zhì)激素:氫化可的松200~300mg靜脈滴注,同時補液,10~50%葡萄糖生理鹽水(500~1000)mL/d。對癥治療:呼吸衰竭、低血壓和貧血的處理禁用鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理評估治療要點3.對癥治療有貧血者補充鐵劑、維生素B12、葉酸等。胃酸低者補充稀鹽酸,并與TH合用,才能取得療效。但是,鐵劑不能與左甲狀腺素同服。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理評估治療要點由于甲狀腺激素分泌減少,病人擔心疾病的預后,常出現(xiàn)消極悲觀、抑郁的心理,精神情緒改變導致反應(yīng)遲鈍、冷漠而出現(xiàn)社交障礙。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理評估心理—社會狀況1.便秘與代謝率降低及體力活動減少引起腸蠕動減慢有關(guān)。2.體溫過低與機體基礎(chǔ)代謝率降低有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險與黏液性水腫有關(guān)。4.社交障礙與精神情緒改變造成反應(yīng)遲鈍、冷漠有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥黏液性水腫昏迷。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥主要護理診斷/問題2.飲食護理細嚼慢咽、少量多餐,食物注意色、香、味,增加食欲。1.環(huán)境安排:調(diào)節(jié)室溫在22°C~23°C之間。3.保持大便通暢。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理措施一般護理4.保護皮膚皮膚干燥、粗糙時,可局部涂抹乳液和潤膚油以保護皮膚;洗澡時避免使用肥皂;防止壓瘡。1.觀察生命體征的變化,每日記錄病人的體重。2.觀察大便的次數(shù)、性質(zhì)、量的改變,觀察有無腹脹、腹痛等麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。3.注意黏液性水腫變化,每日觀察皮膚彈性與水腫情況,及服藥后改善情況。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理措施病情觀察1.指導病人按時服藥,觀察藥物的療效及服用過量的癥狀,如出現(xiàn)多食消瘦、脈搏>100次/分、發(fā)熱、大汗、情緒激動等情況時,提示用藥過量,應(yīng)及時報告醫(yī)生。2.替代治療最佳的效果為血TSH保持在正常范圍內(nèi)。長期替代者,治療初期,每隔4~6周測甲狀腺功能,治療達標后,應(yīng)每6~12個月檢測1次。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理措施用藥護理黏液性水腫昏迷的護理避免誘因,注意保暖、監(jiān)測病情、保持呼吸道通暢,合理吸氧,備好氣管插管或氣管切開設(shè)備。建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給予急救藥物。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理措施1.建立良好的護患關(guān)系安排安靜及安全的環(huán)境。2.以真摯、誠懇的態(tài)度與病人溝通,關(guān)心病人。3.鼓勵病人表達自己的想法,鼓勵病人家屬及親友與病人溝通。鼓勵病人做簡單的家務(wù)。4.制訂活動計劃,由簡單活動開始,逐漸增加活動量或復雜的活動。鼓勵病人多參與社交活動以降低社交障礙的危機。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理措施心理護理1.疾病知識指導告知病人發(fā)病原因及注意事項。2.休息指導注意休息的環(huán)境要安靜、舒適、溫濕度適宜,注意保暖,避免著涼。3.飲食指導注意營養(yǎng)的補充,養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習慣,增加粗纖維食物的攝入,預防便秘。4.用藥指導對需終身替代治療者,向其解釋終身服藥的重要性和必要性,不可隨意停藥或增減劑量,否則可能導致心血管疾病。指導自我監(jiān)測。5.定期復診使病人學會病情的自我觀察,若出現(xiàn)低血壓、心動過緩、體溫過低(體溫<35℃)等,應(yīng)立即就診。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能減退癥護理措施健康指導課程小結(jié)甲減是常見疾病臨床表現(xiàn)多樣,特異性差TSH、FT4確診早期及時的診斷有助于規(guī)范治療。案例病人,男,39歲。自訴怕熱、多汗、多食消瘦、易激惹、失眠,醫(yī)生診斷為“甲亢”,經(jīng)過一段時間治療后,病情好轉(zhuǎn),未經(jīng)醫(yī)生同意自行停藥,半年后上述癥狀又出現(xiàn)。護理體檢:甲亢面容,雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)軟,可聞及雜音,心率增快。初步診斷:甲狀腺功能亢進。導入情景內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理工作任務(wù)1.病人存在的主要護理診斷有哪些?2.應(yīng)采取的護理措施有哪些?3.主要的健康指導內(nèi)容有哪些?內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢):是指由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?,從而分泌甲狀腺激素(TH)過多所致的臨床綜合征。其特征有甲狀腺腫大、眼征、基礎(chǔ)代謝增加和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失常。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥概念內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理互動甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進癥Graves病三者什么關(guān)系?甲狀腺毒癥:任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多(不論來源),包括甲狀腺功能亢進和非甲狀腺功能亢進兩種類型甲狀腺功能亢進:甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進癥包函甲狀腺毒癥的常見原因甲狀腺功能亢進原因非甲狀腺功能亢進原因彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves?。┳畛R妬喖毙约谞钕傺锥嘟Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫無癥狀性甲狀腺炎甲狀腺自主高功能腺瘤橋本甲狀腺炎濾泡狀甲狀腺癌產(chǎn)后甲狀腺炎碘甲亢外源甲狀腺激素替代新生兒甲亢異位甲狀腺激素如卵巢甲狀腺腫等垂體TSH腺瘤甲狀腺毒癥=甲亢=Graves病Graves病(簡稱GD)又稱毒性彌漫性甲狀腺腫,是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。好發(fā)于20~50歲女性,男:女=1:4~6。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥Graves病內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理GD病因與發(fā)病機制病因和發(fā)病機制未完全闡明自身免疫(TRAb)遺傳因素有明顯的遺傳傾向環(huán)境因素:感染、性激素、應(yīng)激等內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理評估身體狀況GD臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫眼征特殊表現(xiàn)及類型甲亢危象甲狀腺毒性心臟病淡漠型甲狀腺功能亢進征脛前黏液性水腫其他1.甲狀腺毒性癥狀①高代謝綜合征:交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速怕熱多汗、疲乏無力、皮膚濕暖、低熱、多食消瘦等②精神、神經(jīng)系統(tǒng)多言好動,緊張焦慮,神經(jīng)過敏,脾氣暴躁,注意力不集中,手、眼瞼、舌震顫,腱反射亢進。甲狀腺功能亢進癥護理評估身體狀況③心血管系統(tǒng)心動過速(靜息狀態(tài)仍快)、收縮壓增高、舒張壓降低,脈壓增大,可出現(xiàn)周圍血管征。合并甲亢性心臟病時,有心律失常、心臟增大和心力衰竭。心律失常以心房顫動多見。④消化系統(tǒng)易饑多食而體重減輕,消化不良,稀便,消瘦甚至惡液質(zhì)。重者肝大及肝功能異常。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理評估身體狀況⑤肌肉骨骼甲亢性周期性麻痹:多見于男性,主要累及下肢,發(fā)作時血鉀降低甲亢性肌病。骨質(zhì)疏松、指端粗厚、杵狀指。⑥其他月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng),男性陽痿、乳腺發(fā)育,可影響生育。周圍血白細胞及時偏低,淋巴細胞比例增加,單核細胞增多。2.甲狀腺腫:呈彌漫性、對稱性腫大、質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動。甲狀腺上下級可聞及血管雜音和捫及震顫。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理評估身體狀況癥狀:主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大引起的壓迫癥狀。3.眼征單純性突眼和浸潤性突眼內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理評估身體狀況(1)單純性突眼(良性突眼)突眼度<18mm,瞬目減少;向下看,上眼瞼不能隨眼球下落;向上看,前額皮膚不能皺起;看近物,眼球輻湊不良。突眼計測量甲狀腺功能亢進癥護理評估身體狀況(2)浸潤性突眼(惡性突眼)占5%與眶后組織自身免疫炎癥有關(guān)眼球高度突出(大于18mm)活動受限,不對稱眼部不適癥狀明顯:眼瞼腫脹不能閉合,嚴重者眼球固定,畏光流淚、復視、斜視、眼部脹痛刺痛視力下降,視野縮小角膜外露、潰瘍或全眼球炎—失明GD的各種眼征4.特殊臨床表現(xiàn)及類型①甲狀腺危象:誘因:感染、手術(shù)、131I治療,口服過量甲狀腺素、嚴重精神創(chuàng)傷及嚴重軀體疾病表現(xiàn):原有甲亢癥狀加重,高熱(>39℃),大汗,脈快(140~240次/分);惡心嘔吐,腹瀉,煩躁不安,譫妄,嗜睡或昏迷。②甲狀腺功能亢進性心臟?。憾啾憩F(xiàn)為房顫和心力衰竭。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理評估身體狀況③淡漠型甲狀腺功能亢進癥:多見于老年病人。起病隱襲,主要表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、乏力、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、腹瀉、畏食,可伴有心房顫動等。④脛前黏液性水腫:多見于脛骨前下l/3部位。早期皮膚增厚、變粗,后期皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣。⑤其他:如妊娠期甲亢、T3型甲亢、亞臨床型甲亢、Graves眼病等。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理評估身體狀況1.血清甲狀腺激素測定(1)FT3、FT4均升高(是診斷甲亢的首選指標)(2)促甲狀腺激素(TSH)減少(是反映甲狀腺功能的最敏感指標)2.甲狀腺自身抗體測定:促甲狀腺激素受體抗體(+)用于判斷疾病活動與復發(fā),也作為治療后停藥的重要指標。3.基礎(chǔ)代謝率(BMR)測定脈率十脈壓-1114.影象學超聲、CT、MRI等內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理評估輔助檢查1.抗甲狀腺藥物治療基礎(chǔ)治療2.放射131I治療3.手術(shù)治療內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理評估治療要點1.抗甲狀腺藥物治療(ATD)ATD是通過抑制甲狀腺合成甲狀腺激素而達到治療目的。常用藥物分為硫脲類和咪唑類兩類。2.放射碘(RAI)治療131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線,破壞甲狀腺組織細胞,減少TH的分泌。3.術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物充分控制癥狀,T3、T4正常,術(shù)前2周加服復方碘溶液,以減少術(shù)中出血。4.甲狀腺危象的治療避免和去除誘因,積極治療甲亢是預防甲狀腺危象發(fā)生的關(guān)鍵,尤其要注意積極防治感染和做好充分的術(shù)前準備工作。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理評估治療要點1.抗甲狀腺藥:抑制T3、T4合成硫脲類:甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑類:他巴唑、甲亢平2.放射碘治療:如放射性131I等3.手術(shù)治療:甲狀腺次全切除術(shù)4.輔助用藥:β受體阻滯劑等。又稱PTU,阻止T4轉(zhuǎn)T3,甲狀腺危象首選破壞甲狀腺甲狀腺功能亢進癥護理評估治療要點優(yōu)點缺點藥物ATD可能永久緩解不造成永久性甲減費用低妊娠期和哺乳期可行復發(fā)率高定期檢查和隨訪藥物副作用131I危險物質(zhì)安全使用簡單有效可多次進行總費用低甲減-長期服藥放射性甲狀腺炎手術(shù)快速有效損傷周圍組織永久性甲減術(shù)者經(jīng)驗甲狀腺功能亢進癥護理評估治療要點三種方法優(yōu)缺點的比較由于情緒不穩(wěn)定及對疾病不了解,可出現(xiàn)不配合治療及護理。易出現(xiàn)緊張、焦慮、多疑等心理變化,受到不良刺激后更明顯,易與家人或同事發(fā)生爭執(zhí),導致人際關(guān)系緊張。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理評估心理—社會狀況1.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與代謝率增高、消化吸收障礙有關(guān)。2.活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病肌無力等因素有關(guān)。3.有組織完整性受損的危險與浸潤性突眼有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥甲狀腺危象。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥主要護理診斷/問題2.飲食護理慎用卷心菜、甘藍等易引起甲狀腺腫的食物;避免食用含碘豐富的食物,如海帶、海藻類、海蜇皮等海產(chǎn)品;避免增加腸蠕動的高纖維素食物;禁用刺激性的食物及飲料,如濃茶、咖啡等以免引起病人精神興奮每日飲水量2000~3000ml1.環(huán)境和休息涼爽18~20℃內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理措施一般護理3.皮膚護理及時更換汗?jié)褚路?.觀察HR、BP和BMR變化以評估甲亢嚴重程度。2.觀察體重、情緒及癥狀的發(fā)展變化,了解治療反應(yīng),脈搏減慢、體重增加是治療有效的標志。3.監(jiān)測激素水平。4.觀察甲狀腺危象早期表現(xiàn)。如出現(xiàn)高熱、心動過速、大汗淋漓、腹瀉、嘔吐等,及時報告醫(yī)師,配合搶救。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理措施病情觀察1.外出佩戴有色眼鏡,復視者戴單側(cè)眼罩。2.睡前涂抗生素眼膏,眼瞼不能閉合者用無菌生理鹽水紗布或眼罩覆蓋雙眼。3.限制食鹽攝入,高枕臥位,使眶內(nèi)液回流減少,減輕球后組織水腫。4.指導病人在眼睛有異物感、脹痛或流淚時,勿用手直接揉眼睛。5.定期眼科檢查。檢查突眼的嚴重度和活動度,遵醫(yī)囑用藥,防治角膜潰瘍。內(nèi)分泌與代謝性疾病?甲狀腺疾病病人的護理甲狀腺功能亢進癥護理措施眼部護理抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物開始發(fā)揮作用多在4周以上,故需向病人說明

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