上消化道大出血病人的護(hù)理

內(nèi)容提要護(hù)理措施護(hù)理評估概念常見護(hù)理診斷/問題學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉上消化出血的輔助檢查、治療要點(diǎn)掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施學(xué)會應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ι舷莱鲅牟∪藢?shí)施整體護(hù)理具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人的職業(yè)素養(yǎng)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神了解上消化出血的病因及發(fā)病機(jī)制概述概念上消化道出血是指十二指腸懸韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，稱為上消化道大量出血。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑便，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭，甚至引起失血性休克而危及生命，是常見急癥。

上消化道大出血病人的護(hù)理護(hù)理評估健康史消化性潰瘍（最常見）上消化道疾病食管疾病和損傷（食管炎、食管癌等）；胃十二指腸疾病和損傷（消化性潰瘍、胃炎等）；空腸疾?。漳c克羅恩病等）。門靜脈高壓引起食管-胃底部靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。上消化道臨近器官或組織的疾病（膽道疾病、胰腺疾病等）全身性疾?。ㄑ翰　⒀苄约膊?、風(fēng)濕性疾病等）評估病人有無消化性潰瘍、肝硬化、胃癌、膽道、胰腺疾病等病史；有無消化道手術(shù)史；有無服用激素、非甾體消炎藥物等，有無進(jìn)食絀、硬或刺激性事物、酗酒、精神緊張等；有無發(fā)生重大創(chuàng)傷、腦血管意外、嚴(yán)重心衰、休克等病史；既往有無出血及診治情況。上消化道大出血病人的護(hù)理護(hù)理評估臨床表現(xiàn)嘔血黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥特征性上消化道大出血病人的護(hù)理護(hù)理評估臨床表現(xiàn)嘔血與黑便特征性表現(xiàn)。上消化道出血均有黑便，幽門以上部位出血常伴嘔血，幽門以下，出血量大，速度快，反流入胃也可嘔血。一般為棕褐色或咖啡色（鐵和胃酸作用呈正鐵血紅素）。典型黑便為柏油樣便（鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合形成硫化鐵）。出血量大，速度快，也可呈紫紅色或鮮紅色血便。失血性周圍循環(huán)衰竭出血引起循環(huán)血容量減少所致?？沙霈F(xiàn)頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗及便后站立暈厥等組織缺血表現(xiàn)。休克早期表現(xiàn)：脈搏細(xì)速，脈壓減小，血壓因代償可正?；蛞粫r(shí)性偏高，應(yīng)注意血壓波動，予以搶救。休克表現(xiàn)：面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼吸急促，皮膚濕冷，呈灰白或紫灰花斑，體表靜脈塌陷，精神萎靡，煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍，意識模糊，收縮壓80mmHg以下，脈壓25-30mmHg，心率120次/分以上，尿量減少甚至無尿。上消化道大出血病人的護(hù)理護(hù)理評估臨床表現(xiàn)貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)等因素。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，出血停止后，逐漸恢復(fù)正常。發(fā)熱多數(shù)病人24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3-5d降至正常。氮質(zhì)血癥大出血后，血液中蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物在腸道被大量吸收，同時(shí)周圍循環(huán)衰竭，腎血流量減少，尿少，引起尿素氮升高。造成腸原性氮質(zhì)血癥，易導(dǎo)致肝硬化病人出現(xiàn)肝性腦病。輔助檢查血常規(guī)出血3-4h后，紅細(xì)胞，血紅蛋白下降，白細(xì)胞升高。大便隱血試驗(yàn)陽性胃鏡檢查病因診斷的首選，出血24-48h內(nèi)可緊急胃鏡檢查。鋇餐檢查急性期不宜做，使用于有胃鏡檢查禁忌癥者。上消化道大出血病人的護(hù)理心理-社會狀況煩躁、緊張、焦慮、恐懼，無助，甚至感到死亡威脅，救治心情迫切等。護(hù)理評估治療要點(diǎn)病情急，變化快，嚴(yán)重者危及生命，積極搶救。迅速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，防治失血性休克，同時(shí)積極治療病因，必要時(shí)手術(shù)治療。常見護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥：失血性休克恐懼與上消化道大出血危及生命有關(guān)知識缺乏：缺乏預(yù)防上消化出血的知識規(guī)范化操作技能大賽護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：失血性休克休息與體位入住重癥監(jiān)護(hù)病房或搶救室。絕對臥床休息，休克時(shí)取仰臥中凹位；嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。煩躁者遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，肝病者禁用嗎啡、巴比妥類藥物。通暢呼吸道保持呼吸道通暢，吸氧，保暖，備好吸引器、氣管切開包等搶救設(shè)備。飲食大出血伴嘔吐者，禁食，食道-胃底靜脈曲張少量出血時(shí)也應(yīng)禁食，出血停止后仍需禁食1-2d。胃潰瘍少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼飲食，中和胃酸，促進(jìn)止血。出血停止后，改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，逐漸過渡到正常飲食。上消化道大出血病人的護(hù)理規(guī)范化操作技能大賽護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：失血性休克遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量立即建立靜脈通道，查血型配血。補(bǔ)液（平衡鹽或糖鹽水、右旋糖酐或其它血漿代用品）。輸血（改善急性失血休克的關(guān)鍵，盡早輸入濃縮紅細(xì)胞或全血）。輸血指征：收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓降低幅度＞30mmHg。心率＞120次/分。血紅蛋白＜70g/L或血細(xì)胞比容＜25%。注意事項(xiàng)：速度和量；肝硬化病人輸新鮮血（庫存血含氮高，易誘發(fā)肝性腦病）；補(bǔ)充血容量有效指標(biāo)：收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分，中心靜脈壓5-12cmH2O，尿量＞30ml/h。輸血量以使血紅蛋白達(dá)到70g/L左右為宜。上消化道大出血病人的護(hù)理規(guī)范化操作技能大賽護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：失血性休克遵醫(yī)囑配合止血⊙食管-胃底靜脈曲張出血藥物止血：降低門脈壓止血。生長抑素及其類似物止血。血管升壓素止血。該藥可致腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛等副作用，同時(shí)服用硝酸甘油可減輕并有協(xié)同減低門脈壓作用。氣囊壓迫止血：藥物止血效果不佳時(shí)暫時(shí)使用。內(nèi)鏡直視下止血：食管-胃底靜脈曲張出血的重要手段，還能防止早期再出血。介入止血：大出血和估計(jì)內(nèi)鏡止血成功率低病人，72小時(shí)內(nèi)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)。上消化道大出血病人的護(hù)理

食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)上消化道大出血病人的護(hù)理規(guī)范化操作技能大賽護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：失血性休克遵醫(yī)囑配合止血⊙非靜脈曲張出血以消化性潰瘍出血最常見。抑制胃酸分泌藥物：常用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑靜脈給藥。內(nèi)鏡直視下止血：有活動性出血或暴露血管的潰瘍。介入止血：內(nèi)鏡止血不成功時(shí)，在選擇性腸系膜血管造影下找到出血灶，行血管栓塞治療。手術(shù)：以上方法無效時(shí)，及時(shí)手術(shù)。上消化道大出血病人的護(hù)理規(guī)范化操作技能大賽護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：失血性休克病情監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)注意有無休克早期表現(xiàn)。觀察嘔血、糞便情況及伴隨癥狀、有無肝性腦病先兆等并發(fā)癥。定期復(fù)查紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、血紅細(xì)胞蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)等變化情況。出血量估計(jì)：糞便隱血陽性（＞5-10ml）；黑便（50-100ml）；嘔血（胃內(nèi)積血250-300ml）；頭暈、心悸、乏力（超過400-500ml）；周圍循環(huán)衰竭（超過1000ml）?；顒有猿鲅蛟俪鲅悍磸?fù)嘔血；黑便次數(shù)增多；補(bǔ)足液體休克表現(xiàn)不能糾正；尿量和正常但尿素氮仍高；血紅蛋白、血細(xì)胞比容持續(xù)下降；門脈高壓者脾不恢復(fù)腫大。出血停止依據(jù)：大便次數(shù)少，補(bǔ)液不多生命體征平穩(wěn)。上消化道大出血病人的護(hù)理規(guī)范化操作技能大賽健康教育針對原發(fā)病的指導(dǎo)解釋上消化道出血的病