上腔靜脈人造血管置換術(shù)

上腔靜脈人造血管置換術(shù)第1頁(yè)/共48頁(yè)上腔靜脈阻塞綜合征(superiorvenacavasyndrome,SVCS)

是由于各種病因引起的完全性或不完全性上腔靜脈阻塞，導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻，出現(xiàn)上肢、頸和顏面部發(fā)紺、水腫，以及上半身表淺靜脈曲張的一組臨床綜合征。造成SVCS的病因可分為3類：

1.惡性病變：是SVCS的主要原因，其中肺癌占首位。

2.良性病變

3.醫(yī)源性因素

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肺癌合并上腔靜脈阻塞綜合癥，臨床上并不少見(jiàn)。肺癌一旦出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合癥，預(yù)后極差，絕大多數(shù)患者在3個(gè)月內(nèi)死亡。常規(guī)地放、化療效果差，外科旁路手術(shù)或經(jīng)皮穿刺放置血管內(nèi)支架，雖能暫時(shí)緩解上腔靜脈梗阻，但患者多在短期內(nèi)因上腔靜脈梗阻加重或肺癌轉(zhuǎn)移死亡。

牛牛文庫(kù)文檔分享第3頁(yè)/共48頁(yè)★上腔靜脈上接左右無(wú)名靜脈，下匯入右心房，全長(zhǎng)約7-8cm;奇靜脈是上腔靜脈最大的屬支，向上進(jìn)入上腔靜脈中段?！锷锨混o脈與下腔靜脈之間有4條主要的側(cè)枝循環(huán)：奇靜脈/半奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、椎靜脈和胸腹壁淺靜脈正常上腔靜脈解剖

牛牛文庫(kù)文檔分享第4頁(yè)/共48頁(yè)正常上腔靜脈解剖

牛牛文庫(kù)文檔分享第5頁(yè)/共48頁(yè)★肺癌直接侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈梗阻，上腔靜脈回心血流受阻，上腔靜脈壓增高，顱內(nèi)靜脈壓增高和顱內(nèi)壓增高，上腔靜脈血栓/癌栓形成；★上腔靜脈與下腔靜脈之間側(cè)枝循環(huán)形成病理生理改變

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肺癌伴SVCS的臨床表現(xiàn)取決于上腔靜脈的阻塞部位、程度、范圍、發(fā)生速度及側(cè)枝循環(huán)狀況。一、原發(fā)肺癌的臨床表現(xiàn)二、SVCS的主要表現(xiàn)不同程度的呼吸困難、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；面部、頸部和上肢水腫；頸部和胸壁靜脈擴(kuò)張；胸腔積液，乳糜心包積液、乳糜胸；臨床表現(xiàn)

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經(jīng)雙側(cè)上肢淺靜脈注射造影劑，可顯示雙側(cè)無(wú)名靜脈及上腔靜脈的受侵情況。能較清楚顯示肺部包塊情況；上腔靜脈狹窄，狹窄遠(yuǎn)端擴(kuò)張；上腔靜脈梗阻部位、梗阻近心端上腔靜脈不顯影或顯影淡；側(cè)支靜脈血管顯影，擴(kuò)張，扭曲。胸部強(qiáng)化CT掃描征象

牛牛文庫(kù)文檔分享第8頁(yè)/共48頁(yè)顯示上腔靜脈狹窄，梗阻部位；顯示上腔靜脈梗阻程度；顯示上腔靜脈側(cè)支循環(huán)情況。上腔靜脈造影

牛牛文庫(kù)文檔分享第9頁(yè)/共48頁(yè)肺癌侵犯上腔靜脈致上腔靜脈梗阻，遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張；上腔靜脈壁增厚，腔狹窄；上腔靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，側(cè)支靜脈擴(kuò)張，扭曲。胸部MRI征象

牛牛文庫(kù)文檔分享第10頁(yè)/共48頁(yè)內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù)者；經(jīng)臨床檢查，CT或MRI及全身同位素骨掃描，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，無(wú)對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；為非小細(xì)胞肺癌者；無(wú)名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無(wú)血栓形成者。手術(shù)指征

牛牛文庫(kù)文檔分享第11頁(yè)/共48頁(yè)明確診斷，確定肺癌局限于右側(cè)胸腔；胸部增強(qiáng)CT、MRI和上腔靜脈血管造影以確定上腔靜脈受侵的部位、范圍及狹窄程度；控制呼吸道感染：戒煙、抗生素治療（局部和全身）；改善全身情況：鼓勵(lì)患者做一定量的活動(dòng)和肺功能鍛煉，改善心肺功能適當(dāng)利尿和抗凝治療。術(shù)前準(zhǔn)備

牛牛文庫(kù)文檔分享第12頁(yè)/共48頁(yè)原發(fā)病灶檢查：①胸部強(qiáng)化CT，②纖維支氣管鏡檢查；轉(zhuǎn)移灶搜索檢查：頭顱MRI、上腹部、腎上腺?gòu)?qiáng)化CT、骨掃描；臟器功能能否耐受手術(shù)檢查：①血象、凝血功能，肝腎功能、血糖;②心肺功能：肺功能檢測(cè)，吸氧前后血?dú)夥治鲈u(píng)價(jià)換氣功能；心電圖，既往有冠心病或心律失常等心臟病史者，選作動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等評(píng)價(jià)心臟功能常規(guī)檢查

牛牛文庫(kù)文檔分享第13頁(yè)/共48頁(yè)呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備

對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率有極其重要的意義。控制呼吸系統(tǒng)感染，痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)以針對(duì)性應(yīng)用抗生素；霧化吸入、解痙治療；改進(jìn)支氣管引流；禁煙和口腔衛(wèi)生。

牛牛文庫(kù)文檔分享第14頁(yè)/共48頁(yè)禁煙和口腔衛(wèi)生

許多病人戒煙后痰量明顯減少，咳嗽減輕，呼吸道大為清凈，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥明顯減少；一般需戒煙2周以上；健康宣教；加強(qiáng)口、鼻及牙齒等衛(wèi)生處理，給予必要的治療。

牛牛文庫(kù)文檔分享第15頁(yè)/共48頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕海谛牟〉?；糖尿?。环呕熀蟮哪[瘤病人：放化療結(jié)束

1個(gè)月左右可安排手術(shù)；特殊疾病的準(zhǔn)備

牛牛文庫(kù)文檔分享第16頁(yè)/共48頁(yè)病人思想準(zhǔn)備做好解說(shuō)工作，適當(dāng)介紹病情和手術(shù)方法，說(shuō)明術(shù)后可能出現(xiàn)的情況;術(shù)前練習(xí)在床上大小便;教會(huì)病人正確有效的咳嗽、咳痰;

牛牛文庫(kù)文檔分享第17頁(yè)/共48頁(yè)全麻，雙腔插管；上腔靜脈至股靜脈體外轉(zhuǎn)流或放血，控制CVP<50cmH2o；半量肝素化抗凝(0.5mg/kg),從上腔靜脈導(dǎo)管內(nèi)緩慢滴注肝素生理鹽水(5mg/100ml);上腔靜脈重建完成后測(cè)ACT，根據(jù)ACT值予魚(yú)精蛋白；上腔靜脈重建結(jié)束后利尿,控制輸液量和輸液速度。麻醉處理

牛牛文庫(kù)文檔分享第18頁(yè)/共48頁(yè)右全肺切除加全上腔靜脈切除，人造血管上腔靜脈重建術(shù)支氣管肺動(dòng)脈袖狀成形右肺中上葉切除加全上腔靜脈切除，人造血管上腔靜脈置換重建術(shù)支氣管肺動(dòng)脈袖狀成形右上葉切除加全上腔靜脈切除，人造血管上腔靜脈置換重建術(shù)手術(shù)方式

牛牛文庫(kù)文檔分享第19頁(yè)/共48頁(yè)氣管內(nèi)插雙腔管、靜脈＋吸入麻醉；上腔靜脈內(nèi)置漂浮導(dǎo)管；常規(guī)肺切除、標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸徑路；切開(kāi)心包，探查心包內(nèi)上腔靜脈受侵情況；在心包內(nèi)解剖右肺動(dòng)脈總干，心包外解剖右肺下葉動(dòng)脈，分別繞過(guò)阻斷帶，阻斷右肺動(dòng)脈近心、遠(yuǎn)心端，分別切斷近遠(yuǎn)心端；

手術(shù)方法

牛牛文庫(kù)文檔分享第20頁(yè)/共48頁(yè)解剖、結(jié)扎、縫扎、切斷右上肺靜脈干；解剖左、右無(wú)名靜脈、心包內(nèi)上腔靜脈，分別置阻斷帶；解剖奇靜脈弓，分別結(jié)扎、縫扎、切斷奇靜脈弓近、遠(yuǎn)心端；經(jīng)漂浮導(dǎo)管向上腔靜脈內(nèi)注射肝素

1500u；阻斷左右無(wú)名靜脈、心包內(nèi)上腔靜脈，切斷上腔靜脈近心端；

牛牛文庫(kù)文檔分享第21頁(yè)/共48頁(yè)4-0帶針線縫合上腔靜脈近心端；4-0帶針線連續(xù)外翻縫合，將人造血管遠(yuǎn)心端與左右無(wú)名靜脈開(kāi)口處上腔靜脈行端端吻合，吻合結(jié)束后松開(kāi)左右無(wú)名靜脈阻斷帶，使人造血管內(nèi)充滿血液，排除管腔內(nèi)空氣，用無(wú)損傷血管鉗鉗夾人造血管；用心耳鉗鉗夾右心房壁或右心耳，切開(kāi)右心房，剪斷心房腔內(nèi)的肌小梁，肝素生理鹽水沖洗右心房切口；

牛牛文庫(kù)文檔分享第22頁(yè)/共48頁(yè)將人造血管遠(yuǎn)心端與右心房行端側(cè)吻合；縫合最后2針前松開(kāi)人造血管阻斷鉗排氣；用抗癌藥生理鹽水浸泡、沖洗心包和胸膜腔數(shù)次；電凝心包切緣，心包缺損不加處理。

牛牛文庫(kù)文檔分享第23頁(yè)/共48頁(yè)游離右主、右中間支氣管，分別切斷右主、右中間支氣管，移去右上肺葉及上腔靜脈；3-0帶針線間斷縫合，行右主-右中間支氣管端端吻合；

牛牛文庫(kù)文檔分享第24頁(yè)/共48頁(yè)4-0帶針線連續(xù)縫合，行右肺動(dòng)脈總干-右下葉或右基底動(dòng)脈干端端吻合；縫合最后2針前松開(kāi)近端阻斷帶，排除血管腔內(nèi)的空氣；胸腔內(nèi)置生理鹽水，麻醉師膨肺檢查支氣管吻合口無(wú)漏氣后，用帶蒂胸膜或心包片包繞支氣管吻合口；清掃各組淋巴結(jié)，銀夾標(biāo)記；

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牛牛文庫(kù)文檔分享第26頁(yè)/共48頁(yè)加強(qiáng)呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；應(yīng)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP，心輸出量等；控制靜脈輸液量和速度，每天液體負(fù)平衡500～1000ml；補(bǔ)充膠體液，限制晶體液輸入；利尿治療，速尿10mg每天2～3次，連用2～3天；

圍術(shù)期監(jiān)測(cè)處理

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關(guān)于全上腔靜脈切除人造血管重建術(shù)后的抗凝治療問(wèn)題,尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后立即開(kāi)始潘生丁/低分子干素抗凝治療；拔除胸腔引流管后,用華法令抗凝治療；將凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1.3～1.5倍；實(shí)行終身抗凝治療。術(shù)后抗凝治療

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上腔靜脈阻塞綜合征的病人，靜脈輸液通路一般選擇經(jīng)下肢血管，這涉及上腔靜脈壓和人造血管感染的問(wèn)題。術(shù)前：術(shù)后早期：術(shù)后遠(yuǎn)期：圍術(shù)期靜脈輸液通路選擇

牛牛文庫(kù)文檔分享第29頁(yè)/共48頁(yè)手術(shù)結(jié)束至護(hù)送回病房生命體征穩(wěn)定，帶氣管插管回SICU;確保胸腔引流管通暢、水封瓶密封；嚴(yán)密觀察生命體征，備氧氣和急救設(shè)備；回病房途中暫時(shí)夾閉引流管，回病房后立即開(kāi)放

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注意事項(xiàng)：對(duì)于肺泡有大量漏氣的病人，如果轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)，須警惕張力性氣胸的發(fā)生，必要時(shí)開(kāi)放水封瓶。搬送全肺切除或年老體弱的病人時(shí)動(dòng)作應(yīng)該輕柔緩慢，以防發(fā)生縱隔突然移位、體位性低血壓以致心跳驟停等。手術(shù)結(jié)束至護(hù)送回病房

牛牛文庫(kù)文檔分享第31頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后早期監(jiān)護(hù)回病房后立即檢查生命體征、各引流管是否通暢;吸氧，呼吸機(jī)輔助呼吸－預(yù)防意外性拔管；生命體征監(jiān)護(hù)；注意觀察胸液引流量和色澤：進(jìn)行性血胸：保證靜脈輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度：出入量控制：神志觀察：

牛牛文庫(kù)文檔分享第32頁(yè)/共48頁(yè)保持胸腔負(fù)壓引流術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流;引流裝置：?jiǎn)纹?、雙瓶、三瓶負(fù)壓胸腔引流裝置;

牛牛文庫(kù)文檔分享第33頁(yè)/共48頁(yè)保持胸腔負(fù)壓引流

注意事項(xiàng)：水封瓶與床面高低至少相距60cm，水封瓶不宜太小，玻璃管沒(méi)入水中不宜太淺(2.5cm);經(jīng)常觀察水封瓶玻璃管中的水柱波動(dòng)，擠壓胸腔引流管保持通暢;如引流管氣泡排出不斷，，可能是手術(shù)本身所致或是引流裝置有漏氣存在，應(yīng)予糾正;準(zhǔn)確記錄胸液引流量和顏色變化;全肺切除術(shù)后胸腔閉式引流管夾閉，根據(jù)氣管位置開(kāi)放胸腔引流管，保持氣管位于正中偏患側(cè)。

牛牛文庫(kù)文檔分享第34頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后胸腔出血及其處理

剖胸止血的指征－進(jìn)行性血胸胸腔出血每小時(shí)超過(guò)200ml，連續(xù)3h無(wú)減少趨勢(shì)，或胸腔出血每小時(shí)超過(guò)300ml，連續(xù)2h無(wú)減少趨勢(shì)；經(jīng)大量輸血而生命體征無(wú)明顯改善；估計(jì)胸內(nèi)有大量積血者；觀察的重點(diǎn)是：

血性胸水的性質(zhì)和出血的速度，而不是血性胸水的總量！

牛牛文庫(kù)文檔分享第35頁(yè)/共48頁(yè)體位先取平臥位，待清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)時(shí)再取半臥位（氣管手術(shù)除外）。臥床期間應(yīng)在床上活動(dòng)，經(jīng)常改變體位。一側(cè)全肺切除的病人，術(shù)后24小時(shí)以后應(yīng)定期使病人向術(shù)側(cè)臥位。

牛牛文庫(kù)文檔分享第36頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后止痛疼痛嚴(yán)重程度：后外側(cè)切口>前外側(cè)切口>胸骨正中切口；止痛有利于減少各種并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥；術(shù)后7～10天應(yīng)用止痛藥極少成癮或藥物依賴；鎮(zhèn)痛泵；胸部硬膜外阻滯。

牛牛文庫(kù)文檔分享第37頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后飲食營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液所有病人手術(shù)當(dāng)天均應(yīng)禁食，肺和縱隔手術(shù)病人第二天可隨意進(jìn)食,一般可拔管后8小時(shí)進(jìn)少量流質(zhì)；術(shù)后補(bǔ)液：1000～1500ml，以后可減至500ml；控制靜脈輸液量和速度，適當(dāng)利尿，每天液體負(fù)平衡500～1000ml；靜脈補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充維生素,必要時(shí)輸血、血漿、白蛋白、復(fù)方氨基酸、脂肪乳等；

牛牛文庫(kù)文檔分享第38頁(yè)/共48頁(yè)呼吸道護(hù)理呼吸道并發(fā)癥是外科大手術(shù)后眾多并發(fā)癥中最多見(jiàn)的一種，也是60歲以上病人第二位最常見(jiàn)的死因；術(shù)后多種因素導(dǎo)致肺不張，造成肺活量減少，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增加，氧合減少，其臨床影響取決于心肺功能儲(chǔ)備；肺部感染：尤其是支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)后、放化療后的病人易并發(fā)

牛牛文庫(kù)文檔分享第39頁(yè)/共48頁(yè)呼吸道護(hù)理具體措施及注意事項(xiàng)：（1）胸腹帶包扎不宜太緊，以免影響通氣（2）吸入的氧氣必須濕化溫暖，面罩供養(yǎng)可提高吸入氧濃度；有低氧血癥時(shí)，可面罩與鼻導(dǎo)管兩路給氧；（3）痰液粘稠者，可應(yīng)用超聲霧化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀釋咳出。

牛牛文庫(kù)文檔分享第40頁(yè)/共48頁(yè)（4）鼓勵(lì)病人經(jīng)常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。（5）痰多粘稠或病人咳嗽無(wú)力應(yīng)行鼻導(dǎo)管吸痰：對(duì)心肺功能不全者，吸痰時(shí)間不可超過(guò)病人能夠屏氣的時(shí)間，間歇時(shí)用此導(dǎo)管供氧，交替進(jìn)行。（6）若以上治療無(wú)效，病人出現(xiàn)肺不張，應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰最為可靠有效。（7）氣管插管，呼吸機(jī)治療：用于呼吸功能不全、ARDS、需輔助呼吸的病人；經(jīng)口氣管內(nèi)插管一般維持3天左右，經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管可維持1周左右；注意積極清除插管和氣管內(nèi)分泌物。呼吸道護(hù)理

牛牛文庫(kù)文檔分享第41頁(yè)/共48頁(yè)（8）氣管切開(kāi)術(shù)指征：喉頭水腫有嚴(yán)重呼吸道梗阻；氣管軟化或外表壓迫，呼吸道不能維持通暢；呼吸道內(nèi)大量分泌物，病人無(wú)力咳出，行各種治療只能短時(shí)間奏效者；呼吸功能衰竭，需用較長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸的病人；呼吸道護(hù)理

牛牛文庫(kù)文檔分享第42頁(yè)/共48頁(yè)心律失常和心力衰竭

心律失常：50歲以上病人剖胸術(shù)后急性心律失常發(fā)生率高達(dá)20％，70歲以上高達(dá)40％;竇性心動(dòng)過(guò)速是術(shù)后最常見(jiàn)的心律問(wèn)題：①病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量，也與心臟神經(jīng)叢損傷有關(guān)；②處理：對(duì)癥處理，排除心功能不全，可予倍他樂(lè)克治療最常見(jiàn)的真正的心律失常是房顫和房撲：治療①轉(zhuǎn)律首選可達(dá)龍；②控制心室率可選用鈣離子拮抗劑、β受